CHAPITRE VII

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l' ABDOMEN.

ARTICLE I-

DES OPÉRATIONS NÉCESSITÉES PAR l'aSCITE.

Quoique les collections de liquide des divers organes de l'abdomen aient la plus grande analogie, nous traiterons séparément des opérations nécessitées par Vascite, par les kystes du foie et par les kystes de l'ovaire.

Les opérations auxquelles on peut avoir recours pour guérir l'ascite sont la paracenlèse de l'abdomen et le selon.

Depuis quelques années, on injecte dans la cavité du péritoine des liquides propres à modifier les fonctions de sécrétion et d'absorption de cette membrane, comme nous l'indiquerons plus loin pour l'hydrocèle.

PARACENTÈSE DE L' ABDOMEN. Zi73

Nous ne décrirons que la paracentèse et le séton, l'injection de teinture d'iode ne présentant ici rien de particulier sous le rapport du manuel opératoire.

§ 1. — Paracentèse de rabdomen.

Anatomie. — La sérosité épanchée dans la cavité du péritoine refoulant la masse intestinale en arrière et en haut, c'est dans la moitié antérieure et inférieure de l'abdomen que l'on doit pratiquer la paracentèse.

Pour fixer le lieu d'élection de cette opération, on a voulu éloigner l'instrument de la vessie, du côlon et du foie.

L'artère soDS-cutanée abdominale et l'artère épigastrique ont été blessées par le trocart ; il faut donc que le chirurgien se souvienne de leur direction, qui est à peu près celle d'une ligne qui, partant du milieu du ligament de Poupart, irait aboutir 4 centimètres audessus de l'ombihc. L'artère sous-cutanée abdominale est située entre la peau et l'aponévrose du grand oblique, et l'épigastrique entre le péritoine et le fascia qui tapisse la face postérieure du muscle transverse.

Opération. — Les considérations anatomiques qui précèdent ont décidé les médecins anglais à pratiquer la paracentèse sur la ligne blanche, au niveau ou au-dessous de lombihc. Pour ma part, je n'ai pas d'objection sérieuse à élever contre ce lieu d'élection ; mais en France on opère généralement au milieu d'une ligne droite allant de lombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure du côté gauche. Dans ce dernier point on est également à l'abri de la lésion des vaisseaux et des viscères ; mais avant de commencer, il est toujours prudent de reconnaître par la percussion la situation des intestins refoulés en haut et le niveau du liquide épanché.

Le malade étant à demi-couché sur le bord gauche de son ht, sa tête et sa poitrine étant fortement relevées par des coussins, un aide pressant la région lombaire droite afin de repousser le liquide en avant, le chirurgien, placé à gauche du malade, saisit un trocart dont il tient le manche dans la paume de la main droite, tandis qu'avec le doigt indicateur allongé sur la lame, jusqu'à 2 centimètres '1/2 de la pointe, il limite l'étendue de l'instrument qui doit pénétrer la paroi abdominale; alors, d'un coup rapide et brusque, il enfonce le trocart dont il reconnaît la pénétration dans la cavité de l'cpanchement ii la liberté des mouvements qu'il imprime à sa pointe. Pour (}ue le liquide s'écoule, l'opérateur retire la tige de l'instrument, pendant que delà main gauche il retient la canule.

UlU OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l' ABDOMEN.

On facilite cet écoulement par la pression d'arrière en avant qu'un aide exerce sur la région lombaire de l'opéré.

Lorsque l'opération est terminée, le chirurgien retire la canule d'une main, tandis que de l'autre il empêche la peau d'être tiraillée dans ce mouvement.

Un morceau de sparadrap ou de taffetas gommé recouvre la petite plaie dont on a exprimé le sang et la sérosité, puis on comprime un peu l'abdomen à l'aide d'une serviette ou d'un bandage de corps.

On arrêterait facilement une hémorrhagie qui proviendrait de la lésion de l'artère sous-cutanée abdominale, en la comprimant dans un repli de la peau. Lorsque la paroi antérieure de l'abdomen est lâche et tlasque, on pourrait également comprimer l'artère épigastrique dans un repli de cette paroi ; mais comme cette compression n'est pas toujours facile, on s'oppose à l'hémorrhagie de cette cirtère en enfonçant dans le trajet du trocart un morceau de cire ou le bout d'une sonde qui y entre à frottement.

