AMPUTATION DE LA JAMBE AU NIVEAU DES CONDYLES DU TIBIA

Les chirurgiens qui ont décrit cette opération, en recommandant de ne pas la faire au-dessus de la tubérosité antérieure du tibia, ont oublié que les condyles n'existent plus au-dessous de ce point.

Ce n'est donc que l'amputation faite un i:>eu au-dessus du lieu d'élection dont il s'agit, et cela ne vaut pas une description spéciale.

Il est bien évident qu'au-dessus de la tubérosité antérieure du tibia, on couperait le tendon rotulien, et par la pénétration possible dans l'articulation, on mettrait le malade dans des conditions tellement graves, qu'on ne peut pas hésiter à préférer l'amputation de la cuisse ou la désarticulation du genou.

Anatoniie. — L'articulation du genou est formée par la l'énnion de surfaces ai-ticulRires si larges, que, péndaui long-

temps^ on a dû rejeter la pensée de faire une amputation en ce point. Cette largeur des surfaces articulaires, qui eût semblé une contre-indication, même dans le cas où des masses charnues considérables eussent entouré l'articulation, ne peut être recouverte que par un lambeau formé aux dépens de la face postérieure de la jambe, ou seulement parla peau de la face antérieure du genou.

L'articulation est formée par les condyles du fémur, et par les cavités giénoïdes du tibia, entre lesquelles se trouve l'épine du tibia qui s'élève un peu au-dessus du plan du reste de la surface articulaire inférieure. En avant et en arrière de cette épine, s'insèrent les cartilages semi-lunaires qui contribuent à l'emboîtement des condyles du fémur par les cavités giénoïdes. C'est encore en avant et en arrière de l'épine du tibia que s'insèrent les ligaments croisés, qui, d'autre part, ont leur insertion supérieure sur la face interne des condyles du fémur. Un ligament externe cylindroïde s'étend du condyle externe de ce derniei' os à l'extrémité supérieure de la tête du péroné. Un ligament interne, large et aplati, s'étend du condyle interne à la partie correspondante du tibia. Le ligament postérieur provenant en grande partie de l'épanouissement du tendon du demi-membraneux, est très-épais et fort résistant. Le ligament antérieur est formé parle tendon du triceps, au milieu duquel s'est développé un os sésamoïde, qui est la rotule : la portion sous-rotulienne est appelée ligament rotulien; elle s'insère au bord supérieur de la tubérosité antérieure du tibia.

La membrane synoviale communique le plus souvent avec celle de l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

Dans le mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse, les condyles du fémur tendent à faire saillie sous la peau du genou, de sorte que l'espace interarticulaire est agrandi dans la flexion et diminué dans l'extension.

Opération. — La désarticulation du genou n'a été pratiquée sur le vivant que dans un petit nombre de cas; mais, à l'amphithéâtre et dans les examens, plusieurs méthodes y sont appliquées.

Méthode ovalaire (Baudens). — Le malade étant couché sur le dos, la jambe et le bas de la cuisse dépassant le lit, un aide soutenant la cuisse, un autre tenant la jambe à demi fléchie, le chirurgien , placé de manière à tenir de la main gauche la partie qu'il va enlever, porte le couteau comme pour une amputation circulaire, la pointe en haut, à trois ti'avers de doigt

DESABTICULATION DU GENOU. 209

au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia^ coupe la peau, d'abord transversalement (fi g. 112^ A^ B), puis le couteau esl porté obliquement à mesure qu'il s'approche de la face postérieure ; et quand il est arrivé à un travers de doigt au-dessus de l'articulation^ il est de nouveau porté transversalement (fig. 112, D)^ jusqu'à ce qu'il revienne à la face antérieure de la jambe, où il doit avoir une direction oblique d'abord, et transversale au moment où la tin de l'incision vient se réunir au point où on l'a commencée.

A. B. Direction du premier

temps de rincision.

