C. Entrée du bistouri

D. Pointe traversant l'espace

interosseux du côté opposé.

FiG. 70.

soit au-dessous de l'articulation métacarpo-phalangienne, au moment où la pointe traverse l'espace interosseux du côté opposé, tout près de son extrémité supérieure (fig. 70).

Désarticulation du troisième înétacarpien.

Aiiatomîe. — Le troisième métacarpien s'articule : en dedans, par une facette plane avec le quatrième ; en dehors, par une facette irrégulièrement convexe, avec une surface concave du deuxième ; en haut, avec le grand os, dont une surface déprimée au niveau de son axe reçoit une apophyse très-saillante du troisième métacarpien. C'est cette apophyse, plus ou moins

développée suivant les sujets (fig. 62), qui oppose le plus grand obstacle à sa désarticulation.

N'oublions pas aussi que des ligaments dorsaux et palmaires maintiennent les surfaces articulaires en contact, et que ces derniers suffisent pour s'opposer à la désarticulation, tant qu'ils n'ont pas été coupés.

Opération. — On a conseillé de recourir à la méthode à lambeaux; mais il suffit de l'avoir répétée une fois, pour comprendre que la méthode ovalaire est la seule qu'on puisse raisonnablement pratiquer.

Méthode ovalaire. — Les doigts voisins du médius étant écartés par un aide qui soutient solidement les bords externe et interne du métacarpe, le chirurgien décrit avec un bistouri long et étroit une incision ovalaire dont la pointe dépasse d'un centimètre au moins F extrémité supérieure du métacarpien, et dont la base répond au pli digito-palmaire du médius. Les bords de cette incision étant écartés, l'opérateur passe son bistouri au-dessous de l'os, le plus près possible de son extrémité supérieure, et, en le faisant sortir par la plaie qui correspond au pli digito-pahiiaire, il détache d'un seul coup toutes les chairs qui s'insèrent au métacarpien, comme s'il voulait tailler un lambeau par transfixion ( voy la figure 70, qui représente le temps pour la désarticulation du deuxième métacarpien).

Saisissant alors le métacarpien par sa partie libre, il passe son bistouri entre sa tête et les métacarpiens qui s'articulent avec lui; puis les articulations latérales étant ouvertes, il entre dans celles qui se font avec le grand os et l'apophyse du second métacarpien, par deux incisions qui, partant de l'extrémité supérieure des articulations latérales, viennent se joindre à 8 millimètres plus haut, dans l'axe du troisième métacarpien.

On peut alors tordre fos, de manière que le bistouri vienne couper en dedans et en dehors les ligaments palmaires qui, seuls, opposent encore quelque résistance à la désarticulation.

Pansenieni. — Comme cette désarticulation laisse un grand espace vide, il est impossible d'espérer une réunion par première intention. Les artères étant liées, on met un peu de charpie dans la plaie, et l'on rapproche les deuxième et quatrième métacarpiens au moyen de bandelettes agglutinatives.

Appréciation. — Je comprends qu'on désarticule le cinquième métacarpien (le premier est hors de cause), parce que c'est une opération facile et après laquelle on peut espérer une prompte réunion. Mais je ne vois pas dans quel cas on pourrait

avoir à désarticuler les deuxième^ troisième et quatrième métacarpiens. Serait-ce pour une carie ou une nécrose? Il serait bien extraordinaire que le mal^ atteignant les surfaces articulaires du métacarpien^ n'eût pas gagné les surfaces correspondantes du carpe. Dans une fracture avec broiement, il faudrait que la solution de continuité eût pénétré dans l'articulation, etl'on aurait alors à pratiquer plutôt une extraction d'esquilles qu'une désarticulation.

En résumé, quand la lésion n'atteint pas les articulations caj-po-métacarpiennes, il faut avoir recours à l'amputation dans la coiitinuité, et si les surfaces aiiiculaires sont malades, on a de grandes chances pour faire une désarticulation inutile.

Désarticulation des trois inétacarpiens du milieu.

Méthode elliptique. — La méthode elliptique permet de recouvrir les surfaces articulaires après la désarticulation des trois métacarpiens du milieu. Yoici comment on pratique cette opération. Faites sur la face dorsale de la main, mise en pronation, ime incision demi-circulaire à convexité tournée vers l'épaule; prolongez les extrémités de cette incision dans le pli digito-palmaire ; puis, ouvrant les articulations carpo-métacarpiennes, en suivant les zigzags qu'elles représentent (fig. 62), achevez l'opération en détachant le lambeau palmaire.

Pour que les surfaces articulaires soient recouvertes, l'incision dorsale doit porter sur le milieu de la longueur du métacarpe. La peau de cette région est assez rétractile pour qu'un aide la rétracte ensuite au delà des articulations carpo-métacarpiennes.

La main sur laquelle on a pratiqué cette opération ressemble aux pinces d'un homard; mais cette difformité est bien préférable à une amputation qui priverait le malade de deux doigts qui, à eux seuls, peuvent rendre presque les mêmes services qu'une main entière.

Méthode en Y ^Soupart). — La main du malade étant en pronation, le pouce et le petit doigt étant écartés par un aide, le chirurgien commence, 8 ou 10 millimètres au-dessous de l'articulation radio-carpienne, une incision verticale correspondant à l'axe du troisième métacarpien, au milieu duquel elle se termine. De ce dernier point, on fait deux incisions

AMPUTATION DU POIGXET. 139

obliques, dont l'une vient tomber sur le milieu du bord libre de la commissure du pouce et du doigt indicateur, tandis que l'autre aboutit à la commissure de Tannulaire et de l'auriculaire.

La main du malade étant ensuite portée en supination, le chirurgien pratique sur la face palmaire une incision en V, dont le sommet se trouve un peu au-dessous du milieu de la longueur du troisième métacarpien, et dont les deux extrémités se confondent avec les incisions dorsales.

La main étant remise en pronation, on dissèque les lambeaux qui résultent de ces incisions, on désarticule en suivant la ligne en zigzag des articulations carpo-métacarpiennes, et, passant le bistouri au-dessous des métacarpiens, on détache les chairs qui les unissent aux lambeaux palmaires.

Appréciatioo. — Ce dernier mode opératoire a, sur la méthode elliptique, l'avantage de mieux recouvrir les surfaces articulaires et de permettre une réunion plus facile de la plaie .

Désarticulation des quatre derniers métacarpiens.

Au moyen d'une incision elliptique , on arriverait assez facilement à désarticuler les quatre derniers métacarpiens ; mais, d'après ce que je viens de dire' de la désarticulation de chacun de ces os et de celle des trois métacarpiens du milieu, je crois inutile de décrire cette opération dans tous ses détails.