SECTION SOUS-CUTANÉE DES MUSCLES ET DES TENDONS

Delpech se servit d'un bistouri droit qu'il plongea en avant du tendon d'Achille, de manière à inciser la peau dans l'étendue d'un pouce de chaque côté; puis il divisa le tendon en passant audessous de lui un bistouri convexe.

Les tônotomistes qui vinrent après Delpech réduisirent d"abord les incisions de la peau à une double ponction latérale; plus tard, une seule parut suffisante, et aujourd'hui ce dernier procédé est à peu près le seul auquel ont ait recours. Voici comment on le prali(]iie :

Bien que les parties à diviser soient tendues par le fait de leur rétraction, un aide doit néanmoins chercher à les ramener dans leur position normale, en exagérant cette tension. Cette position étant solidement maintenue, le chirurgien fait une piqûre à la j)eau

264 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES MUSCLES.

avec la pointe d'un bistouri ordinaire ou avec la lancette à ponction de M. Bouvier (fig. ] 40), puis il introduit par cette ouverture le lénotome, qui n'est autre chose qu'un bistouri très étroit à pointe mousse (fig. H]).

Quelques chirurgiens passent le ténotome au-dessous Fig. d40. du tendon ; d'autres entre le tendon et la peau. Dans le premier cas, l'instrument reposant d'abord un peu sur la face cutanée du tendon, on le retire à soi pour en contourner le bord, et on le glisse ensuite sous sa face profonde avec la précaution de ne laisser ni nerfs ni vaisseaux entre lui et la partie dont on veut faire la section. On coupe par delégers mouvements de scie, combinés avec la pression. Dans le second cas, le ténotome, ayant été introduit à plat, au-dessous de la peau, on en retourne le tranchant vers le muscle qu'on incise par des mouvements de va-et-vient, en s' aidant de la pression médiate de l'indicateur gauche sur le dos de la lame. Un bruit de craquement, ou mieux encore un vide produit par l'écartement des bouts de la partie divisée, la facilité du mouvement auquel la rétraction s'opposait, indiquent que la section est complète. On retire le ténotome, en ayant soin de comprimer avec les doigts de la main gauche le trajet qu'il parcourt, et l'on ferme immédiatement Fig. 141. 1^^ pgtjtg piaig extérieure. Si du sang s'écoule, on l'évacué par des pressions exercées de la partie profontle vers l'extérieur, précaution sans laquelle on perdrait tous les avantages de la méthode sous-cutanée.

La section de dehors en dedans me semble préférable dans la plupart des cas ; on y a généralement recours toutes les fois qu'on n'a point à craindre de blesser des nerfs et des vaisseaux placés sous la face profonde des parties contractées.

M. J. Guérin, pour s'opposer plus sûrement à la communication de l'air extérieur avec le trajet du ténotome, fait sur l'un des côtés des tendons un pli cutané, dont une des extrémités est tenue par un aide ; il ponctionne la peau à la base de ce ph et glisse le ténotome jusque sur la partie qu'il veut diviser ; il abandonne alors la peau, dontunepartie vient recouvrir la partie arrondie de la tige de l'instrument, puis il incise, comme il a été dit plus haut. Dans ce procédé, la partie coupée, se trouvant éloignée de 3 à 4 centimètres

DE LA TENOÏOMIE EN GEiNEUAL. 1Q5

du point où la peau a été ponctionnée, est ainsi complètement à l'abri du contact de l'air.

Après la section du tendon, les parties doivent être portées, au moyen d\m appareil, dans le sens où elles sont à l'état normal.

ARTICLE H

DE LA TÉiNOTOMIE EN PARTICULIER.

Le mode opératoire que nous venons de décrire d'une manière générale étant applicable à tous les muscles, tendons, aponévroses et ligaments, nous ne décrirons que les sections qu'on pratique le plus fréquemment.

S 1» — Section du tendon d'Achille.

Anatomie. — Le tendon d'Achille, terminaison fibreuse du muscle triceps de la jambe, s'insère à la partie supérieure de la face postérieure du calcanéum. Les fibres musculaires disparaissent à une distance variable de son insertion ; mais, en général, le triceps sural est entièrement tendineux, 3 centimètres au-dessus du calcanéum.

li est enveloppé par une gaîne aponévrotique qui le sépare des parties sous-jacentes recouvertes elles-mêmes par une aponévrose. A son côté interne, à peu près au milieu de l'espace qui le sépare dubord correspondantdu tibia, se trouventl'artère tibiale, lesveines et le nerf de même nom.

Opération. — Indiquée dans la plupart des cas de pied équin et dans quelques espèces du genre varus, cette section a encore été pratiquée pour réduire des fractures de jambe et pour remédier au renversement du pied en arrière, après l'amputation deChopart.

Le malade étant couché de manière que le membre qui doit être opéré repose par sa face antérieure sur un corps dur que le pied dépasse, le chirurgien fait à la peau, en dedans du tendon d'Achille, et au niveau du milieu de la malléole externe, un pli qu'il ponctionne avec une lancette ou un bistouri ordinaire : puis glissant un ténotome à plat par cette petite ouverture, il le fait parvenir par des mouvements de va-et-vient jusqu'au delà du bord externe du tendon, en rasant sa face postérieure et en s'efforçant de ne pas blesser la peau. A ce moment, le chirurgien, tournant le tranchant du ténotome contre le tendon, incise en imprimant de petits mouvements de scie à l'instruniont dont il aide l'action par une pression médiate exercée par l'indicateur de sa main gaucho

266 OPÉRATIONS qu'on pratique sur les muscles.

(fig. 142). Pour rendre cette section plus facile, un aide roidit le

tendon, en cherchant à fléchir le pied sur la jambe.

Un craquement et Técartement des deux bouts du tendon indiquent que l'opération a réussi.

Fig. 142.

On retire le ténotome à plat, avec les précautions que nous avons indiquées en décrivant la ténotomie en général.

§ 2. — Section des autres tendons du membre inférieur.

On a coupé tous les tendons des muscles de la jambe dans les diverses variétés de pied bot. Ces sections se font comme celle du tendon d'Achille, et elles ne présentent aucune difficulté. Notons seulement que si l'on voulait couper les tendons du jambier postérieur ou du fléchisseur du gros orteil, il faudrait que la section portât sur le bord interne du pied^ parce que leurs rapports avec les vaisseaux et nerfs tibiaux rendraient l'opération trop dangereuse derrière la malléole.

Les tendons des muscles biceps, couturier, droit interne et demit'jndineux ont été soumis à la section sous-cutanée, pour remédier à la flexion permanente de la jambe.

S 3. — Section des tendons du membre supérieur.

La ténotomie a été appliquée bien plus rarement au membre