B. D. Partie transversale de

l'incision en arrière.

A, C, Direction du dernier temps de la section de la peau.

E. Lambeau.

F. Rotule et ligament ro-

tulien,

G. Surface articulaire re-

couverte par les fibrocarlilages.

H. Muscles remplissanl l'espace intercondylien.

FiG. 112.

Comme cette dernière partie de l'opération est difficile à pratiquer, j'aime mieux qu'on reporte le couteau, le tranchant en bas, au point où l'on a commencé l'incision, et que l'on complète ainsi la section de la peau en décrivant une courbe aussi régulière d'un côté que de l'autre. La flèche qui va de A en C, fig. 112, indique le dernier temps de l'incision du lambeau.

Cette incision décrit un lambeau de peau antérieur qui doit être saisi de la main gauche, pendant que, de la main droite, le chirurgien coupe les brides celluleuses qui l'empêchent d'être relevé au niveau de l'articulation. Pour éviter de blesser le aides ou sa propre main gauche, l'opérateur doit promener les couteau comme un archet de violon de dehors en dedans et de

dedans en dehors, sans quitter jamais les parties sous-jacentes au lambeau. 11 faut aussi que le lambeau comprenne tout le tissu cellulaire placé entre la peau et l'aponévi'ose jambière^ précaution sans laquelle il serait exposé à ne pas être doublé suffisamment pour vivre. La peau ayant été disséquée jusqu'au niveau de l'interligne articulaire^ on porte le couteau perpendiculairement sur le ligament rotulien^ puis on coupe successivement^ comme dans la méthode circulaire, les ligaments externe^ interne, croisés et postérieur.

/ Contrairement à l'opinion de beaucoup de ciiirurgiens ^ je crois cjTill faut laisser les cartilages semi-lunaires, dont la présence dans la plaie n'a pas tous les inconvénients qu'on leur attribue ; tandis qu'ils ont le grand avantage de faire , avec l'enveloppe fibreuse entourant l'articulation ;, une espèce de coiffe aux condyles du fémur, qui offrent alors une surface que le lambeau recouvre bien plus facilement (fig. 112, G).

J'ai aussi l'habitude de couper les muscles de la partie pos-» térieure un peu plus bas que la peau, pour qu'ils remplissent en partie la dépression profonde qui existe, en arrière, entre les deux condyles du fémur (fig. 112, H). Sans cette précaution, les muscles coupés, en se rétractant, laisseraient là un grand espace vide.

Lambeau antérieur. — Le malade étant dans la position indiquée plus haut, le chirurgien tenant de la main gauche la jambe malade qu'il élève à une hauteur commode pour faire décrire une ligne courbe à son couteau, commence avec la pointe, au niveau de l'extrémité supérieure du tibia pour le côté gauche, du péroné pour le côté droit, une incision qui, dirigée d'abord dans le sens de la longueur du membre sur le côté le plus éloigné de la main qui opère, s'infléchit peu à peu, de manière à devenir transversale à trois Jravers de doigt audessous de la tubérosité antérieure du tibia. Cette incision, prolongée sur le côté opposé à celui par lequel on l'a commencée, s'y termine au niveau de l'extrémité supérieure du tibia ou du péroné, suivant qu'on opère sur la jambe droite ou sur la jambe gauche. Saisissant alors le lambeau, comme dans le procédé ovalaire décrit plus haut, on désarticule de la même manière, après quoi on coupe les parties molles de la face postérieure, soit de dedans en dehors, soit (ce que je préfère) de dehors en dedans, en réunissant les bords interne et externe du lambeau par une incision convexe en bas.

Ce procédé donne à peu près les mêmes résultats que la

méthode ovalaire, et il est, je crois, d'une exécution un peu plus facile.

Lambeau postérieur [P . de Hoin). — Par une incision transversale faite au-dessous de la rotule, on pénètre dans l'articulation, et ayant coupé les ligaments comme dans Iss autres procédés, on taille un lambeau aux dépens des chairs du creux poplité.

