C. Bandelette ne tenant plus

à la lèvre que dans une étendue de 2 millini.

Lorsque le frein de la lèvre gène l'avivement des bords du becde-lièvre, on doit le diviser d'un coup de ciseaux et achever l'opération comme dans les cas ordinaires.

La bouche et la peau voisine ayant été lavées et débarrassées du sang qui s'y est collé pendant le premier temps de l'opération, le chirurgien, saisissant de la main gauche le bord gauche de la lèvre, y enfonce une première épingle, de la peau qui est percée à un demi-centimètre en dehors de la division, vers le bord saignant qu'elle traverse à l'union de ses deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur. Cette épingle traverse ensuite dans le même point le bord droit de la division, mais de la surface saignante vers la peau.

Ledran a donné le conseil de placer cette première épingle sur le bord muqueux de la lèvre, dans le but de prévenir la formation

d'une échancrure qui persiste toute la vie, lorsque la suture n'a commencé qu'au niveau de l'arête transversale qui sépare la peau du bord vermeil de la lèvre.

Au lieu de tenir entre les doigts l'épingle dont on se sert pour la suture, il vaut mieux la fixer entre les mors de la pince que nous a^'ons indiquée et représentée page 1 0, figure '1 1 .

Quand la première épingle est placée, on passe sous sa tête et sa pointe les deux chefs d'un fil ciré, que l'on fait tenir par un aide qui s'en sert pour tendre les deux lèvres de la plaie. Il est alors facile au chirurgien de passer une seconde, puis une troisième épingle, toujours du bord gauche vers le bord droit, mais en les traversant en même temps, et non l'un après l'autre, comme nous l'avons indiqué pour la première.

Toutes les épingles étant en place, le chirurgien les fixe au moyen de huit de chiffre qu'il décrit autour d'elles et avec un fil dont la première anse correspond à la dernière épingle placée.

Toute cette suture se fait d'ailleurs comme nous l'avons dit à l'article Suture ejîtortillée, pages 9, '10 et H.

Les épingles doivent rester en place de trois à cjuatre jours ; je crois que celle du bord hbre de la lèvre doit être retirée la dernière, quoique des chirurgiens dont l'opinion est d'un grand poids' prétendent que c'est par celle-là qu'il faut commencer.

Il est bon, avant d'exercer la moindre traction sur elles, de couvrir d'un peu de cérat ou de pommade toute la partie qui doit passer à travers les deux piqûres.

x\I. Mirault a dernièrement soutenu que la suture à points séparés est préférable à la suture entortillée (voyez Mémoires de la Sociale de chirurgie). Mais le nombre des faits qu'il invoque en faveur de celte opinion est trop insuffisant pour que j'ose conseiller d'abandonner la méthode généralement employée, dont, jusqu'à ce jour, peu de chirurgiens ont eu à se plaindre.

M. Mirault pense qu'un des grands avantages de la suture à points séparés, est do perniettre de maintenir longtemps en contact les lèvres de la plaie, dans lesquelles les fils peuvent rester sans ulcérer et couper les tissus.

On néglige généralement la précaution sur laquelle quelques chirurgiens insistent pourtant encore. Je veux parler des bandages ffui ont pour but d'attirer les joues en avant, pour que, dans l'action (le rire ou de crier, les lèvres de la plaie soient un peu moins liraillces.

Je crois qu'il est bon d'y avoir recours, lorsque l'enfant est souffrant ou d'un caractère difficile.

382 OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL DE LA GUSTATION.

Le meilleur de ces bandages consiste à placer de petites compresses graduées sur les joues, et à les fixer au moyen d'une bande à deux chefs, dont le plein est fixé sur l'occiput et dont les chefs viennent s'entrecroiser sur la ligne médiane, l'un d'eux passant à travers une fente pratiquée sur l'autre.

Il faut cependant reconnaître que dans les cas les plus difficiles, on réussit presque toujours avec la suture entortillée toute seule, sans bandelettes agglutinalivesou tout autre bandage unissant

Modifications de Husson fils. — Husson a proposé d'aviver les lèvres de la division par des incisions légèrement concaves, dans le but de faire saillir en bas leur extrémité inférieure.

Procédé de M. Malgaigne. — C'est, comme Husson, pour s'op-» poser à l'échancrure du bord de la lèvre qui persiste si souvent après l'opération du bec-de-lièvre, que M. Malgaigne a imaginé le procédé suivant :

« Tout étant disposé comme pour le procédé ordinaire, on procède à l'avivement de haut en bas, soit avec les ciseaux, soit avec le bistouri, en longeant d'abord exactement les rebords latéraux du bec-de- lièvre ; puis, arrivé à l'angle arrondi qui les termine, en suivant la direction de cet angle, de manière que l'incision •représente une courbe et aboutisse à 2 ou 3 millimètres du bord naturel de la lèvre, à l'endroitoii ce bord reprend la direction horizontale qui lui est naturelle. Ces deux lambeaux ne tiennent plus ainsi qu'à un mince pédicule qui permet de les renverser facilement de haut en bas, de manière qu'ils se regardent par leur surface saignante. On place la première épingle, qui doit être très solide, au bas de la lèvre, afin d'affronter du premier coup les deux angles rentrants résultant du renversement des lambeaux ; puis on en place une ou deux au-dessus de la première. Le corps de la lèvre est ainsi réuni, et il ne reste qu'à donner à son bord libre la forme convenable.

)) Pour y parvenir, on accole le pédicule des deux lambeaux. Quelquefois l'incision n'est pas descendue assez bas ; les lambeaux renversés ne se soutiennent pas horizontalement avec le reste du bord labial ; il faut prolonger l'incision en bas et de côté jusqu'à ce que cette continuité horizontale soit obtenue. Puis avec des ciseaux on retranche toute la longueur excédante des lambeaux, en conservant ce qui est nécessaire pour n'avoir aucune mâchure ; il est bon, à cause de la rétraction de la cicatrice, d'en garder 1 millimètre de plus. On les réunit enfin soit avec des fines épingles à insectes, soit avec des points de suture entrecoupée. » (Médecine opératoire, page 110.)