Séton (Dupiéris). — Le malade étant placé comme pour la paracentèse ordinaire, le trocart est enfoncé à travers la ligne blanche, quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic : puis le poinçon ayant été retiré, on évacue le liquide. Mettant alors Topéré dans la position horizontale, le chirurgien glisse la canule le long de la face interne de la paroi abdominale, et appuyant le bout de cet instrument à 8 ou 9 centimètres de son entrée, il réintroduit le poinçon, de manière à en faire sortir la pointe de dedans en dehors.

La canule, ayant ainsi ses deux extrémités hors du ventre, sert à introduire le fil de plomb que l'on fixe en tordant ses deux bouts l'un sur l'autre.

Appréciation. — La paracentèse a été, de temps immémorial, employée pour faire cesser la dyspnée produite par l'ascite. Elle n'est ni dangereuse, ni difficile ; par le séton, on a la prétention de guérir non la cause de la maladie, mais l'épanchement. Jusqu'ici M. Dupiéris n'a pas encore pubhé les observations sur lesquelles il s'appuie pour vanter cette méthode.

Pour moi, j'aurais plus volontiers recours à l'injection de teinture d'iode, dans les cas où l'ascite n'est pas liée à l'existence d'une maladie du cœur ou des gros vaisseaux.

§ 2. — Abcès un foie.

Le foie étant enveloppé par le péritoine, à l'exception de son bord postérieur, si le feuillet séreux de sa face supérieure ne s'unissait

KYSTES DU FOIE. Zi75

pas à la partie correspondante du péritoine pariétal, les abcès de ce viscère ne pourraient être ouverts sans que le pus s'épanchât en plus ou moins grande quantité dans la cavité abdominale.

C'est donc à obtenir cette adhésion que doivent tendre les efforts du chirurgien qui veut ouvrir un de ces abcès.

Procédé de Récamier. — Un premier morceau de potasse caustique est appliqué sur la peau c{ui recouvre la tumeur, et, lorsqu'au bout de quelques jours l'eschare qui en résulte a été fendue, on fait une nouvelle application de potasse sur le premier cautère, en tâchant de borner son action au centre de la plaie pour que le caustique agisse bien plus en profondeur qu'en largeur.

Quand on pense que les cautérisations, répétées un certain nombre de fois, ont dû déterminer l'adhésion du feuillet pariétal au feuillet viscéral du foie, on plonge un bistouri au centre de l'abcès que l'on ouvre largement.

Récamier faisait ensuite chaque jour une ou plusieurs injections dans le foyer de l'abcès, où il s'efforçait d'en retenir le liquide en bouchant la plaie extérieure avec de l'éponge ou de la charpie.

Procédé de M. Graves. — Incisez les parties molles jusqu'à 3 ou 4 millimètres de l'abcès, remplissez cette plaie avec de la charpie, et attendez que l'inflammation suppurative, en s' étendant à la collection purulente, lui donne issue au dehors.

M. Bégin incise jusqu'au péritoine exclusivement, et il attend, comme dans le procédé de M. Graves, que l'inflammation suppurative de l'incision ait gagné la paroi de l'abcès.

Appréciation. — Ces trois procédés ne sont que des modifications d'une m'éthode ingénieuse qui a déjà donné quelques résultats heureux. Pour dire toute la vérité, je dois ajouter que bien des fautes ont été commises par des médecins cjui ont incisé l'abcès avant que des adhérences se fussent formées entre le feuillet séreux qui le recouvre et le feuillet pariétal du péritoine.

Je pourrais même citer des chirurgiens qui ont porté le trocart et le bistouri dans le foie, sans que cet organe fût le siège d'un iibcès.

§ 3. — Kystes du foie.

S'il y avait des hydatides dans le foie, on aurait recours à l'opération que nous venons de décrire ; s'il s'agissait d'un kyste séreux et que l'on pût avoir la certitude de son existence, une ponction avec le trocart et une injection de teinture d'iode constitueraient lo mcilloiir traitement: mais, pour ce dernier cas. la méthode de

M6 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

llécamier convient encore, et c'est elle qui est le plus souvent employée, à cause de la difficulté du diagnostic et du danger qu'il y aurait à traiter par la ponction un abcès dont une partie du pus sg répandrait infailliblenaent dans la cavité du péritoine.

$Ji. — Kystes de l'ovaire.