Cette opération donne un lambeau lourd qu'on a peine à maintenir en contact avec la peau de la région antérieure, et il est très-difficile de lui donner à sa base une largeur suffisante pour qu'il s'adapte exactement avec le reste de la plaie.

Méthode circulaire. — Faites une incision circulaire de la peau et du tissu cellulaire à deux travers de doigl au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia ; disséquez la manchette jusqu'au niveau de l'articulation ; divisez successivement le ligament rotulien, les ligaments externe, interne et croisés, et terminez par la section du ligament postérieur et des muscles que vous coupez un peu au-dessous de l'interligne articulaire.

Cette méthode donne un résultat assez satisfaisant; mais elle est d'une exécution longue et difficile, à cause de l'étroitesse de la partie inférieure de la manchette qu'on a peine à retrousser au-dessus de l'articulation.

Appréciation. — La méthode ovalaire, dont l'amputation avec un lambeau antérieur n'est guère qu'une modification, me semble devoir être préférée dans tous les cas oli la peau de la région antérieure du genou le permettra. Dans cette méthode, en effet, la cicatrice, étant en arrière, échappe à la pression du poids du corps, qui s'exerce exclusivement sur la peau dure de la région sous-rotulienne, et le lambeau offre le grand avantage de tomber naturellement sur les parties qu'il est destiné à i^ecouvrir.

Dans la méthode circulaire , au contraire , la cicatrice, se trouvant au milieu du moignon, peut souffrir de la pression exercée par le poids du corps; elle est d'ailleurs plus difficile, et, comme toutes les amputations circulaires, elle a l'inconvénient d'entraîner après elle une longue suppuration.

L'amputation avec un lambeau postérieur n'a d'autre avantage que de permettre à un aide de saisir Partère au milieu du lambeau dès que le couteau est passé entre le tibia et les muscles de la partie postérieure de la jambe; car si ces muscles peuvent protéger l'extrémité inférieure du fémur qu'ils recouvrent après l'opération, ils ont, d'autre part, le grave inconvé-

nient de constituer un lambeau trop lourd pour qu'il ne tende pas à retomber par son propre poids et à découviir ainsi la surface articulaire.

a:mputation de la cuisse.

On peut la pratiquer dans la continuité et dans la contiguïté. >'ous nous occuperons d'abord de la première.

1° Amputation de la cuisse dans la continuité.

Anatouiie. — Le l'émur aune forme à peu près cylindrique; mais il présente^ en arrière, une arête (ligne âpre du fémur) qui fait saillie en dehors du cercle qui circonscrirait un cylindre. C'est cette saillie rugueuse qui donne insertion au plus grand nombre des muscles de la cuisse. Ceux qui s'y insèrent (muscles adducteurs, triceps crural, etc.) ont peu de tendance à se rétracter après l'amputation, tandis que les muscles postérieurs (longue portion du biceps, demi-tendineux et demi-membraneux), se rétractent d'autant plus, qu'on les a coupés plus bas. 11 en est de' même du muscle couturier.

Si l'on fait une coupe transversale de la cuisse, on reconnaît que le fémur est beaucoup plus rapproché de la peau en avant qu'en arrière (fig. ll/i) ; tandis qu'il n'y a pas une différence très-sensible pour ses faces latérales, dont l'interne est pourtant séparée de la peau par une couche plus épaisse de parties charnues.

L'artère fémorale est située sur le plan antérieur, dans le tiers supérieur de la cuisse, où on la voit entre le muscle couturier, qui est en dehors, et le muscle moyen adducteur, qui est en dedans (fig. k2). Plus bas, elle répond au côté interne du fémur, au-devant de la ligne âpre. Elle est côtoyée en dedans par sa veine satellite ; le nerf saphène interne l'accompagne jusqu'au niveau de l'anneau du troisième adducteur. La peau est séparée de l'aponévrose d'enveloppe delà cuisse par un tissu cellulaire assez lâche pour qu'il soit possible de la rétracter sans la disséquer.