Maladies des levrès.

J'ai fait représenter, figure '!9I , le procédé de M. Malgaigne pratiqué non avec des ciseaux, mais avec le bistouri, suivant la manière de faire que j'ai conseillée plus haut.

Procédé de M, Mirault. — M. Mirault a proposé un procédé qui ne diffère du précédent que par un point : les lambeaux ayant été détachés de haut en bas, on en résèque un obliquement de haut en bas et de la hgne médiane vers la commissure correspondante, et Ton applique le second lambeau sur la surface saignante cpii résulte de cette excision.

Procédé de Langenbeck. — L'angle obtus qui résulte de la rencontre de Tun des bords du bec-de-lièvre avec le bord libre de la lèvre ayant été enlevé obliquement d'un coup de ciseaux, on avive de ce côté de bas en haut ; puis sur l'angle opposé du bec-

FiG. 192.

A. Lambeau résultant de l'avive^ ment du bord gauche de la lèvre ,

B. Lambeau (résultant de l'avive^ ment du bord droit ) aiipliqué sous le précédent»

. Point du lambeau droit.

. Bord droit de la division , avivé et rapproche de la partie correspondante du tubercule.

. Bord gauche de la division.

de-lièvre, on fait, avec les ciseaux, uhe entaille légèrement obliqua en haut et en dehors, etcpii intéresse toute l'épaisseur de la lèvre. L'avivement de ce bord du bec-de-lièvre ayant été pratiqué de bas en haut, il ne reste plus qu'à rapprocher les bords avivés, eh faisant pénétrer dans l'encochure la partie opposée de la lèvre que l'on a incisée en sens inverse.

i^pprcciation. — Le procédé ordinaire est le plus simple, c'est celui qu'on exécute le plus facilement : je sais bien cju'il a l'inconvénient de donner souvent lieu à une échancrure du bord libre de la lèvre; mais ([uand l'accolemont des parties avivées est fait avec soin, c|uand l'épingle inférieure est appliquée au milieu dll bord muqueux, le plus ordinairement on évite cette petite difformité.

On l'évite surtout si, au lieu de se servir des ciseaux, on avive les bords de la division, connue je l'ai iudifiué, avec le bistouri

38^-1 OPÉRATIONS siiii l'appakêil de la gustation.

plongé dans la partie supérieure de ces bords, parce qu'en coupant alors de haut en bas, il est 1res facile, avec de l'habitude, défaire en sens inverse deux biseaux qui, s' appliquant l'un sur l'autre, s'unissent d'une manière plus exacte et plus intime.

Quant aux procédés de MM. Malgaigne et Mirault, ils sont extrêmement ingénieux, mais je n'ai pas vu de résultats qui m'autorisent à dire qu'ils doivent être préférés au procédé ordinaire.

B. Bec-de-lièvre double.

Dans les cas de bec-de-lièvre double, où le tubercule intermédiaire aux deux divisions est très mince, tous les chirurgiens sont d'accord pour donner le conseil de l'exciser. Quand, au contraire, il a une largeur suffisante pour qu'il en reste encore une assez grande portion après l'avivement de ses bords, on doit alors pratiquer cet avivement ainsi que celui des bords externes des divisions, et réunir les deux côtés droit et gauche du tubercule aux bords correspondants de la lèvre.

"Il y. a des cas où ce tubercule n'a pas une longueur égale à celle des parties auxquelles il doit être soudé ; alors on avive ses bords de manière à lui donner la forme d'un triangle dont le sommet, tourné en bas, est reçu dans l'angle de séparation des deux bords rapprochés au-dessous : ce qui donne à la cicatrice la forme d'un Y (iig. 195). Quelques chirurgiens ont pensé que les deux' côtés du tubercule ne devaient pas être réunis en môme temps aux bords correspondants du reste de la lèvre. Je crois que rien n'empêche qu'on opère ainsi, et il y a tout avantage à ne faire qu'une opération, après laquelle la guérison est complète dans l'immense majorité des cas ; mais il est bon de se servir de petites épingles pour la suture des bords du tubercule.

Procédé de M. Robert. — Dans un cas où le tubercule médian était large sans avoir une hauteur égale à celle de la lèvre, M. Robert fit pourtant cet avivement en deux temps ; mais ce fut une opération très différente de celle que nous venons de décrire. Il aviva d'abord le bord droit et le bord inférieur du tubercule ; puis le bord droit de la division labiale étant ensuite avivé, comme dans le procédé de M. Malgaigne, la surface saignante du lambeau résultant de cet avivement fut appliquée contre le bord inférieur du tubercule, et elle y fut fixée par un point de suture. Un point de suture mettait également en contact le bord droit du tubercule et la surface correspondante de la division labiale.

L'union des surfaces mises en contact ayant eu lieu et la cicatrisation étant complète au bout de deux mois environ, il aviva de la même manière le bord gauche de la division labiale et la partie correspondante du tubercule ; puis avivant la surface libre du premier lambeau, qui adhérait d'une manière définitive au tubercule dont il augmentait la hauteur, le chirurgien réunit par la suture à points séparés le bord gauche du tubercule avec la partie correspondante de la division labiale, et la surface saignante du lambeau nouveau avec la partie avivée du premier.

De cette manière, la lacune qui correspond ordinairement à Textrémité inférieure du tubercule fut comblée par les lambeaux provenant de l'avivement des deux bords de la division labiale. (Voyez figure 1 92.)