Il y a des kystes de l'ovaire qui sont susceptibles d'acquérir un développement illimité ; mais comme il y en a qui, au delà d'un certain degré, ne s'accroissent plus, le chirurgien, pour intervenir, doit attendre qu'ils soient devenus une cause de trouble pour les fonctions indispensables à la vie.

Aiiatomie. — Quelques -unes de ces tumeurs ne sont qu'une grande poche uniloculaire, à parois minces et contenant de la sérosité limpide ; d'autres, au contraire, sont constituées par des cellules cloisonnées qui ne communiquent point entre elles. Cette distinction est importante au point de vue de la médecine opératoire. Il en est de même des rapports du kyste avec les organes qui l'avoisinent : tantôt, en effet, il adhère au péritoine qui recouvre ces organes ou à celui qui tapisse la face postérieure de la paroi abdominale antérieure ; tantôt, au contraire, sa périphérie est complètement libre d'adhérence.

La forme des kystes de l'ovaire est plus ou moins celle d'un ballon dont l'extrémité inférieure est adhérente : cette partie adhère aux débris de l'ovaire ou au ligament large, lorsque l'ovaire a complètement disparu.

Lorsque les parois du kyste ont une épaisseur considérable, de gros vaisseaux s'y développent et se continuent avec les vaisseaux ovariques.

Opération. — On opère les kystes de l'ovaire par : i " poncUon, 2° ponction et injection, 3° incision, 4° le séton ou la canule à demeure, S" excision, 6° extirpation.

Ponction. — La ponction des kystes de l'ovaire ne diffère pas de la paracentèse abdominale, et plus d'une fois on a guéri de ces kystes par cette méthode, en croyant avoir affaire à une ascite.

Ponction et injection. — Les kystes de l'ovaire ressemblent trop à l'hydrocèle, pour que le même traitement ne soit pas applicable à l'une et à l'autre de ces maladies.

Incision. — La malade étant allongée en supination un peu forcée, ayant des oreillers sous les reins, pour tendre la paroi antérieure du kyste et l'appliquer le plus exactement possible contre la paroi antérieure de l'abdomen, le chirurgien se place du côté

KYSTES DE L'uVAIRE. lill

(lu siège de la maladie, et cherchant la partie la plus déclive de la tumeur, il y pratique une incision parallèle aux bords du muscle droit, en dehors de ce muscle ou sur la ligne blanche. Cette incision, longue de 6 à 8 centimètres, laisse écouler le liquide contenu dans la tumeur, lorsque le kyste est uniloculaire. Dans le cas contraire, on divise les parois des autres cellules jusqu'à ce c{ue révacuation soit complète.

Une bandelette effilée, une tente de charpie, ou une canule introduite dans la plaie permet au liquide de s'écouler à mesure qu'il se reproduit; au bout d'un temps variable, la face interne du kyste suppure et ses parois opposées se réunissent par seconde intention.

Au lieu d'attendre cette suppuration des parois du kyste, après avoir ouvert et vidé toutes les cellules, on a traversé la tumeur dans sa partie la plus résistante avec un fil dont on s'est servi pour l'attirer près de la plaie extérieure et empêcher le pus de s'épancher dans la cavité abdominale.

Séton. — Pour l'application du séton, voir le procédé de M. Dupiéris(art. Ascite, page 474).

Excision. — Une large incision ayant été faite à la paroi abdominale et ses lèvres étant écartées par des érignes confiées à des aides, le chirurgien saisit la tumeur, en excise la plus grande étendue, et fixe près de la plaie, à l'aide d'un fil, la partie qu'il n'a pas pu enlever.

Dzondi vçut qu'on excise des portions de la tumeur à mesure qu'elles se ramollissent par la suppuration.

Extirpation. — Theden a conseillé d'extirper les kystes de l'ovaire par énucléation ; mais le plus souvent on les a enlevés avec le feuillet du péritoine qui les recouvre.

A. Enucléation. — Faites dans la région inguinale une incision courbe qui, partant du milieu du ligament de Poupart, un peu en dehors de l'artère épigastrique, remonte vers l'épigastre en passant à 4 centimètres de l'épine ifiaque antérieure et supérieure ; incisez les téguments avec les mômes précautions que pour la ligature des nrtères iliaques; puis les muscles obliques et transverse ayant été divisés, écartez les lèvres de la plaie, et, les confiant à des aides, repoussez en dedans le kyste et les intestins, de manière à arriver jusqu'à l'ovaire. Décollez ensuite le sac en détruisant ses adhérences avec le péritoine et la paroi abdominale ; puis l'attirant dans la plaie, poussez-le au dehors, si son volume n'est pas un obstacle; dans le cas contraire, videz-le par imc ponction ou une incision, et iùcliez de le détacher de l'ovaire.