Opération. — L'amputation de la cuisse peut être faite par les diverses méthodes que nous avons indiquées dans le chapitre des amputations en général.

Méthode circulaire. — Le malade étant couché sur le bord

d'un lit^ de manière que sa tête et son tronc y reposent seuls, un aide fléchit la cuisse saine sur le bassin etJa maintient ei\ saisissant le genou d'une main^ et, de l'autre, le bas de la jambe, au niveau des malléoles. Un autre aide soutient le membre malade pendant qu'un troisième comprime l'artère sur la branche horizontale du pubis. Entin, un quatrième rétracte la peau, en embrassant de ses deux; mains la périphérie de la cuisse.

Le chirurgien, placé en dehors (en dedans ses mouvements seraient gênés par le rapprochement des deux cuisses), fait une section circulaire de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et de l'aponévrose ; puis, l'aide ayant rétracté ces tissus, l'opérateur incise la couche superficielle des muscles, qui est rétractée ensuite de manière que la couche profonde puisse être coupée .3 centimètres au-dessus de la section des muscles superficiels i voyez, pour ce temps de l'amputation circulaire, la figure /i9 de l'amputation du bras), et 6 centimètres au-dessus de la seclion de la peau. Il ne reste plus qu'à scier le fémur, quand, dans un dernier mouvement circulaire, le couteau a coupé les fibres musculaires qui se trouveraient sur le trajet de la scie.

Le moignon oftre alors à la vue un cône creux, dont la section de la peau forme la base et dont l'os constitue le sommet .

L'artère fémorale et ses branches collatérales ayant été liées, on peut réunir, indifféremment, les lèvres de la plaie transversalement, ou d'avant en arrière, en prenant pourtant, dans le premier cas, la précaution de placer sous le reste de la cuisse un coussin qui empêche l'angle inférieur de la plaie d'être pressé contre le lit.

Méthode à lambeaux. — ■ Les lambeaux peuvent être pris sur les côtés, ou en avant et en arrière : ordinairement on fait deux lambeaux; quelques chirurgiens, pourtant, se contentent d'un seul.

ProGédé à deux lambeaux, antérieur et postérieur . — Le malade et les aides étant placés comme il a été dit plus haut, le chirurgien, saisissant de la main gauche toutes les chairs qu'il peut attirer en avant, fait avec un grand couteau interosseux, tenu de la main droite, une incision longue de Zi à 5 centimètres, qui commence sur le côté externe du membre, au niveau du point où le fémur doit être scié ; portant le couteau à plat dans cette incision et le passant entre l'os et les muscles qui le recouvrent en avant, l'opérateur le fait sortir en dedans, au point diamétralement opposé ; puisle ghssantde haut en bas, en avant

AU

du fémur^ il taille un lambeau long de quatre à cinq travers de doigt^ qu'un aide saisit et relève (fig. 113, B).

FiG. 113.

On taille en arrière un lambeau semblable au premier, en passant le couteau entre l'os et les chairs de la face postérieure. Les deux lambeaux étant relevés, on scie le fémur au niveau de leur base.

Gomme Tos est plus rapproché de la face antérieure que de la face postérieure de la cuisse, pour que les deux lambeaux soient d'égale dimension, il faut tailler celui de derrière, en coupant tout de suite obliquement des parties profondes vers la peau, sans glisser le couteau parallèlement au fémur (fig. 113, D).

Je me suis toujours bien trouvé de cette pratique^ sans laquelle le lambeau postérieur a toujours un peu trop de largeur.

Procédé à deux lambeaux, interne et externe. — Pour faire ces lambeaux^ le chirurgien passe son couteau d'avant en arrière, on ayant soin de le faire sortir dans ce dernier point, un peu plus bas qu'en avant, dans la prévision d'une rétraction plus grande des muscles de la région postérieure.

