C. Chefs "de la ligature

D. Fil destiné à ro-

'irer le bout de sonde , lorsque le polype est cngag'é dans l'anse de la ligature.

l'orifice postérieur des fosses nasales, il faut d'abord le porter en bas, afin de relever le bord libre du voile du palais et passer der-

FiG. 209.

A. Bout de sonde.

D. Fil destiné à le retirer.

(!, Chef delà ligature engagée dans le bout de sonde.

rière. Si l'on n'opérait pas ainsi, on fatiguerait le malade en pressant le voile du palais contre la paroi postérieure du pharynx, et le doigt ne pourrait arriver jusque sur le polype.

Longtemps avant Dupuylren, Morand introduisait un indicateur

U2S OPÉRATIONS SUR i/aPPAREIL DE L'OLFACTION.

dans le pharynx, mais c'était dans le but d'ébranler le polvpe en le pressant d'arrière en avant avec ce doigt, tandis qu'il le poussait d'avant en arrière avec l'autre indicateur introduit par la narine.

On recommence cette opération jusqu'à ce que les fosses nasales soient complètement libres, ce que l'on reconnaît au souffle net de Tair que le malade expire avec force. Tant qu'il reste quelque portion d'un polype dans l'une de ces cavités, l'air y vibre et produit un bruit qui ne permet pas au chirurgien de se tromper.

Lorsque les polypes s'insèrent près de l'orifice postérieur des fosses nasales, on peut se servir de pinces courbes que l'on introduit par la bouche et le pharynx jusque sur le pédicule des tumeurs, en les guidant avec le doigt indicateur de la main gauche qui suit le même chemin que l'instrument.

Procédé de Manne. — Ce procédé, qui, suivant M. Velpeau, était connu du temps d'Hippocrate, consiste à inciser le voile du palais de haut en bas et d'avant en arrière, afin d'arracher plus facilement par la bouche les polypes trop volumineux pour passer sans ce débridement à travers l'isthme du gosier.

Les lèvres du voile du palais divisé se réunissent d'elles-mêmes sans suture, contrairement à ce qu'on observe dans les divisions congénitales.

Procédé de M. Nèlalon. — M. Nélaton a eu lidée d'inciser la membrane muqueuse palatine sur la hgne médiane, d'écarter les lèvres de cette incision, et d'ajouter au procédé de Manne une large perte de substance de la voûte palatine, qu'il pratique en faisant avec un poinçon, dans la portion horizontale du maxillaire supérieur, deux trous dans lesquels il introduit la pointe des branches d'un sécateur qui sert à couper la voûte palatine, d'abord transversalement, puis d'avant en arrière aux deux extrémités de cette première section transversale. Il enlève ainsi toute la partie de la voûte palatine qui est comprise entre son bord postérieur et les points perforés.

Par cette large perte de substance on peut voir les parois externe et supérieure des fosses nasales jusque dans le pharynx, et les débarrasser des polypes qui s'y implantent, bien plus sûrement que par l'incision simple du voile du palais.

Dans ce procédé, après avoir excisé les polypes, il est facile d'en détruire les racines par la cautérisation.

B. Excision. — Procède ordinaire. — Le polype ayant été sais: à l'aide des pinces indiquées plushaut, on l'attire en avant, et dès qu'on aperçoit son pédicule, on le coupe d'un coup de ciseaux ou avec le bistouri, le plus près possible de la muqueuse où il est implanté.

POLYPES DES FOSSES NASALES

Dans les cas ou les polypes se perlent en arrière, si l'on voulait recourir à l'excision, il faudrait se servir de ciseaux courbes: mais il n'est guère possible de pratiquer alors cette opération d'une manière convenable, sans avoir recours à la section de la voûte palatine par le procédé de M. Nélaton.

Procédé de M. Watliehj. — M. Wathely, dit M. Velpeau, en est revenu à l'usage du syringotome, c'est-à-dire d'un bistouri prolongé en bec de sonde, concave sur son tranchant, et que renferme une gaîne dans laquelle on le fait aisément glisser, soit du côlé de la pointe, soit vers son manche.

Je n'ajouterai rien à cette indication succincte, parce que personne n'a eu jusqu'ici l'idée de répéter cette opération.

C. Ligature. — La ligature des polypes des fosses nasales se fait au moyen d'un lien dont les bouts sortent par la narine. Cette méthode comprend des procédés nombreux, mais qui diffèrent peu des principaux que nous allons décrire.

Procédé de DesauH. — Le malade étant Fig. 210.

dans la position indiquée pour l'arrachement, le chirurgien introduit par la narine du côté où siègent les polypes une sonde de gomme qu'il pousse contre la paroi extérieure du pharynx. Lorsque cet instrument est parvenu au niveau de l'isthme du gosier, au moyen d'une pince à pansement introduite par la bouche, on en saisit l'extrémité qu'on amène en avant de manière à pouvoir attacher à ses yeux les deux chefs d'un fil dont la partie moyenne forme une anse. Les deux chefs de la ligature sont ensuite retirés par la narine et dégagés de la sonde ; en les tirant de plus en plus au dehors, on cherche à engager derrière le pédicule du polype l'anse qu'ils forment à leur partie moyenne, et, pour plus de sûreté, on guide ce mouvement avec un doigt jusqu'à l'orifice postérieur des fosses nasales. Quand, en tirant sur les deux chefs de la ligature, on reconnaît que leur anse entoure le polype, il ne reste plus qu'à nouer et à étreindre au moyen d'un serre-nœud (fig. 210. A). Si le milieu de la ligature dépassait le point où siège le polype, il faudrait recommencer l'opération, à moins qu'on n'eût eu soin,

ZiSO OPÉRATIONS SUR L'âPPàREIL DE L'oLFACTION.

comme le conseillait Desault, d'attacher à l'anse un fil qui, sortant par la bouche, permet de la ramener en arrière du polype qu'elle doit accrocher.