/i78 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR L'aBDOMEN.

Il ne reste plus après cela qu'à réunir les lèvres de la plaie extérieure.

Comme il est rare qu'un kyste n'ait pas avec l'ovaire des adliérences intimes, on est forcé de lier son pédicule et de le détacher avec le bistouri un peu en deçà de la ligature.

B. Extirpation directe [M.?iC Dowell). — Faites sur la ligne blanche une incision allant de l'ombilic jusqu'à 2 ou 3 centimètres du pubis et comprenant toute l'épaisseur de la paroi abdominale jusqu'au péritoine exclusivement. Soulevant alors cette membrane, coupez-la avec un bistouri porté en dédolant, pour ne pas vous exposer à blesser les intestins ; puis, passant deux doigts dans la plaie, incisez le péritoine dans leur intervalle avec un bistouri boutonné ou avec des ciseaux, aussi largement que les autres éléments de la paroi abdominale.

Les lèvres de cette plaie étant écartées par des aides, on éloigne du kyste l'épiploon et les intestins, et lorsque la tumeur est bien isolée, on l'incise largement. Le hquide s'étant écoulé, il ne reste plus qu'une poche flasque que l'on attire au dehors où on la fait tenir par un aide. Le chirurgien porte alors une forte ligature autour du pédicule de la tumeur et l'étreint vigoureusement. Le kyste est alors extirpé par une incision qui le détache du ligament large en deçà, mais tout près de la ligature.

Le sang épanché dans l'abdomen ayant été épongé avec soin, on coupe l'un des chefs de la ligature et l'on fixe l'autre au dehors. On réunit les lèvres de la plaie par une suture enchevillée, en laissant en bas un espace suffisant pour le passage du fil.

Un large cataplasme doit recouvrir l'abdomen ; si la réaction est trop forte, on la combattra par une saignée proportionnée à la constitution de la malade. Il est inutile d'ajouter que la diète est indispensable après une pareille opération.

Quelques chirurgiens ont prolongé l'incision jusque auprès de l'appendice xiphoïde. Monteggia, au contraire, veut qu'on ponctionne le kyste, et que, agrandissant un peu l'ouverture faite par le trocart, on y introduise une pince avec laquelle on entraîne la tumeur affaissée à travers les lèvres de la plaie.

itpprécîafîoM. — L'extirpation des kystes de l'ovaire a souvent réussi: M. le docteur Lane, chirurgien de Sainte-Marie de Londres, m'en a montré trois, plus grands qu'une vessie de porc, qu'il a extirpés avec bonheur. Beaucoup de médecins anglais et américains n'ont pas été moins heureux, et, malgré cela, je suis loin d'être partisan d'une semblable opération.

M. Barth avant proposé de traiter les kystes de l'ovaire par la

PLÀlES PENETRANTES DE L ABDOMEN. 479

canule à demeure, F Académie de médecine s'est prononcée contre ce procédé, qui me semble le moyen le plus propre à produire une péritonite grave.

A Taide de la ponction , on a fait vivre un grand nombre d'années des femmes affectées de kystes d'une dimension excessive, et par la méthode de Finjection on guérit plus souvent et plus sûrement que par tout autre moyen.

ARTICLE IL

PLAIES PÉNÉTRANTES DE l' ABDOMEN

Ces plaies atteignent la paroi abdominale seule ou elles divisent l'intestin lui-même. Les premières sont dites plaies pénétrantes simples ; on appelle les autres plaies compliquées.

§ 1. — Plaies pênélrantes simples.

Lorsque la plaie ne comprend que la paroi abdominale, le traitement consiste à en réunir les lèvres par la suture enchevillée, le plus promptement possible, et à combattre les accidents inflammatoires, qui ont toujours alors une grande tendance à se produire. Mais pour pratiquer cette suture, il faut commencer par faire rentrer dans la cavité abdominale les anses d'intestin qui ne manquent presque jamais de s'étrangler dans la plaie, par laquelle elles passent au dehors.

