EXTIRPATION DE LA. MAMELLE. U

gauche, et l'éloignant du muscle grand pectoral (fig. 226), il agrandit l'espace dans lequel le bistouri, tenu de la main droite, divise le tissu cellulaire qui unit la glande à l'aponévrose du muscle.

Lorsque la mamelle a acquis un développement considérable, les vaisseaux se sont développés aussi, et à mesure qu'ils sont divisés par le bistouri; il faut qu'un aide éponge le sang qui s'en écoule et qu'un autre modère l'hémorrliagie en appuyant un doigt sur la lumière des artères coupées. A cause du sang qui s'écoule souvent abondamment, il convient de commencer l'opération par l'incision inférieure dont le sang ne peut pas alors recouvrir les parties qui restent à diviser.

Les deux incisions semi-elliptiques qui circonscrivent la partie que l'on veut enlever doivent être plus ou moins écartées l'une de l'autre dans leur milieu, suivant l'étendue de peau comprise dans

Fig. 220.

Celle fii,'iire rcpresenle la mamelle clrcoriscrile par deux incisions seiiiiciiipliqucs et son cxlirpalion par (lissiiclion.

A. Main d'un aide Icndiuil la Icvro externe de l'incision.

D. Main gauche du chirurgien soulevant la mamelle et la portant vers lu ligne médiane.

C. Main (pii incise le tissu cellulaire sons-jacent à la mamelle.

466 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE IHORAX.

la dégénérescence ; mais comme je suis convaincu que le cancer se propage de la glande mammaire à la peau par les prolongements fibro-glandulaires qui vont de l'une à l'autre, je crois qu'il faut, même dans les cas les moins graves en apparence, circonscrire le mal par des incisions cjui se rapprochent le plus possible de la périphérie de la glande.

Le pansement consiste à lier les artères divisées et à réunir les lèvres de la plaie à l'aide des serres-fines ou par une suture entortillée. Lorsque les lèvres ne peuvent pas être mises en contact, on les maintient rapprochées par de longues bandelettes de spa- | radrap; si elles sont peu écartées lune de l'autre, on peut en faci- | liter le rapprochement en décollant la peau dans l'étendue de | quelques centimètres. |

Tout le monde sait que très souvent les ganglions de l'aisselle ' sont envahis par le cancer dont la glande mammaire est affectée. , Il faut, dans ce cas, les enlever en prolongeant les incisions jus- , qu'au haut du creux axillaire. Cette extirpation est généralement \ plus difficile que celle de la glande, parce que les ganglions malades avoisinent les troncs vasculaires et nerveux qui se rendent ; dans le bras. Lorsque le mal a envahi les ganglions les plus éle- i vés de cette région, ce qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître avant l'opération, on doit tâcher de les énucléer et de les | extraire plutôt avec les doigts qu'avec l'instrument tranchant. \ Quand un ganglion est détaché des parties qui l'entourent et qu'il '• ne tient plus que par un pédicule composé de tissus sains au i milieu desquels on redoute la présence d'un gros vaisseau, il est ;

prudent de lier ce pédicule au delà du point où il doit être divisé. |

S 2. — Plaies péDÉtraiites de la poitrine.

Depuis les travaux de A. Petit et de Larrey, tout le monde! admet qu'il faut fermer les plaies pénétrantes de poitrine pour les \ soustraire à l'action de l'air qui tend à enflammer la plèvre, et à| la pression atmosphérique qui s'oppose à l'expansion pulmonaire. ; Lorsqu'une plaie pénétrante n'est pas compliquée d'hémorrhagie,; on voit que le chirurgien n'a autre chose à faire c^u'un pansement] simple, qui réunit les lèvres de la peau divisée.

S 3. — Plaie d'une artère intercostale, ^

Il n'en est plus de même quand une artère intercostale a étéj

divisée. Dans ce cas, il faut avoir recours à une opération. ;

Anatomie. — Les artères intercostales, nées directement dei!

EMPYÈME. Û67

l'aorte, se divisent, à l'union du tiers postérieur, avec les deux tiers antérieurs des espaces intercostaux en deux branches : l'une, qui s'applique dans la gouttière qui longe en dedans le bord inférieur de la côte qui est au-dessus ; l'autre qui se cache derrière le bord supérieur de la côte qui est au-dessous. Ces artères intercostales s'anastomosent en avant avec des rameaux de l'artère mammaire interne.

