C. Curseur

D. Extrémilé du porteaitruillo.

E. Aiguille sorlie.

Chacun des deux chefs de ce fil est ensuite dédoublé, et il ne reste plus qu'à terminer comme pour une suture enchevillée oixlinaire.

HEUNIE INGUINALE. U91

Le nombre des points de cette suture était d'abord de six. Gerdv l'a réduit à un; le fil double traverse dans ce dernier cas

Celte figure montre l'aiguille vue de face.

A. Gaine du porte-aig'uille.

B. Point où l'aiguille sort de la gaine.

G, Trou destiné à laisser passer les deux cxtrdmités d'un fil double.

un grain de chapelet qui correspond au fond du cul-de-sac, de manière que l'anse de ce fil ne presse plus directement sur la partie invaginée du scrotum (fig. 237).

FiG. 237.

A. Grain de chapelet.

BC. Fil double traversant le grain do chapelet et sn-vant à la suture.

Quand on ne fait qu'un point de suture (ce qui m'a toujours suffi jusqu'ici) , l'opération est alors beaucoup plus simple que celle dont nous avons emprunté la description au mémoire de Gerdy : le scrotum ayant été poussé par l'indicateur d'une main, jusque dans l'intérieur du canal inguinal, le porte-aiguille est glissé sur le doigt, et, quand son extrémité est arrivée contre la paroi antérieure du canal inguinal, on fait saillir l'aiguille qui entraîne après elle le fil double dont les deux chefs sont liés sur un bout do sonde qu'elles appliquent fortement sur la pai^oi abdominale.

La constriction des fils ne doit pas être assez forte pour que la pression du doigt réveille de la douleur à plus de '^ centimètres du point ou les fils sont liés sur le bout de sonde.

Z|98 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR L'aBDOMEN.

Dans un certain nombre de cas, Gerdy a cautérisé le fond du cul-de-sac avec de F ammoniaque liquide concentrée.

Le froid, les vessies contenant de la glace, mises sur le ventre pour calmer la douleur, ont quelquefois enrhumé les malades, et Gerdy attribue à ce moyen la suppuration diffuse qui s'est produite dans un cas.

Vers le troisième ou le quatrième jour on peut enlever les fils, et le scrotum est déjà adhérent aux parois du canal inguinal. Après cela, un peu de linge cératé et de charpie constitue tout le pansement.

Dès le quinzième jour, un opéré peut se lever sans bandage , mais c'est s'exposer à une récidive, Gerdy ne permettait auxmalades de quitter le lit que du vingtième au trentième jour. A cette époque on leur applique un bandage herniaire qu'ils doivent porter jusqu'à ce qu'ils sentent un peu de force dans l'aine, et qu'ils ne peuvent quitter que lorsque, dans un effort, l'intestin ne fait pas la moindre saillie dans la région inguinale.

Depuis longtemps Gerdy n'emploie plus que le procédé que nous venons de décrire ; mais il a commencé par se servir d'une pince analogue à celle que Breschet employait pour le varicocèle (fîg. 238). L'un des mors de cette pince était introduit sur le doigt

FiG. 238.

AB. Vis servant à rapprocher les mors de la pince.

C,D. Corps dans lequel la vis se meut.

EC. Mors de la pince.

F. Dents dont les mors sont armés

au fond du cul-de-sac formé par le scrotum invaginé, l'autre cor-, respondait à la peau qui recouvre le canal inguinal en avant ; ils étaient rapprochés l'un de l'autre à l'aide d'une vis, pour que, sous l'influence de cette pression, le scrotum contractât des adhérences avec la partie du canal contre laquelle il était pressé.

Le procédé de M. Wurtzer et de M. Sotteau consiste dans l'emploi d'un instrument à peu près semblable.

Procédés de M. Valette {de Lyon), — M. Valette a eu recours à deux procédés, dont l'un n'est qu'une modification de l'autre.

HERNIE INGUINALE. Zi99

Premier procédé. — Le malade étant couché dans son lit, on lui applique une ceinture spéciale, dont la description serait trop longue, et qui est destinée à fixer un invaginateur avec l'aiguille qui le traverse (fig. 239).

La hernie ayant été réduite et l'indicateur gauche du chirurgien, enfoncé dans le canal inguinal de bas en haut, ayant invaginé la

Fig. 239.

Invaginateur do M. Valette (rie Lyon).

AB. Partie cylindrique de l'invaginateur.

OD. Aiguille traversant l'invaginateur.

H. Tige par laquelle l'instrument se fixe à la ceinture.

peau des bourses, comme nous l'avons dit pour le procédé de Gerdy, V invaginateur, dans lequel l'aiguille est cachée, est sub-

Fm. 240

Figure représentant l'appareil appliqué 'loiit M. Valette se sert pour la chirc radicale des liernie.s.

.\. Pièce fivant rinva^innleurli la ceintiin-'.

B. Talon de l'aiguille qui traverse la paroi aniérieure du canal inguinal.

C,r.. Courroies conirilinani à lu soli.iiié ili' rappareil.

500 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

stitiié au doigt et poussé dans le canal aussi haut que possible ; on fixe alors cet instrument à la ceinture, et quand on s'est assuré qu'il ne peut pas sortir, on pousse l'aiguille de manière à lui faire traverser la peau invaginée et la paroi antérieure du canal (fig. 240).