Pour ne pas échancrer le bord du premier lambeau, on a l'habitude de ne le tailler qu'après avoir pratiqué sur la ligne médiane de la cuisse une incision qui permette facilement de faire sortir le couteau au point diamétralement opposé.

A cause de l'artère qui est dedans, c'est le lambeau externe qui doit être fait le premier.

Procédé à un lambeau. — Un lambeau ayant été taillé par Iransfixion, comme dans les procédés que nous venons de décrire, un aide le relève, et le chirurgien coupe au niveau de sa base toutes les chairs du côté opposé. On scie ensuite l'os et on lie les artères.

Le lambeau doit être arrondi à son bord libre. Ses diuiensioii^ soQt proportionnées à celles du membre. On le prend, suivani les exigences du cas, tantôt sur une face, tantôt sur une autre.

Si Ton pouvait choisir^ on devrait le tailler de préférence en avant ou en dehors.

Je ne décrirai pas comme un procédé particulier la petite modification qui consiste à tailler des lambeaux antéro-externe, postéro-interne. Dans le cas où l'on voudrait y avoir recours^ le couteau serait introduit obliquement au lieu d'être parallèle à un des diamètres du membre.

AppréciatEon. — L'amputation de la cuisse est le triomphe de la méthode circulaire. Ce n'est pas à dire pour cela qu'il ne taille jamais recourir à l'amputation à lambeaux, carie procédé avec lambeaux antérieur et postérieur donne les résultats les plus satisfaisants.

Si les lambeaux oiîrent une surface plus grande que celle de l'amputation circulaire, ce qui est douteux; si souvent l'un d'eux est un peu plus large que l'autre, ils ont, je crois, l'avantage de donner une réunion par première intention plus souvent que tout autre procédé, parce qu'il est très-facile de les lenir au contact l'un de l'autre.

Je repousse les lambeaux interne et externe, parce que le fémur a toujours, dans ce cas, une grande tendance à faire saillie par la plaie antérieure (fig. llZt).

Pour résumer mon appréciation en quelques mots, je dirai (]ue l'amputation circulaire de la cuisse l'emporte par la régulaj'ité, sur l'amputation à lambeaux; mais que celle-ci l'emporte sur elle par la promptitude de son exécution, et pai' une plus grande tendance de la plaie à se réunir par première intention.

L'amputation de la cuisse n'a pas de lieu cV élection; on la pratique le plus bas possible, parce que la facihté de la marche est proportionnée à la longueur du moignon. Quelques chirurgiens pensent même qu'on peut la faire au niveau des condyles du fémur. Dans ce dernier cas, on taille un lambeau postérieur aux dépens de l'extrémité supérieure des muscles du mollet.

2® Amputation de la cuisse dans la contiguïté (désarticulation).

Anatomie. — La tête du fémur est unie à la cavité cotyloïde parmi bourrelet ligamenteux, espèce de manchon qui s'insère sur la face antérieure du col fémoral à l'union de son tiers interne avec les deux tiers externes. On met la partie antérieure de ce ligament dans le relâchement, en fléchissant la cuisse sur le bassin.

Le ligament rond (ligament interarticulaire) est tendu dans

les mouvements qui portent le membre en arrière. La tête du fémur n'est séparée de l'artère que par le muscle pectine et une couche peu épaisse de tissu cellulo-graisseux.

La région de l'extrémité supérieure de la cuisse est constituée en arrière et en dedans par une grande épaisseur de muscles, tandis qu'en avant et en dehors il n'y a qu'une couche assez mince de parties charnues.

Trois saillies osseuses servent de points de repère dans les divers procédés de désarticulation de la cuisse. Ce sont : le grand trochanterj, qui fait une saillie considérable en dehors; l'épine iliaque antérieure et supérieure, et la tubérosité de l'ischion.

