C. Ciseaux réséquant la portion

du tubercule qui dépasse lo niveau du reste du maxillaire.

La peau qui a été disséquée et séparée du tubercule est retournée sur son pédicule, et on l'utilise pour former la sous-cloison du nez.

Pensant que la langue de l'enfant, en se portant instinct ivoment contre la plaie, est l'obstacle qui s'oppose au succès de la suture, M. Goyrand a imaginé un appareil, que je recommando aux chirurgiens qui se trouveront à mémo d'y avoir recours. Cet appareil consiste en une pièce de tôle disposée en godet, qui s'adapte au menton. T.c bord supérieur de cette pièce selèvc au

S88 OPÉRATIONS SUR- l'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

niveau de l'ouverture de la bouche ; à ce bord est fixée une lame d'ivoire horizontale, destinée à s'appliquer sur la langue et à l'empêcher de se porter contre les bords de la lèvre. Des bords latéraux du godet se détachent des lanières de peau destinées à fixer l'appareil.

La langue de l'enfant est ainsi maintenue contre le plancher inférieur de la bouche ; mais comme cet appareil ne peut manquer d'être très gênant, M. Goyrand recommande d'y habituer l'enfant, avant de pratiquer l'opération.

Appréciation. — Le procédé de Dupuytren que j'ai décrit le dernier est certainement un des meilleurs ; il ne diffère de la méthode ancienne qu'en ce qu'il n'enlève que la portion du tubercule qui dépasse le plan antérieur des os maxillaires; mais il a en outre l'avantage de conserver un petit lambeau de peau qui, étant convenablement greffé, constitue une sous-cloison au nez. J'ai vu Blandin appliquer son procédé dans un cas où il réussit à mettre le tubercule an niveau des parties latérales des maxillaires ; mais, en consultant mes notes, j'ai vu que l'enfant succomba aux suites d'une fièvre éruptive, avant que le tubercule se fût soudé avec le bord de la cloison contre lequel il avait été repoussé.

La fracture conseillée par M. Gensoul a bien aussi ses inconvénients ; elle exige qu'une grande violence soit exercée sur un petit être qu'une grande douleur pourrait tuer; mais elle est moins effrayante pour les parents , qui sont toujours vivement impressionnés par le sang et par la vue d'un instrument tranchant.

Quant au procédé de Desault, je le repousse irrévocablement, parce qu'il occasionne de longues douleurs qui nuisent à la santé générale d'un enfant déjà chétif, et aussi parce que son efficacité est loin de compenser cet inconvénient.

Dans tous les cas de bec-de-lièvre double, compliqué de division de la voûte palatine, il est difficile de réunir les parties molles sans qu'elles soient soumises à un tiraillement qui expose à des déchirures; c'est pour cela que quelques chirurgiens ont cherché à rapprocher les os séparés, en exerçant une compression sur les joues. Le procédé de M. Phillips remplit parfaitement le même but et d'une manière plus facile. Il consiste à placer sur les narines une plaque de carton qu'on traverse, ainsi que le nez, avec une longue et grosse épingle qui doit être enfoncée an niveau du sillon qui sépare les ailes du nez du reste de cet organe. Un huit de chiffre, fait avec un fil ciré passé autour des extrémités del'épingle,

sert à maintenir les choses en place, et à rapprocher les bords écartés de la lèvre ainsi c[ue les os maxillaires (fig. '195).

Ce procédé est excellent, mais le huit de chiffre a l'inconvénient d'ajouter à la 'gène de la respiration. Pour moi, au lieu d'une épingle, je passe avec une aiguille un fil d'argent dont je tords les deux bouts ensemble sur la ligne médiane. J'arrive ainsi au même résultat que M. Phillips, sans couvrir l'ouverture des narines de plusieurs fils cpii les bouchent en partie.

FiG. 195.

Pour éviter la confusion, on n'a pas représenté -g les fils de la suture.