Si les anses intestinales ne peuvent pas être repoussées dans le ventre par le taxis, il faut alors recourir au débridement de la plaie, que l'on fera avec les plus grandes précautions. Un bistouri iDOutonné, droit ou courbe, introduit avec les plus grands ménagements entre une des lèvres de la plaie et Tintestin que Ton déprime, suffira toujours pour cette opération. La sonde cannelée, dont quelques chirurgiens conseillent de se servir, ne simplifie et ne facilite en rien le débridement.

Pour ne pas débrider les lèvres de la plaie, on a fait évacuer les gaz de linlestin en enfonçant une aiguille dans un point de l'anse étranglée.

Il ne faut pas s'exagérer la difficulté de cette réduction : en inspirant de la confiance au blessé, en le rassurant, on diminue la contraction musculaire ([ui a sur l'étranglement une influence que personne ne saurait méconnaître. Une position convenable étantalorsdonnéc au malade, dont on fléchira légèrement les cuisses sur le bassin et la tète sur la poitrine, la plaie étant au point le

^80 OPÉRATIONS qu'on PKATIQUE SUR l'aBDOMEN.

plus élevé du ventre, le chirurgien pressera sur les anses élranglées, en cherchant à faire rentrer d'abord celles qui sont sorties les dernières, et presque toujours il réussira sans débridement, s'il opère avec habileté.

L'épiploon est réduit comme les intestins, avec la précaution de le dépKsser et de ne pas le rouler sur lui-même.

S 2. — Plaies de l'intestin.

Ces plaies sont faites dans le sens de la longueur de l'intestin, ou bien elles sont transversales.

A. Plaies longiludinales.

Procédé de Palfyn. — Ce procédé consiste à passer un fil à travers le miheu des deux bords de l'intestin divisé qu'on attire au contact delà plaie extérieure.

Procédé de M. Reybard. — On prend une planchette de sapin à angles arrondis, large de 2 centimètres et d'une longueur qui dépasse celle de la plaie, on la suspend à une anse de fil qui correspond à son milieu et dont chacun des deux chefs est enfilé dans une aiguille. Cette planchette ayant été introduite dans l'inleslin, le chirurgien passe chacune des aiguilles dans le bord correspondant de la plaie, puis, ayant réduit l'intestin dans l'abdomen, il réunit ces deux fils et les enfile dans une seule aiguille, qui est portée dans le ventre pour traverser la paroi abdominale près de la plaie. Ce petit appareil est fixé en place par un nœud qu'on fait sur une compresse avec les deux chefs de l'anse qui soutient la planchette.

Procédé de M. Moreau-Boulard. — La membrane muqueuse, renversée de dedans en dehors en manière de bourrelet, est excisée dans toute l'étendue de la plaie, et les surfaces avivées sont maintenues au contact par une suture à points séparés. L'auteur de ce procédé veut que les fils soient attirés au dehors pour fixer l'intestin divisé contre la paroi de l'abdomen.

On peut encore faire les sutures du pelletier, à points passés^ à points séparés et à anse. Comme pour les plaies transversales, ici il est de la plus haute importance de mettre en contact les membranes séreuses des deux bords de la plaie.

Toutes ces sutures ont été décrites, à l'exception delà suture à rtn.se que nous décrirons ici. Elle constitue le procédé de Ledran.

Une aiguille entraînant un fil après elle traverse les deux bords

PLAIES DE l'iM'ESTIN.

de la plaie; quand ce fil est passé, on en place un second de la môme manière, à 5 millimètres du premier; puis un troisième, et enfin un nombre égal aux points de suture exigés par l'étendue de la plaie. Un aide saisit alors tous les chefs d'un côté, le chirurgien prend ceux du côté opposé, et tous les deux se mettent à tordre ces fils en sens inverse, pour en faire deux cordons qu'on enroule ensemble de manière qu'ils n'en forment plus qu'un.

Cette suture produit un froncement des bords de la plaie que Ledran croyait propre à favoriser leur agglutination.

Procédé de M. Gélij. — Pour pratiquer une suture par ce procédé, il faut avoir un fil d'une longueur proportionnée a l'étendue de la plaie qu'on veut réunir et dont chacune des extrémités est armée d'une aiguille. On porte la pointe de l'une de ces aiguilles un peu au-dessus de la plaie, à un demi-centimètre de l'un de ses bords ; on l'enfonce de dehors en dedans, puis on la fait sortir de dedans en dehors, quelques millimètres plus bas, de manière que le fil qui est ainsi passé dans la cavité de l'intestin soit parallèle au bord correspondant de la plaie (fig. 228). La même opération

FiG. 228.

