DE LA TÉXOTOMIE EN PARTICULIER

supérieur qu'au membre inférieur, et les résultats sont loin d'avoir été aussi heureux dans le premier cas que dans le second.

C'est à la main surtout que sont survenus les accidents les plus graves.

Au-dessus du poignet la situation des vaisseaux et des nerfs rend l'opération très difficile, et plus haut, il n'y a que la première couche des muscles qu'on puisse attaquer sûrement et sans danger.

Dans les cas de rétraction du coude, la section du biceps brachial est approuvée par tous les ténotomistes. Quant il est rétracté, le tendon de ce muscle devient assez saillant pour qu'on puisse le couper facilement sans s'exposer à blesser l'artère humérale et le nerf médian, qui sont alors placés sur un plan beaucoup plus profond que le tendon par lequel la peau est soulevée.

§ 4. -- Section rtii muscle sterno-cléîdo-mastoïdien.

Dupuytren est, je crois, le premier qui ait coupé le muscle sterno- mastoïdien par la méthode sou -s cutanée; mais c'est à M. J. Guérin que revient l'honneur d'avoir régularisé et générahsé la pratique de cette opération. Pour lui, la rétraction n'affecte ordinairement que le faisceau sternal du muscle ; il en fait la section de plusieurs manières que nous allons décrire succinctement.

Premier procédé. — ■ Le malade est couché* sur un matelas, dont le quart supérieur, repHé sur lui-même, représente un plan incliné sur lequel repose la tête du patient, qu'un aide tourne en sens inverse de l'inclinaison pathologique ; dans cette position, le sternomastoïdien, faisant saillie en avant et se détachant des parties sousjacentes, le chirurgien fait à la peau, sur le bord externe de ce muscle, à 1 o ou 20 millimètres du sternum, un ph parallèle à sa direction, et, plongeant à la base de ce pU un ténotome large de 5 millimètres et légèrement concave sur le tranchant, il le glisse à plat sur la face cutanée du muscle, jusqu'à ce qu'il ait dépassé son bord externe, sans traverser la peau de ce côté. Alors dirigeant le tranchant de l'instrument en arrière, et abandonnant le pli de la peau qu'il soulevait, il coupe le tendon en sciant et en pressant de la main gauche sur le dos du ténotome.

Deuxième -procédé. ■ — Quand le muscle n'a point d'adhérence avec les tissus sous-jacents, on peut, pour en faire la section des parties profondes vers la peau, se servir d'un ténotome convexe sur le tranchant (fig. 143).

Troisième procédé. — Prenez un ténotome dont la lame, pointue

268 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES MUSCLES.

à son extrémité, est tranchante et convexe dans son milieu, et arrondie dans le reste de son étendue; traversez départ en part avec cet instrument le pli de la peau dans lequel le muscle est soulevé par votre main gauche; puis abandonnant ces parties FiG. 143. à elles-mêmes, et tournant la partie convexe du ténotome vers la peau, incisez le muscle darrière en avant. Je n'insiste pas sur ce dernier procédé, parce que le premier me semble devoir lui èlre préféré dans tous les cas.

M. Bouvier, au lieu de faire un ph à la peau, se contente de la refouler avec Findicateur de la main gauche derrière le bord externe du muscle qu'il soulève et qu'il isole ainsi des vaisseaux ; puis introduisant le ténotome au fond de cette dépression, il fait la section des deux faisceaux du muscle, de leur face profonde vers la peau.

jtppréciafion. — Sans doute la ténotomie du muscle sterno-mastoïdien est loin d'être une opération difficile ou dangereuse, mais M. Malgaigne se trompe quand il dit que « les seuls vaisseaux ù craindre seraieiU : V la « veine jugulaire antérieure qui n'est pas constante, et « qui, élànisoiis-culanée, serait toujours aisée à éviter; » 2" la veine thyroïdienne inférieure. »

Disons d'abord que dans le point où l'on pratique la ténotomie du sterno-mastoïdien, la veine jugulaire antérieure n'est pas sous-cutanée. Elle est placée sous le bord interne du muscle sterno-mastoïdien, assez profondément pour qu'on ne l'aperçoive qu'en soulevant cette partie du muscle. Cette disposition m' ayant paru constante, je crois qu'il est facile douvrir cette veine, quand on ne connaît pas bien sa situation. Près de la clavicule , elle est située 1 centimètre environ plus profondément que le muscle ; mais, 2 centimètres plus haut, elle s'accole à la face profonde du bord interne du sternomastoïdien. Je crois qu'il est à peu près insignifiant de la couper au-dessus du tiers inférieur du cou, tandis qu'auprès de la clavicule , sa section pourrait donner lieu à une hémorrhagie très abondante. Heureusement, c'est en ce dernier point que la veine est le moins exposée à être blessée, à cause de sa situation profonde. Cela étant étabh, j'ajouterai que M Malgaigne néghge trop, dans son appréciation , la présence de la carotide et de la jugulaire interne. Si l'on opérait sans prudence, on s'exposerait à ouvrir un