A. Bec- de-lièvre doulilo dont les lèvres sont traversées par lis épingles qui servent à la suture.

]}. IMaques de liège traversées par une épingle.

M. Guersant opère le rapprochement des deux ailes du nez à l'aide d'une forte serre-fine à griffe unique. Cette griffe est limitée en dehors par une rondelle métallique qui presse sur les narines à la manière des plaque de liège de M. Phillips.

M. Dubois a conseillé de changer tous les jours les fils de la suture, modification aujourd'hui généralement adoptée, biencju'elle ait été depuis abandonnée par son inventeur.

En terminant cet article déjà bien long, je dois dire quelcjUBS mots de l'époque à laquelle il convient d'opérer. Longtemps on a cru que la vie do l'enfant affecté de bec-de-lièvre compliqué est mise en danger par la difficulté de l'alimentation, et, dans cette idée, on opérait peu de jours après la naissance ; mais cette assertion n'est pas exacte, et l'observation a démontré que ces enfants succombent parce C[u'ils portent en eux le germe d"une maladie grave; à cause de cela, il convient d'attendre que le petit malade ait atteint l'âge de dix-huit mois à deux ans, époque à laquelle il est devenu plus fort et résiste mieux à une ojiéralion. Quand au contraire le bec-de-lièvre est simple, l'opération n'ayant aucitne

390 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

gravité, il vaut mieux la pratiquer de bonne heure pour que la cicatrice soit moins apparente.

Sa— Bourrelet muqueux de la lèvre.

La lèvre supérieure est souvent doublée d'une membrane muqueuse qui forme un bourrelet transversal que le rire rend saillant au point de constituer une difformité. Dans ces cas, il faut, pendant qu'un aide tire la lèvre en avant et la renverse en dehors, que le chirurgien, soulevant le bourrelet avec une pince, l'excise avec des ciseaux courbes sur le plat.

Chez un malade qui voulut absolument être débarrassé de cette difformité, je saisis le bourrelet entre les mors d'une longue pince, semblable à celle dont Vidal se sert pour l'opération du phimosis, et, avec un bistouri dont je promenai le tranchant au-dessous de la pince, je réséquai le bourrelet saillant d'un seul coup et avec une netteté qu'il serait difficile d'obtenir en opérant avec des ciseaux.

s 3. — Hypertroplîîe de la lèvre.

La lèvre supérieure est plus souvent hypertrophiée que l'inférieure. J'ai connu une famille dans laquelle la mère avait transmis à ses trois enfants cette difformité dont elle était elle-même affectée.

Quand l'hypertrophie est considérable, elle donne à la bouche la forme d'un museau de cochon.

Il faut prendre garde de la confondre avec les tumeurs érectiles que Ton observe souvent aux lèvres, parce que le traitement de l'une ne conviendrait point aux autres.

Opération. — En 1826, M. Paillard imagina contre cette difformité une opération qui, depuis, a été répétée avec succès. Voici en quoi elle consiste :

La tête du malade étant légèrement renversée en arrière et solidement fixée, un aide, saisissant la lèvre près de l'une de ses commissures, la tire en avant et la retourne un peu; pendant qu'avec la main gauche le chirurgien tend la lèvre près de l'autre commissure, il porte un bistouri droit sur son bord libre et il fait, dans toute son étendue, une incision un peu plus rapprochée de la membrane muqueuse à ses extrémités cju' au milieu. Saisissant alors avec des pinces le lambeau muqueux circonscrit par cette incision, le chirurgien le dissèque de bas en haut et l'enlève d'un coup de bistouri ou de ciseaux.

Après l'opération on a une plaie saignante d'une grande étendue, mais qui se cicatrise promptement d'elle-même. Si quelques ra-

meaux vasculaires laissaient écouler une trop grande quantité de sang, il suffirait de passer sur la surface qui est le siège de l'hémorrhagie un peu de charpie imbibée de per chlorure, de fer.