Un grand nombre de branches artérielles et veineuses naissent au voisinage de l'articulation coxo-fémorab et se distribuent aux muscles qui l'entourent. Je pense même que la cause la plus fréquente de la mort des opérés est la grande abondance de sang qui s'écoule pendant et après l'opération. C'est cette opinion qui a engagé quelques chirurgiens à ne pratiquer la désarticulation de la cuisse qu'après avoir fait la ligature de l'artère fémorale.

Opi' ration. — Je commencerai la description du manuel opératoire par le procédé qui me semble le meilleur et qui est généralement préféré.

Amputation à lambeaux.

1. Lambeau antérieur. — 1" Procédé de M. Manec. — Le malade étant couché sur le bord d'un lit ou d'une table garnie, que la tubérosité de l'ischion dépasse, un aide comprimant l'artère sur la branche horizontale du pubis, un autre écartant la cuisse du côté opposé ; le chirurgien , placé en dehors pour le côté gauche, après avoir fait légèrement fléchh' sur le bassin la cuisse malade qu'un troisième aide soutient, saisit les parties molles qui recouvrent en avant l'extrémité supérieure du membre, et, passant à plat un très-long couteau interosseux au milieu de l'espace qui existe entre le grand trochanter et l'épine iliaque aiiléiieure^ersupéxi^^^^ il le dirige d'abord de bas en haut, et de dehors en dedans (fig. 115, AC), de manière à arriver sur la tête du fémur et à ouvrir la capsule articulaire; ce qui est un sûr moyen de s'éloigner de Fartère. Quand il sent la tête fémorale derrière le couteau, il imprime à l'instrument un mouvement de bascule, qui porte son manche en haut et sa pointe en bas

iDES AMPUTATIONS EX PARTICULIER.

(fîg. 115^ AB), et puis il le pousse de manière à le faire sortir au milieu du pli qui constitue la ligne de démarcation entre la cuisse et le scrotum.

FiG. 115.

AC

FiG. 116.

AB. Lambeau antérieur.

E. Couteau coupant les chairs en arrière.

Direction première du couteau entrant au milieu de l'espace qui existe entre le grand trochanter et l'épine iliaque antérieure et supérieure.

CB. Trajet de la pointe du couteau pour venir en AB.

EE. Fémur.

D. Col du fémur.

Pendant que le couteau glisse de haut en bas contre la face antérieure du fémur, l'opérateur rétracte la peau ettaille un lambeau qui doit descendre jusqu'au milieu de la cuisse (fig. 116), en ayant soin de ne pas le faire moins long en dedans qu'en

dehors, ce qui arrive fort souvent. Un aide^ s' emparant du lambeau, y comprime l'artère pendant que le chirurgien termine l'opération. Celui-ci, portant le tranchant du couteau perpendiculairement au niveau de la partie la plus saillante de la tête du fémur, incise transversalement la partie antérieure de la capsule articulaire, coupe en dedans et en dehors les muscles qui vont du bassin à la cuisse, ouvre largement Tarticulation, coupe le ligament rond, et, passant son couteau derrière la tête du fémur, il détache les chairs qui s'insèrent au grand trochanter et termine par une section transversale qui réunit en arrière les deux bords de la base du lambeau.

Cette section se fait ordinairement de dedans en dehors. Soutenant la cuisse de la main gauche, le chirurgien porte le tranchant du couteau sur le bord interne des chairs, et il coupe en sciant jusqu'à l'autre extrémité de la plaie, en tenant toujours lan'iain élevée.

Je reproche à ce mode opératoire d'exposer à couper la partie par laquelle on termine, plus haut, que celle par laquelle on commence, parce que les chairs sont d'autant plus attirées en bas, que le poids du membre devient plus difficile à supporter.

J'aime mieux faire cette section de dehors en dedans, c'est-àdire de la peau vers les parties profondes ; mais au lieu de chercher à couper les tissus d'un seul coup, dans toute la largeur du membre, je porte mon couteau par-dessous la cuisse, et, appliquant son tranchant sur le bord interne des chairs, je coupe, en tenant toujours la pointe du couteau en haut, de manière à ne pas attaquer dans le même moment une grande surface recouverte d' épidémie (116, E).