Opération. — Le nombre des procédés inventés pour remédier à Ihémorrhagie des artères intercostales l'emporte sur celui des observations de cette blessure. Nous ne parlerons que des plus connus.

Procédé de Desaull. — Ayant poussé le milieu d'une compresse fine dans la cavité thoracique, le chirurgien remplit de charpie le cul-de-sac ainsi formé, qui devient une espèce de tampon quand on tire sur les deux chefs de la compresse. Ces deux chefs sont ensuite unis et fortement serrés sur une attelle garnie ou sur une pelote qu'on appUque sur les côtes.

Procédé de Gérard. — Ce procédé consiste à porter dans la plaie une aiguille courbe que l'on fait sortir de dedans en dehors par l'espace intercostal qui est au-dessus ; cette aiguille entraîne après elle un fil très résistant auquel est attachée une tente de charpie, et dont on noue les deux bouts en dehors de manière à étreindre la côte et à comprimer avec la tente l'artère qui est située à sa face interne.

Procédé de Quesna\). — Un jeton est engagé dans la plaie ; son extrémité supérieure est portée contre l'artère divisée qu'elle comprime en raison de la pression exercée sur l'autre extrémité.

Lottery et Bellocq ont imaginé des appareils qui agissent à peu près de la même manière.

On a encore exercé la compression avec les doigts recourbés sous la côte.

Appréciation. — Le procédé de Desault est simple, on peut toujours y avoir recours, et je le préfère à tous les autres ; mais il est rare qu'il faille y avoir recours, parce que, dès que la plaie extérieure est fermée, le poumon, qui se rempht d'air et s'applique exactement contre la face interne des côtes, exerce sur l'artère divisée une compression qui suffit pour arrêter l'hémorrhagio.

S 4. — Empj ème.

Anatomic. — L'cmpyème est une opération qui a pour but d'évacuer un épanchomcnt do sang, do pus ou do sérosité, qui s'est fait dans la cavité des plèvres.

Û68 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE THOBAX.

La présence du cœur à gauche doit être prise en grande considération pour fixer le point où l'on doit opérer de ce côté. A droite, c'est le foie qui, repoussant le diaphragme en haut, pourrait être blessé si la ponction était faite trop bas.

N'oublions pas que le diaphragme s'insère à l'appendice xiphoïde et au cartilage de la septième côte ; plus en dehors, les insertions se fixent à la face interne des huitième, neuvième, dixième, onzième et douzième côtes, de sorte que, en avant, la ponction de la poitrine ne pourrait pas être faite aussi bas qu'en arrière.

Si l'on se rappelle que les artères intercostales sont placées, dans le tiers postérieur de leur étendue, au milieu de Tespace intercostal, tandis que dans les deux tiers antérieurs les deux branches de bifurcation de ces artères se cachent derrière les bords correspondants des côtes: si l'on considère, d'autre part, que dans le quart postérieur du thorax, il y a la masse musculaire des gouttières ; que le poumon est refoulé en arrière et en dedans par les liquides qui s'épanchent dans la cavité des plèvres, on comprendra que l'opération de Tempyème doit toujours être faite en avant du tiers postérieur des espaces intercostaux.

Considérant que le point le plus déclive de la poitrine est au niveau du neuvième espace intercostal, quelques chirurgiens veulent qu'on y pratique l'empyème ; mais on ne réfléchit pas assez que, lorsque l'air dilate les poumons, les liquides épanchés dans la cavité thoracique sortent moins sous l'influence de la pesanteur qu'en raison de l'expansion pulmonaire qui les chasse vers l'ouverture par laquelle ils doivent se faire jour à l'extérieur.

Pour toutes ces raisons, je crois que l'empyème doit être pratiqué dans le tiers moyen du cinquième ou du sixième espace intercostal.

Opération. — On a longtemps fait cette opération avec un bistouri, c'est Vempyème proprement dit ; on préfère généralement aujourd'hui le trocart pour faire la ponction du thorax, qui prend , alors plus spécialement le nom de thoracenlèse .

Empyème. — Le malade étant couché, incisez la peau parallèlement à la direction des côtes, et dans l'étendue de 4 centimètres environ ; puis divisez successivement le tissu cellulaire , les muscles intercostaux et la plèvre, en faisant une incision dont l'étendue doit être d'autant moindre qu'elle porte sur des tissus plus profonds, de telle sorte que la plèvre ne soit pas ouverte dans plus de '\ centimètre.