§ ^. —Agrandissement de l'orifice bnccaî.

La coarctation de l'orifice buccal, soit qu'elle provienne de cicatrices vicieuses, ou qu'elle soit congénitale, exige l'intervention du chirurgien. Plusieurs procédés opératoires ont été imaginés pour remédier à cette difformité.

Procédé de Boyer. — Fendez transversalement les commissures, en donnant à la bouche une étendue supérieure à celle qu'elle doit conserver, parce que les bords de l'incision tendent toujours à se rétrécir.

On s'oppose à ce que les lèvres des incisions se réunissent, au moyen de lames d'argent recourbées.

Boyer conseille en outre d'éviter de blesser les artères labiales qui passent auprès des commissures, mais il me semble difficile de préciser le point où l'on doit rencontrer ces vaisseaux dans le cas de coarctation de l'orifice buccal.

Procédé de Dieffenbach. — Tendez la lèvre en saisissant sa commissure avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, ou bien avec une érigne double si l'orifice buccal est trop étroit ; puis plongez un peu au-dessus de la commissure, entre la muqueuse et le reste de la lèvre, l'une des lames d'une paire de ciseaux que vous retournerez vers la peau quand vous jugerez qu'elle est assez loin pour agrandir suffisamment la bouche, et coupez d'un seul coup tous les tissus qui recouvrent la membrane muqueuse. Faites la même chose un centimètre et demi plus bas, réunissez ces deux incisions en dehors par une petite incision semi-lunaire, et, saisissant avec une pince à disséquer le lambeau ainsi circonscrit, détachez-le en ayant soin de ne pas léser la membrane muqueuse.

Quand cette dissection est achevée, incisez transversalement la membrane muqueuse jusqu'à 6 ou 8 millimètres de la commissure nouvelle, et réunissez par des points de suture isolés les bords de cette membrane avec la peau correspondante des lèvres.

Une opération semblable ayant été pratiquée sur l'autre com.mis- SLire, vous avez donné à la bouche des dimensions qui ne peuvent pas diminuer, puisque, la réunion se faisant par première intention, il ne se produit point de tissu/inodulaire.

Au lieu d'employer les ciseaux, on peut, à l'exemple de M. Campl)ell, se servir d'un bistouri droit que l'on plonge à plat entre la

392 OPÉRATIONS SUR LAPPAUEIL DE LA GUSTATLON.

membrane muqueuse et le reste de la lèvre, et dont on retourne : le tranchant pour couper la peau d'un seul coup, dans retendue i que l'on juge convenable. j

La suture à points séparés pouvant être avantageusement rem- . placée par les serres-fines, il n'y a plus lieu de s'arrêter au procédé de M. Velpeau, qui consistait à placer les fils avant de diviser .' la membrane muqueuse.

Procédé de M. Serre, de Montpellier. — Au lieu d'enlever un i lambeau de peau, M. Serre se contente de prolonger les commissures par de simples incisions comprenant toute l'épaisseur des \ lèvres, puis il réunit la peau et la membrane mucfueuse par une ! suture à points séparés. i

Appréciation. — Le procédé de Dieffenbacli est assurément I très ingénieux, il donne des résultats que je suis loin de vouloir j contester, mais son exécution est longue et douloureuse. Pour | cette raison, je donne la préférence au procédé de M. Serre, de Montpellier, qui s'exécute avec facilité et promptitude, surtout i lorsqu'au lieu de pratiquer une suture, on réunit au moyen des ' serres-fines. |

§ 5. — Cancer des lèvres. '

Le cancer des lèvres, quand il n'est pas volumineux, peuttou- : jours être enlevé par une incision en V, dont on réunit les bords ! par une suture entortillée. C est \q procédé ordinaire. \

Richerand enlevait le cancer des lèvres par une incision en demi— ■ lune qu'il pansait à plat. Ce procédé, qui peut être exécuté avec le ; bistouri et les ciseaux, ne convient que dans les cas où l'affection i cancéreuse est bornée au bord muqueux de la lèvre. :

Lorsque le cancer a envahi une grande étendue, le chirurgien i doit recourir à la chéiloplastie (voy. p. 284). \

§ 6. — Twme-ars des lèvres.