Procédé de A. Duboifi. — Dubois passait l'un des chefs de la ligature dans un segment de sonde qui, étant introduit jusqu'au milieu du fil, servait à maintenir ouverte l'anse dans laquelle on doit engager le pédicule du polype (fig. 208 et 209). Ce segment de sonde peut glisser sur la hgature, et comme il ne doit servir que jusqu'au

FiG. 211.

A, Tige de rinsirument.

B,B. Branches dans lesquelles passent deux petites lig'es qu'on peut faire saillir en avant du fil engagé dans la gouttière D, en pressant sur un curseursitué sur un manche.

CjC. Fil engagé dans l'anneau m gouttière qui terraJiie l'instrument.

moment où l'anse sera arrêtée par le pédicule du polype, un fil coloré, passé à travers un de ses bords, sert à le faire sortir par la narine, lorsqu'il est devenu inutile. Ce fil est attaché, comme les deux chefs de la ligature, aux yeux de la sonde, par laquelle ces trois bouts de fil sont ramenés de la bouche dans les fosses

POLYPES DES FOSSES NASALES, ' 631

nasales. Le reste de l'opération est comme dans le procédé de Desaiilt.

Procédé de Levret. — Un fil d'argent plié en deux et formant une anse est introduit dans un tube métallique que le chirurgien conduit, par la narine et la fosse nasale, au delà de l'insertion du polype. Poussant alors les deux extrémités du fil, on agrandit l'anse formée au delà du tube, et l'on tâche d'y engager le polype. Lorsqu'on a réussi, on retire le tube métallique simple et on le remplace par une canule double dont chacune des tubulures reçoit un des chefs de la ligature (fig. 210, B). Les bouts du fil d'argent ayant été fixés aux anneaux de l'instrument, onétreint de plus en plus le polype à mesure qu'on tourne ia canule sur son axe.

Procédé de Brasdor. — Au lieu d'engager le polype dans l'anse comme Levret, Brasdor opère comme Desault ; maiSj au lieu d'une ligature de chanvre, il se sert d'un fil d'argent.

Procédé de M. Félix Haiiii. — Dans ce procédé, on porte la ligature par la bouche derrière le voile du palais, à l'aide d'un instrument courbe qu'une vis peut élargir lorsqu'il est parvenu près du polype. Une longue tige, qui parcourt l'instrument dans toute sa longueur, fait saillir au delà de son extrémité recourbée deux petits crochets qu'elle retire en deçà de cette extrémité par un mouvement inverse (fig. 211). Ces crochets fixent solidement une anse de fil qu'on y engage, lorsque la tige qui les supporte les abaisse, tandis qu'ils la laissent libre de s'échapper, quand ils dépassent l'extrémité de l'instrument.

Voici d'ailleurs comment on opère dans ce procédé. Une anse de fil ayant été introduite dans la bouche au moyen d'une sonde, comme nous l'avons indiqué pour le procédé de Desault, on l'engage dans les crochets saillants de l'instrument, et on l'y fixe en les abaissant.

L'instrument est alors introduit derrière le voile du palais sur la paroi supérieure du pharynx, près de l'orifice postérieur des fosses nasales. Pour être bien sûr que l'anse sera assez large pour embrasser le polype, on l'agrandit en élargissant la partie do l'instrument sur laquelle elle repose, effet que Ion produit à volonté à l'aide de la vis dont nous avons déjà parlé.

Poussant ensuite les crochets au delà de l'extrémité de l'instrument, on dégage la ligature en tirant sur ses deux chefs qui sortent par la narine. Il ne reste plus, après cela, qu'à étreindre le polype au moyen dini serre-nœud ordinaire.

Cet instrument est très commode pour lier les polypes implantés sur la partie postérieure de la paroi supérieure des fosses na-

^32 OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL DE l'OLFACTION.

sales ; mais pour ceux qui ont leurs racines dans la paroi externe, il faut que l'extrémité de l'instrument soit courbée de manière que ses deux crochets se trouvent sur une même ligne verticale, Tun étant supérieur et l'autre inférieur.

Procédé de M. Rigaud. — M. Rigaud a inventé un instrument qu'il a appelé pobjpodome, et qui consiste en trois tiges d'acier, FiG. 212.

A,r>,C. Tige parcoiiranl l'iiislriiinent dans lou'c sa longueur.

D, D. Crocliels de l'exlréniilé

supérieure de celle li.30.

E, E. Fil engage duns les cro-

cliels.

F, F. Lames susceptibics de

s'écarter cl faisant corps avec la lige.