« L'opération de l'empyème doit être faite au même endroit et de la même manière, soit qu'on la pratique pour donner issue à

EMPYÈME. 469

du sang, à de la sérosité ou à du pus épanché sur le diaphragme, entre la plèvre et le poumon ; mais comme l'entrée de l'air dans la poitrine, toujours sensible, quelle que soit la nature du liquide épanché dans cette cavité, l'est beaucoup plus quand ce liquide est du pus, on doit prendre alors toutes les précautions possibles pour la prévenir. Ainsi on donnera très peu d'étendue à l'incision des muscles intercostaux et de la plèvre, et aussitôt qu'il sera sorti une certaine quantité de pus, on remplira exactement la plaie avec une tente mollette assujettie avec un fil, au lieu d'y introduire une bandelette effilée, comme il est d'usage dans les épanchements sanguins. »

Boyer, à qui j'emprunte cette description, ajoute que cette opération est insuffisante lorsque le liquide est épanché en grande quantité; et depuis longtemps il propose, pour ces cas-lk, de s'opposer à l'entrée de l'air dans la cavité de la plèvre, en tendant fortement la peau au moment où on l'incise, de manière qu'il n'y ait pas de parallélisme entre la plaie des téguments et celle des muscles intercostaux.

Procédé de M. Veipeau. — Lorsque le liquide épanché soulève la peau, M. Veipeau plonge le bistouri d'un seul coup dans la cavité pleurale, au lieu d'inciser couche par couche les différents plans d'un espace intercostal.

Procédé de Vidal (de Cassis). — Ayant incisé la peau, le tissu cellulaire et le muscle intercostal externe, le chirurgien remplit la plaie avec de la charpie qu'il laisse en place jusqu'à ce que la suppuration soit établie. Alors on apphque sur le fond de la plaie un morceau de potasse caustique, de la grosseur d'un grain de chènevis, qui forme une eschare dans laquelle la plèvre est comprise ; le liquide épanché s'écoule peu à peu à mesure que l'élimination de l'eschare s'effectue.

Thoracenlèse. — Procédé ordinaire. — Le malade étant couché sur le côté sain, mais ayant la tôte et le haut de la poitrine fortement soulevés, le chirurgien marque avec le bout de son indicateur gauche le point ou il veut faire la ponction, et plonge hardiment dans la poitrine un trocart dont il tient le manche dans la paume de la main droite, tandis que l'indicateur de la même main, allongé sur la lame, limite l'étendue de l'instrument qui doit pénétrer.

Quand le trocart est parvenu dans la cavité de la plèvre, co (ju'on reconnaît a la mobilité de sa pointe, on en retire la lame avec la main (hoitc pendant (ju'on maintient la canule en place avec le l)()uce et l'inflicateur de la main gauche. Le liquide s'écoule alors de lui-même, et à mesure qu'il sort de la [witrine, le malade res-

Zi70 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE THORAX.

pire plus facilement. Il y a pourtant un moment où le chirurgien pourrait être effrayé, s'il n'était pas prévenu de ce qui arrive. Lorsque le liquide est presque entièrement sorti, il se produit une toux saccadée qui dure quelques secondes presque sans interruption. Cela est dû, je crois, au contact du trocart contre le poumon, et l'opérateur, loin de s'en effrayer, doit se réjouir, car l'opération n'est pas complète tant que cette quinte de toux ne s'est point produite.

La canule étant retirée, on recouvre la petite plaie d'un morceau de taffetas gommé, et l'on entoure la poitrine du malade d'un bandage de corps légèrement serré.

Procédé de M. Reybard. — Ce procédé consiste à perforer une côte avec un trocart dont on laisse la canule à demeure ; mais, pour que l'air ne puisse pas entrer dans la cavité de la plèvre, on adapte au bout de la canule un tube de baudruche mouillée dont les parois opposées s'accolent et ne permettent pas l'entrée de l'air, tandis que le liquide qui s'écoule suffit pour les éloigner et se faire jour.

Pour être plus sûr d'obtenir de cet appareil le résultat qu'on désire, on peut plonger dans un vase à moitié plein d'eau l'extrémité du tube de baudruche.