Je ne décrirai point ici les procédés auxquels on peut avoir re- l

cours pour les diverses variétés de tumeurs dont les lèvres sont le |

siège. On retrouvera aux pages 303 et suivantes tout ce cjui est j

relatif à l'extirpation des kystes, tumeurs érectiles, etc. i

ARTICLE n. I

MALADIES DES GLA^'DES SALIV AIRES.

§ 1. — Fistules salivaires.

Pour éviter les difficultés d'application, au lieu de parler d'une manière générale des opérations qu'on pratique pour guérir les

fistules salivaires, je ferai un paragraphe spécial pour chacune de ces fistules , imitant d'ailleurs en cela la grande majorité des auteurs.

A. Fistules de la glande parotide.

Les vésicatoires, \?icautérisaiion, la compression et les injections irritantes ont été préconisés contre les fistules dépendantes d'une lésion d'un ou de plusieurs des lobules de la parotide. Tous ces moyens peuvent réussir, et il est bon de les employer tour à tour, ciuand les premiers auxquels on a eu recours sont restés inefficaces.

B. Fistules du conduit de Sténon.

Anatomlc. — Le conduit de Sténon, canal excréteur de la parotide, se dirige d'arrière en avant en croisant la direction du muscle masséter, au-devant duquel il s'enfonce de dehors en dedans pour s'ouvrir sur la membrane muqueuse de la bouche, au *niveau de la première ou de la deuxième grosse molaire.

Le conduit de Sténon se trouve près de ^1 centimètre au-dessous dune ligne qui passerait horizontalement au-dessous de l'os de la pommette: sa direction n'est pas tout à fait horizontale, elle est un peu oblicpic de haut en bas et d'arrière en avant. Il est côtoyé par des branches du nerf facial qui seraient infailliblement coupées dans une incision verticale et profonde de cette région de la face.

L'artère transversale de la face est située quelques millimètres au-dessus de ce conduit.

Opération. — Les nombreuses opérations imaginées pour remédier aux fistules du conduit de Sténon peuvent se ranger en quatre classes, suivant c|u' elles ont pour but de guérir : r par la compression; V V oblitération de l'orifice extérieur de la fistule; 3° Va désobstruction du, conduit normal; i° V établissement d'un orifice buccal autre que celui qui existe normalement.

1° Compression. ■ — Procédé de Desault. — Ce procédé consiste à comprimer la piirotide au moyen de compresses graduées fixées par des tours do bande, ou avec des appareils mécaniques. Desault pensait que, parla compression, il est possible d'obtenir l'atrophie de la parotide; mais il est bien difficile d'admettre cette oi)inion, quand on se rappelle la disposition anatomique de cette glande, don! la plus grande partie est abritée dans une cavité profonde ([ue protège la branche verticale du iiiaxillairo inférieur. Tl est bien plus probable <[ue c'est en comprimant le conduit de Sténon

394 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

à sa sortie de la glande qu'on obtient la guérisonde ces fistules. Dans l'observation deDesault, la parotide fut comprimée pendant un mois.

Procédé de Maisonneuve. — Avant que Desault eût comprimé la parotide, Maisonneuve avait eu recours à la compression du conduit de Sténon, dans le but de suspendre le cours de la salive et de donner à la plaie extérieure le temps de se cicatriser. C'est par conséquent entre Torifice fistuleux et là parotide qu'il faut exercer la compression. On y eut recours pendant vingt jours dans le cas de Maisonneuve. Un gonflement considérable de la glande par l'accumulation de la salive dans ses conduits sécréteurs fut combattu par des cataplasmes émollients, et le malade guérit.