— On a aussi proposé de couper les chairs en arrière, comme s'il s'agissait d'une amputation circulaire, avant de procéder à la désarticulation (Lenoir).

Si, au lieu d'opérer sur le côté gauche, on devait désarticuler la cuisse droite, le chirurgien se placerait en dedans, et glissant la pointe de son couteau au milieu du pli qui sépare la cuisse des organes génitaux externes, il la ferait sortir au milieu de l'espace qui existe entre le grand trochanter et l'épine iliaque antérieure et supérieure, en faisant subir à l'instrument le mouvement de bascule qui a déjà été indiqué.

2° Procédé de Lalouette. — Dans ce procédé, le malade étant couché sur le côté sain, un peu en pronation, le chirurgien, après avoir fait sur la face postérieure du membre une incision semi-circulaire allant du grand trochanter à la tubérosité de

l'ischion, ouvre T articulation d'arrière en avant et termine par la section du lambeau.

Ce dernier procédé a l'avantage de ne couper l'artère fémorale qu'en dernier lieu ; mais il me semble largement compensé par la difficulté que l'on éprouve à comprimer l'artère sur le pubis, au-dessus des nombreuses branches qu'elle fournit, et aussi par la position extrêmement gênante qu'on impose à un malade qui, dans ce cas, ne pourrait même pas être chloroformisé.

M. Lenoir, pour obvier au premier inconvénient de ce procédé, donne le conseil de faire comprimer l'artère par un aide qui la saisit dans le lambeau dès que l'articulation est ouverte.

II. Procédé à deux lambeaux. — 1° Lambeaux antérieur etpostérieur (Béclard). — Placé en dehors du membre, le chirurgien taille un lambeau postérieur et un peu externe, en enfonçant un couteau interosseux au-dessus du grand trochanter, pour le faire sortir, en rasant la face postérieure du col du fémur, à la partie la plus interne de la rainure, qui établit la démarcation entre la fesse et la cuisse. En enfonçant le couteau en avant du col du fémur et le faisant passer par les deiux extrémités de l'incision postérieure, on taille un second lambeau antérieur et un peu interne.

En portant ensuite le tranchant du couteau sur les parties molles qui recouvrent encore la tête du fémur, le chirurgien achève la désarticulation.

Le procédé de Guthrie ne diffère du précédent qu'en ce que le chirurgien anglais incise les lambeaux de dehors en dedans, au lieu de les tailler par transfixion.

2° Beux lambeaux interne et externe (Lisfranc). — Un long couteau interosseux étant enfoncé d'avant en arrière au côté externe de la tête du fémur, vient sortir un peu au-dessous de la tubérosité de Tischion; puis, passant en dehors du grand trochanter, il sert à tailler, sur la face externe du membre, un lambeau long de 6 centimètres environ. En l'enfonçant ensuite en dedans du col du fénmr, à travers les deux extrémités de la première section, on fait sur le côté interne de la cuisse un second lambeau d'une longueur égale à celle du premier.

Le reste de l' opération se fait comme dans le procédé précédent.

Toutes les fois que j'ai répété ce procédé avec lambeaux interne et externe, j'ai commencé l'opération par une incision longue de /i ou 6 centimètres, qui permet au couteau de sortir

près de la tubérosité de l'ischion, en passant en dehors du grand trochanter;, sans faire de déchirure à la peau.

Mais je préfère encore tailler ces lambeaux de la peau vers les parties profondes.