Ponction sous-culanée. — Avec l'instrument de M. Jules Guérin, que nous avons décrit page 301, et représenté fig. 1 54 et 1 55, on peut faire une ponction sous-cutanée et pomper le liquide épanché dans la poitrine, comme s'il s'agissait d'un abcès par congestion.

Un pli étant fait à la peau, on plonge à sa base la pointe préalablement huilée du trocart plat, qu'on dirige de bas en haut, parallèlement au plan externe de la cage thoracique ; puis, abandonnant la peau à elle-même, on fait basculer le trocart en relevant son manche et en enfonçant sa pointe dans l'espace intercostal qui est situé 2 centimètres plus haut que le point où la peau a été ponctionnée (fig. 227). Le reste de l'opération se fait comme nous l'ayons dit pages 301 et 302.

Appréciation. — La ponction sous-culanée est incontestablement supérieure à tous les autres procédés ; elle seule s'oppose efficacement a l'entrée de l'air dans la cavité de la plèvre. Mais lorsqu'il y a de la fibrine ou des fausses membranes flottant au milieu du liquide, il n'est pas rare que la canule du trocart s'oblitère, ce qui s'oppose à ce qu'on puisse continuer l'opération.

Le procédé de M . Reybard donne a peu près le même résultat , mais la perforation de la côte est une idée tellement malheureuse, qu'il n'est pas besoin de discuter sa valeur. Si donc on craignait

PARACENTESE DU PERICARDE.

que le liquide ne contînt des parcelles de fibrine ou de fausses membranes, on ponctionnerait un espace intercostal avec un trocart cylindrique, à la canule duquel on adapterait un tube de baudruche mouillée, et, pour que la plaie pût être fermée, on plongerait ce trocart obliquement de manière à le faire pénétrer dans la plèvre 2 centimètres plus haut que la piqûre qui est faite à la peau. Cette ponction sous -cutanée est presque aussi facile avec un trocart cylindrique qu'avec un trocart plat, parce que la peau du thorax étant peu adhérente aux tissus sous-jacents, on peut ghsser audessous d'elle un instrument d'un gros volume.

L'empyème proprement dit doit être réservé pour les cas ou du pus soulève les muscles intercostaux et menace de s'ouvrir spontanément une issue au dehors.

§ 5. — Paracentèse du péricarde.

Le danger cpi'il y aurait à enfoncer un instrument dans le cœur fera souvent préférer le bistouri au trocart pour faire la paracentèse du péricarde.

FiG, 227.

A et P.. Traits ponctués indiquant les côtes entre lesquelles on fait I.i ponction.

Main qui tient le trocart et le fait glisser entre la côte et la peau,poiu' lo faire pénétrer ensuite dans l'eàpace intercostal.

472 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR L'aBDOMEN.

Procédé de DesauU. — • Entre la sixième et la septième côte gauche divisez successivement la peau, le tissu cellulaire, les muscles intercostaux ; puis avec le doigt indicateur, porté au fond de la plaie, ayant constaté la présence d'un liquide, faites au péricarde une incision d'un demi-centimètre qui sera toujours suffisante pour que la matière de Tépanchement s'écoule au dehors.

Procédé de Skielderap. — Ce procédé, qui consiste à pénétrer dans le péricarde par l'apphcation d'une large couronne de trépan sur le sternum, au niveau du cartilage de la cinquième côte, ne mérite pas l'honneur qu'on lui fait en le citant. A part le cas où l'épanchement serait dû à la présence d'un corps étranger dans la cavité du péricarde, c'est une opération qui ne sera jamais pratiquée par un chirurgien prudent.

Le diagnostic des épanchements est devenu, grâce à la percussion, d'une précision si grande, qu'il est possible de plonger un trocart dans le péricarde avec la certitude de ne pas blesser le cœur. On* sait en effet que cet organe, suspendu à son extrémité supérieure par les artères aorte et pulmonaire, et fixé en arrière par les veines caves et pulmonaires, ne peut qu'être refoulé en arrière et en haut, lorsqu'un épanchement se produit dans le péricarde. Or si l'on reconnaît qu'une grande quantité de hquide s'est épanchée, on ne courra aucun risque en plongeant un trocart à "2 centimètres du sternum, au niveau du quatrième espace intercostal, pourvu qu'on se contente d'enfoncer 2 centimètres de l'instrument.