Procédé de Wiborg. — Ce procédé peut être rapproché des précédents, puisque, comme eux, il a pour but d'empêcher la salive d'arriver au niveau de la fistule. Il consiste à lier le conduit de Sténon entre l'orifice fistuleux et la glande, au moyen d'une incision verticale. D'après ce que j'ai dit des rapports de ce conduit avec les branches du nerf facial, je préférerais inciser la joue transversalement, dans la direction d'une ligne qui irait du tragus vers la commissure des lèvres. Une fois la peau et le tissu cellulaire incisés, on chercherait le conduit de Sténon, et l'ayant éloigné avec soin des rameaux nerveux qui l'avoisinent, il serait facile d'en faire la ligature.

2" Oblitération de V orifice extérieur de la fistule. — Deux moyens ont été conseillés pour obtenir l'oblitération de l'orifice extérieur de la fistule ; ce sont : la cautérisation et la suture des bords de la plaie.

a. Cautérisation. — Si l'orifice de la fistule est étroit, la cautérisation avec le nitrate d'argent ou tout autre caustique peut être suffisante; dans le cas contraire, on cautériserait avec le fer rouge. La petite eschare qui résulte de l'application du caustique ou du cautère, oblitérant l'orifice extérieur de la fistule, tend à forcer la salive à couler vers la cavité buccale.

b. Suture. — Si l'oblitération momentanée de l'orifice externe de la fistule peut rétablir le cours naturel de la salive, il semble bien plus rationnel de tenter cette obhtération par la suture des bords de la plaie que par la cautérisation. La suture enchevillée est celle à laquelle on a eu le plus souvent recours. Elle réussit surtout lorsqu'on la pratique pour une fistule produite par une plaie récente. Si les bords de l'orifice fistuleux s'étaient déjà cicatrisés isolément, il faudrait nécessairement les aviver avant d'en tenter la réunion.

3° Désobslruction du conduit normal. — Lorsqu'une fistule salivaire est liée à l'obstruction du conduit de Sténon, il est possible d'en obtenir la guérison au moyen du séton, employé, dans ce but, à la même époque par Louis et par Morand.

Pour bien faire comprendre le mode opératoire, je reproduirai la description claire que Boyer en donne dans le tome IV de son Trailé des maladies chirurgicales :

« Lorsque le diamètre du canal permet encore d'y introduire facilement un stylet par l'orifice buccal, on renverse un peu la joue en dehors ; on porte dans le conduit de Sténon un stylet d'Anel, qu'on tâche de faire sortir par l'ouverture fistuleuse; lorsqu'il paraît au dehors, on le saisit et on l'entraîne ainsi que le fil qu'on y a préalablement attaché ; on noue les deux bouts de ce fil sur la joue. Le lendemain, on fixe à l'extrémité du fil qui correspond à l'orifice accidentel un petit séton composé de deux brins de soie seulement, et on l'entraîne dans le conduit en tirant l'autre extrémité du fil. Chaque jour on renouvelle le séton et l'on augmente sa grosseur, afin de dilater par degrés le canal rétréci. On en continue l'usage jusqu'à ce qu'on ait obtenu l'effet désiré. On pourrait, comme Louis le conseille, conserver le séton jusqu'au moment où la cicatrice est parvenue près de la mèche. Alors, après l'avoir coupé au niveau de la joue, on tirerait de quelques lignes seulement le bout qui est dans la bouche. En conservant la mèche dans le canal, on assurerait la filtration de la salive, pendant que l'ulcère extérieur achèverait de se consolider.