Dupuytren pratiquait un procédé qui ne différait de celui de Lisfranc que par la manière de couper les lambeaux : placé en dedans du membre et faisant porter la cuisse dans l'abduction, il pratiquait une incision semi-lunaire à convexité inférieure, qui, commençant près de l'épine iliaque antérieure et supérieure, finissait auprès de la tubérosité de l'ischion, en passant sur la face antérieure du membre. Cette incision, qui ne comprenait d'abord que la peau, était ensuite prolongée à travers les muscles jusqu'au niveau de l'articulation. Cette section du lambeau en deux temps permet de faire rétracter la peau et de la couper un peu plus bas que les muscles.

L'articulation étant ouverte, Dupuytren la traversait pour couper à son côté externe, de dedans en dehors, un lambeau long comme le premier de 12 à 13 centimètres.

Méthode circulaire. — Abernethy a appliqué la méthode circulaire à la désarticulation de la cuisse en incisant successivement la peau et les muscles à quelques pouces au-dessous de l'articulation. [Médecine opératoire, Yelpeau.)

D'autres chirurgiens ont apporté quelques modifications à cette méthode ; mais je trouve l'amputation circulaire tellement défectueuse pour la désarticulation de la cuisse, que je crois inutile d'en parler plus longuement.

Méthode ovalaire. — La figure ovalaire que décrit le couteau pour la désarticulation de la cuisse, a son sommet à deux travers de doigt au-dessus du grand trochanter, tandis que sa base embrasse la face interne de la cuisse , 3 ou Zi centimètres audessous de la tubérosité de l'ischion (voy. fig. 52).

L'incision en raquette, qui n'est qu'une légère modification de la méthode ovalaire, permet de recouvrir plus facilement la partie externe de l'articulation. Cette modification consiste à commencer l'ovale à l'extrémité inférieure d'une incision verticale qui a une longueur de 3 centimètres environ.

Méthode elliptique. — M. Soupart pratique la désarticulation de la cuisse en décrivant sur la peau un lambeau externe, arrondi en bas, et un petit lambeau interne arrondi dans le môme sens; l'externe descend à quatre ou cinq travers de doigt audessous du grand trochanter; l'interne n'a que 2 ou 3 centi-

mètres de longueur. Quand ils sont déployés, ils figurent une ellipse.

Comme pour les autres opérations de la méthode elliptique, les lambeaux ne sont taillés que dans les téguments.

Appréciation. — Le procédé par lequel on taille un lambeau antérieur par transfixion me semble incomparablement supérieur à tous les autres. Il est d'une exécution facile et il donne toujours une plaie très-régulière.

Le procédé avec lambeaux interne et externe est plus difficile à exécuter, et il expose plus que le précédent à transfixer l'artère crurale en deux points de son trajet. J'en dirai autant des lambeaux antérieur et postérieur.

La méthode circulaire ne peut pas soutenir la comparaison, et la méthode ovalaire est encore d'une exécution trop longue, pour qu'il n'y ait pas danger à y recourir, dans une région où de gros vaisseaux donnent lieu à une perte de sang presque toujours considérable. Je dois pourtant, pour être juste, rappeler qu'elle a complètement réussi chez un malade que M. Baudens a opéré.

Je pense, avec Larrey, Roux, et beaucoup d'autres chirurgiens, que la ligature préalable de l'artère fémorale est une excellente précaution, et, quand on la rejette, on doit au moins lier l'artère immédiatement après la section du lambeau dans lequel elle est comprise. Je crois même qu'il serait sage, avant de désarticuler, de faire la ligature de toutes les petites artères qui donnent du sang à la surface du premier lambeau. En réservant toutes les hgaturespour le dernier temps de l'opération, on laisse écouler une quantité de sang qui, sans aucun doute, a la plus grande influence sur le résultat presque toujours fatal de la désarticulation de la cuisse .

Pansement. — Les lèvres de la plaie doivent être rapprochées et maintenues en contact au moyen d'une suture à points séparés. Si le malade est affaibli, on recouvrira le moignon de compresses imbibées d'eau à la température de 15 degrés; et s'il se déclare une vive réaction, on la combattra par des applications d'eau froide et de glace.