Une aiguille enli'anL en A, sort en B.

De B elle est porlée par-dessus la plaie au point G, où elle entre pour sortir en D.

Elle est alors portée en E, où elle entre pour sortir au point F.

La même opération est faite de l'autre côté avec l'autre aii,niillc, de telle sorte que les aiguilles piquent alternativement à droite et à gauclie.

ayant été faite avec l'autre aiguille sur le bord opposé, raiguillo qui a servi à faire le premier point à droite est porlée à gaucho, enfoncée dans le trou de sortie de l'aiguille de ce côté, pour sortir plus bas parallèlement aux bords de la plaie et à une distance égale à celle du premier point ; l'aiguille qui a servi à faire le pre-

482 OPÉRATIOISS UC'uN PRATIQUE SLR L ABDO.VEK.

mier point à gauche fait le second à droite, et ainsi alternativement jusqu'à la fin.

Lorsque la suture est achevée, en tirant sur les deux bouts du fil, on renverse en dedans toute la partie de Tintestin qui est comprise entre les piqûres et les bords de la plaie (fig. 229). De cette manière, on adosse les membranes séreuses des deux bords de la division, en faisant à Tinlérieur de l'intestin un double pli formé par ces bords adossés.

B. Plaies transversales de tinleslin.

1" Suture par adhésion d'une memJDrane séreuse à une membrane

muqueuse.

Procédé de Ramdohr. — On introduit le bout Supérieur de l'intestin dans l'inférieur, de manière que l'enveloppe séreuse du bout supérieur soit en contact avec la membrane muqueuse du bout inférieur ; on maintient ce rapport par deux ou trois points de suture, on réduit l'intestin et on l'abandonne dans l'abdomen.

Quoique un militaire, traité de cette manière par Ramdohr, ait obtenu une guérison complète, je regarde ce procédé comme peu rationnel, parce que les membranes muqueuses contractent très difficilement des adhérences, et aussi parce qu'il est difficile de distinguer le bout supérieur du bout inférieur de l'intestin.

2" Suture par contact des surfaces séreuses;

Bichatet les physiologistes qui le suivirent ayant reconnu l'inaptitude des membranes muqueuses à contracter des adhérenceSj MM. Denans, Jobert et Lembert, imaginèrent, à peu près à la même époque, de tenter la réunion par le contact des membranes séreuses.

Procédé de M. Lemberl. — Portant la poihte d'une aiguille courbe à '1 centimètre de la plaie, eiifoncez-la de dehors eh dedans ; et la dirigeant aussitôt de dedans en dehors, faites-la sortir à mi-che-^ min du bord de la plaie et du point où elle est entrée dans l'intestin -, puis portez-la sur la face externe de l'autre lèvre, à uii demi-centimètre de son bord, pour la faire sortir un demi-centimètre plus loin; et tirant sur les bouts du fil, adossez ainsi la membrane séreuse du bout supérieur à celle du bout inférieur (fig. 230). On applique ainsi des fils en nombre proportionné à l'étendue de la plaie et on les noue isolément, ou bien on les enroule comme dans la suture de Ledran.

PLAIES DE l'intestin. Z|83

Ce procédé est le meilleur de tous ceux qui ont été conseillés Celui de M. Gély donne le môme résultat, mais il est peut-être d'une exécution un peu plus difficile, et il a Tinconvénient, pour les plaies transversales, de faire à l'intérieur de l'intestin une valvule qui s oppose au libre passage des matières alimentaires.

A, B. Extrcinitcs du fil passti à travers les deux Itords de la plaie.

C, D. A«pect de la plaie lorsqu'on noue les deux bouts d'un des fils.

Quand on a recours à la suture de M. Gély, on la pratique comme nous l'avons dit pour les plaies longitudinales, avec cette seule différence qu'il faut l'arrêter par un double nœud, dès qu'en serrant deux points, on a la possibilité d'adosser, séreuse à séreuse, une partie des deux lèvreS'de la plaie.

Procédé de M. Jobert. — Le procédé de M. J. Jobert ressemble à celui de M. Lembert. M. J. Jobert adosse d'abord les membranes séreuses en invaginant l'un des bouts de l'intestin dans l'autre, et il maintient l'invagination par quelques points de suture.