» Si l'introduction du stylet par l'orifice naturel du conduit de Sténon présentait beaucoup de difficultés, il faudrait tenter de le faire passer par l'ouverture fistuleuse, qui pourrait être agrandie, s'il était nécessaire. Le coude que fait le conduit salivaire à l'endroit où il traverse le muscle buccinateur pour s'ouvrir dans la bouche, arrête à la vérité la pointe mousse du stylet, mais on parvient aisément à faire disparaître ce cotide, en portant, à l'exemple de Louis, le doigt indicateur et celui du milieu dans la bouche, et en soulevant la joue sur les côtés de l'extrémité du stylet, de manière à donner aux parties une direction plus favorable. Une autre précaution est nécessaire lorsqu'on veut introduire un séton un peu gros dans le conduit salivaire. Ce conduit présente dans l'état naturel une laxité que rendent nécessaire les mouvements et l'cxtensibiUlé des joues; cette laxité permet aux parois du canal de se replier sur elles-mêmes lorsqu'on exerce sur elles une traction un peu forte avec le séton. Louis, ayant introduit une })artio de la mèche dans le canal, trouva do la résistance, en discenui loul de

396 OPERATIONS SUR L APPABEIL DE LA GUSTATION.

suite la cause, et y remédia en plaçant deux doigts sur la jou3, dans la direction du canal, l'un en dessus, l'autre en dessous, afin de rétendre en tirant sur la joue, de la commissure des lèvres vers l'oreille. »

4° Etablissement cVun nouvel orifice buccal. — Pour rétablir récouiement de la salive dans la cavité buccale, il y a deux procédés. L'un qui consiste à percer la joue de part en part au niveau de l'orifice fistuleux, soit avec un fer rouge (de Roy), soit avec un bistouri (Duphœnix), un trocart ou tout autre instrument, de manière à établir une communication entre le conduit de Sténon et la cavité buccale. Les bords de la plaie extérieure sont ensuite avivés et réunis par une suture entortillée. Dans le second procédé, ce n'est plus par un seul conduit que l'on amène la salive dans la bouche ; la face interne de la joue est percée en deux points où Ton cherche à établir des orifices de décharge pour le tîuide salivaire. Voici du reste en quoi consiste le mode opératoire :

Déguise, qui le premier pratiqua cette opération, enfonça au fond de la plaie un petit trocart qu'il dirigea d'abord d'avant en arrière à travers la joue que ses doigts indicateur et médius soutenaient en dedans. La canule du trocart servit à passer dans la bouche un fil de plomb que le pouce et l'indicateur de la main gauche du chirurgien saisirent. La canule ayant été retirée, la pointe du trocart fut reportée aufond de la plaie, mais dirigée cette fois d'arrière en avant. Un fil ciré, introduit dans'la bouche parla canule du trocart, servit à y amener l'extrémité du fil de plomb restée au dehors.

Les bords de l'orifice de la fistule ayant été avivés et réunis par une suture entortillée, l'anse du fil de plomb correspondant au fond de la plaie, et ses chefs ayant été fixés l'un à l'autre par enroulement, la salive devait infailliblement suivre la voie qui lui était ouverte par le fil de plomb.

Quand l'orifice extérieur est oblitéré, le chirurgien retire par la bouche le fil de plomb dont il coupe le chef postérieur près de la membrane muqueuse, pour éprouver moins de résistance quand il tire sur le chef antérieur.

Si la résistance était trop grande, il faudrait se résigner à attendre que le fil tombât de lui-môme après avoir coupé les tissus qui séparent ses deux chefs.

On a modifié le procédé de Déguise en substituant un fil de soie au fil de plomb et en soutenant la joue avec une plaque de liège , au moment où le trocart la traverse.

Appréciation. ~ Lorsque la fistule reconnaît pour cause

robstruction du conduit de Sténon, l'introduction d'un séton est le moyen le plus rationnel.

Dans les cas de fistule produite par une plaie extérieure, il est toujours bon d'essayer la compression, à laquelle les malades se prêtent d'autant plus volontiers, qu'ils savent que si elle échoue, il faudra recourir à un moyen plus douloureux et plus effrayant.

Quand la compression n'a pas réussi, le rétablissement du cours de la salive par le procédé de Déguise doit être tenté. Ce n'est pas une opération difficile, et elle compte un grand nombre de succès.