IG

FlG. 111.

tailler un lambeau arrondi d'une longueur de quatre à cinq travers de doigt (fig. 110); puis, réunissant les deux côtés de la base de ce lambeau par une incision convexe en bas, qui comprend toute l'épaisseur des parties molles (fig. 111), on n'a plus qu'à faire le huit de chiffre et la section des os.

206 l^ES AMPUTATIONS EN PARTICULIER.

Après la ligature des artères^ le lambeau est porté de dehors en dedans, et fixé au bord interne de la plaie par une suture entortillée ou enchevillée, ou au moyen des serres-fines.

Par ce procédé, on a un lambeau bien. garni de muscles, qui, pourtant, n'est pas assez lourd pour s'opposer à la réunion.

Procédés mixtes. — Quand on a fait, par la méthode circulaire, une manchette longue de 5 à 6 centimètres, on taille par transfixation des lambeaux de muscles en avant, en dehors et en arrière, de manière que ces parties molles remplissent l'espace compris entre les os et le point de jonction des bords opposés de la manchette.

Ravaion faisait à la peau une incision circulaire, sur laquelle descendaient deux incisions Terticales, l'une en dedans, l'autre en dehors, qui permettaient d'obtenir deux lambeaux carrés.

Méthode elliptique. — Cette méthode consiste à couper la peau en avant de la jambe, à 6 centimètres plus bas qu'en arrière. Les téguments ayant été disséqués et relevés, le reste de l'opération ressemble à la méthode circulaire.

M. Baudens a ajouté à l'amputation elliptique la seclion de lambeaux musculaires, comme dans le procédé mixte décrit plus haut.

Appréciation. — La méthode circulaire dans laquelle on n'a, pour recouvrir les os, qu'une manchette de peau que rien ne soutient, me semble avoir des inconvénients réels. Entre la manchette et les os, il y a une cavité dans laquelle le sang et le pus peuvent s'accumuler. Cet espace, que rien ne remplit tout d'abord, ne permet pas d'espérer une réunion par première intention ; la peau qui n'est point soutenue par les muscles peut se mortifier, pour peu qu elle soit un peu trop comprimée : pour s'opposer à ces inconvénients, il faut se résigner à remplir la plaie de charpie jusqu'à ce que les bourgeons charnus l'aient en partie comblée. On s'expose, en agissant ainsi, à la nécrose des os, qui est beaucoup moins à craindre par les méthodes qui mettent promptement ces organes à l'abri du contact de Tair.

Dans la méthode à lambeaux, le lambeau postérieur a l'inconvénient d'être trop lourd, et, par cela même, il s'oppose à la réunion immédiate par le tiraillement qu'il opère sur les lèvres réunies de la plaie.

Le lambeau externe n'a pas cet inconvénient, et il donne sur le vivant comme sur le cadavre un résultat excellent,

La méthode circulaire avec lambeaux de muscles, comme la

méthode elliptique modifie'e par Baiidens^ n'a d'autre inconvénient que d'être un peu plus longue que les procédés avec un seul lambeau.

Si l'on compare entre elles l'amputation sus-malléolaire et l'amputation au lieu d'élection^ les statistiques prouvent d'une manière incontestable que la première expose bien moins la vie du malade que la seconde. Je sais bien qu'on objecte à l'amputation sus-malléolaire qu'elle est souvent insuffisante, qu'il a fallu plus d'une fois recourir à une nouvelle amputation, et qu'enfin les malades qui ont subi cette opération sont astreints à l'usage d'un appareil compliqué et d'un prix élevé. La première objection me touche peu; si des chirurgiens ont dû pratiquer l'amputation au lieu d'élection chez des malades qui avaient antérieurement subi l'amputation sus-malléolaire;, c'est que le mal n'avait pas été complètement enlevé par la première opération. Le reproche est donc pour les chirargiens qui ont mal jugé de l'étendue de l'affection^ et non pour le procédé. Quant à la seconde objection^ je me demande s'il n'est pas possible de remplacer les jambes artificielles par un simple brodequin analogue à celui dont j'ai paTÎé à propos de l'amputation ;i la ])ase des malléoles.