On voit donc que ces deux procédés diffèrent en ce cpie M. Jobert invagine les bouts renversés de l'intestin, tandis ciue M. Lembert met les membranes séreuses en contact, sans chercher à introduire l'un des bouts de l'intestin dans l'autre.

Cette diff"érence rend le procédé de M. Lembert beaucoup plus facile que celui de M. Jobert.

Procédé de M. Denans. — • Prenez deux viroles d'étain ou d'argent, ayant presque le même volume que le tube intestinal; introduisez-en une dans le bout supérieur et l'autre dans le bout inférieur, puis renversant les bords libres de l'intestin chacun dans une de ces viroles, il ne reste plus qu'à les mettre l'un et l'autre en contact à l'aide d'une troisième virole qui se visse avec les deux autres jusqu'à ce que les bords correspondants de celles-ci soient en contact.

La partie renversée de l'intestin tombe avec les viroles, et les surfaces mises en contact adhèrent l'une i» l'autre

USk OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR L ABDOMEN.

Le danger qu'entraîne la présence de corps étrangers sur la membrane muqueuse intestinale ne permet pas de recourir à ce dernier procédé.

Suture des quatre mailres. — Ayant introduit les deux extrémités d'une trachée d'animal dans les deux bouts de l'intestin divisé, qu'on rapproche par-dessus, on maintient l'intestin et la trachée en contact par quelques points de suture.

Plus tard, on eut recours à un cylindre de gélatine, de carte, de papier, de gomme élastique, etc. , qu'on fixait tantôt par des points de suture qui ne comprenaient qu'un côté de l'intestin, tantôt en traversant le cylindre intestinal de part en part.

Cette méthode est de nos jours généralement abandonnée.

Procédé d'Amussat. — Le procédé d'Amussat peut être rapporté à la méthode ancienne, quoique pourtant il ait pour but d'obtenir la réunion des séreuses.

Plaçant dans l'intestin un bouchon en forme de sablier et invaginant l'un dans l'autre les deux bouts divisés qu'il ramène pardessus ce corps étranger, le chirurgien exerce sur eux une constriction avec un fil ciré, au niveau du point où ils se recouvrent. D'après Amussat, les membranes séreuses des deux bouts de l'intestin s'unissent par-dessus le fil, qui, coupant les autres tuniques intestinales, est bientôt rendu par les selles.

Je crains fort qu'un pareil procédé ne puisse pas réussir sur les hommes. Pour ma part, j'aurais peur, en y ayant recours, de provoquer des accidents d'étranglement.

Appréciation. — Ce n'est pas à cause de la difficulté que leurs lèvres ont à se réunir, que les plaies intestinales sont dangereuses, mais bien parce que les fils qui sont indispensables pour la suture sont une cause de péritonite. Si les ligatures ont à mes yeux cette funeste influence, je regarde comme bien autrement dangereuse l'introduction dans la cavité intestinale des viroles métalliques, des planchettes, etc., et en raison de cette conviction, je rejette d'une manière absolue tous les procédés dans lesquels on introduit des corps étrangers dans l'intestin. Parmi les autres, je préfère ceux qui ont pour but de réunir les lèvres de la plaie séreuse contre séreuse, à ceux qui se contentent de rapprocher les bords libres de la division. Le procédé de M. Lemhert et celui de M. Gély sont ceux auxquels on donne généralement la préférence. Celui de M. J. Jobert n'a d'ailleurs d'autre inconvénient que d'exiger l'invagination d'un bout de l'intestin dans l'autre, quand il s'agit d'une plaie transversale, ce qui ajoute un peu à la longueur, et par conséquent à la gravité de l'opération. Je pense que ce dernier chi-

HEUNIE INGUINALE.

rurgien, en réunissant les plaies longitudinales par la suture à anse, a été beaucoup mieux inspiré que pour le traitement des plaies en travers.

ARTICLE III

Les hernies peuvent se produire dans un grand nombre de points des parois abdominales ; mais comme plusieurs ne sont que des cas rares, nous ne nous en occuperons pas, et nous ne décrirons ici le manuel opératoire que pour les hernies inguinale^ crurale eto??îbiiicale.

§ 1. — Hernie ing:uinale.

ytnaioniîe. — Le canal inguinal est oblicpe de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans (fig. 231) ; il a un peu plus d'obliquité que le ligament de Poupart, dont il est distant de

FiG. 231.

A. Aiière fémorale.

B. Artère cpigaslrique.