Le scrotum invaginé étant ainsi solidement maintenu, on applique une traînée de pâte de Vienne sur la peau de l'abdomen, dans une étendue de 4 à 5 centimètres de longueur sur 2 à 3 millimètres de largeur, de manière que le trou de l'aiguille se trouve à la réunion des trois quarts internes avec le quart externe de la partie cautérisée. Lorsque ce caustique a suffisamment agi pour dénuder les téguments, on l'enlève et l'on applique sur la surface noircie une bandelette de sparadrap au chlorure de zinc de la même dimension; l'aiguille traverse ce sparadrap caustique, qui est- en outre fixé par deux bandelettes agglutinatives.

Vingt -quatre heures après, on enlève le caustique, on incise avec précaution l'eschare, dont il serait trop long d'attendre la chute, et l'on applique du sparadrap au chlorure de zinc à travers la boutonnière faite à l'eschare. Trois, quatre et cinq applications caustiques sont ainsi successivement pratiquées jusqu'à ce qu'on aperçoive l'invaginateur au fond de la plaie. A cette époque, l'opération est terminée ; il ne reste plus qu'à enlever l'appareil et à panser simplement avec de la charpie et du cérat.

Dans cette opération, le péritoine qui forme le sac est adossé àlui-même par l'invaginateur qu'il coiffe, et il est, par conséquent, intéressé par le caustique.

Deuxième procédé. — Ce procédé, dit M. Valette, ne diffère du précédent que par une modification légère en apparence, mais qui suffit cependant pour changer complètement les conditions de l'opération. Tous les changements portent sur l'aiguille qui traverse l'invaginateur ; à 3 ou 4 centimètres de la pointe de l'aiguille existe une fenêtre qui est destinée à recevoir un peu de pâte caustique de chlorure de zinc. Le manuel opératoire n'est, d'ailleurs, modifié en rien. L'aiguille est poussée jusqu'à ce qu'on aperçoive au ras de la peau de la paroi abdominale le commencement de la fenêtre dans laquelle on a déposé le caustique, qui se trouve ainsi en rapport avec toutes les parties molles traversées par l'aiguille.

Au bout de dix à douze heures, la cautérisation est ordinairement suffisante; on pousse alors l'aiguille assez loin pour dégager la partie inférieure de sa fenêtre, et on laisse l'appareil en place pendant un temps qui varie de cinq à sept jours.- On le retire en

HERNIE INGDINALE. 501

commençant par raiguille, lorsque l'eschare est près de se détacher.

Procédé de M. ./. Guéri ii. — Le malade ayant les cuisses écartées et un peu fléchies sur le bassin, le chirurgien saisit le scrotum près de sa racine et repousse en arrière le cordon avec tous les éléments qui le composent : puis le confiant à un aide, il fait, à 3 ou 4 centimètres au-dessous de l'anneau inguinal externe, un pli transversal, à la base duquel il pratique une ponction avec un petit bistouri tranchant des deux côtés. Un ténotome, introduit par cette incision dans le canal inguinal, sert à scarifier les parois de ce conduit en haut, en dehors et en dedans, mais non en bas, où l'on blesserait infailliblement le cordon. En retirant le ténotome, on divise profondément les deux piliers dont l'écartement constitue l'anneau inguinal externe.

Après avoir exprimé le sang qui s'est écoulé pendant l'opération, on applique un morceau de taffetas gommé ou de sparadrap sur la petite plaie extérieure, et l'on exerce une compression modérée sur le trajet du canal inguinal, à l'aide de compresses maintenues par le spica de l'aine.

Procédé de M. Bonnet [de Lyon). — Un ph comprenant toute l'épaisseur de la racine des bourses étant confié à un aide, le chirurgien le traverse de part en part avec une épingle, que l'on a préalablement enfoncée jusqu'à la tète dans un morceau de liège ; un second morceau de liège, traversé par l'épingle, vient s'appliquer sur la peau, et l'on fixe ce petit appareil en tordant et repliant la pointe de l'épingle jusqu'à ce que le ph de la peau soit légèrement comprimé.

On fait ainsi deux ou trois sutures, en évitant soigneusement de piquer le cordon spermatique ou d'y exercer de la compression. May or (de Lausanne) faisait cette opération avec des points de suture enchevillée.

Procédé de M. Velpeau.. — Faites sur le scrotum une incision de 3 centimètres environ, comprenant les tuniques du cordon jusqu'à la surface externe du sac herniaire. Ponctionnez le sac avec un trocar!;, et injectez par la canule de cet instrument un mélange de '180 grammes de teinture d'iode et de 90 grammes d'eau, que vous laissez sortir au bout de deux ou trois minutes.

Un aide comprime le canal inguinal pour empêcher la pénétration du liquide dans le péritoine.

M. Joseph Jobert, qui a parlé cette année pour la première fois (le cetUî méthode, s'en est cru l'inventeur; mais M. Yelpeau a jiratiqué celle o|)ération en 1837, et il l'a décrite dans son Trailé (le médecine opéraioire. édition de 1839.

502 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l' ABDOMEN. l

Procédé de M. Belmas. — Ce procédé, complètement abandonné, i consiste à boucher la partie supérieure du sac herniaire avec une ; petite poche de baudruche que Ton insuffle, après l'avoir intro- '■ duite par une incision faite aux enveloppes de la hernie. ;

On a encore tenté la cure radicale de la hernie inguinale : 1° Par la hgature du sac, en y comprenant ou non le cordon : spermatique ; le sac ayant été mis à nu par l'incision des parties i qui le recouvrent, on l'entourait d'un fil d'or (point doré) ou de \ plomb, que l'on serrait de manière à mortifier les parties comprises ; dans la ligature.

2" V-Av\^sulureroiiale, qui consistait à coudre le sac de haut i en bas, de manière à l'étrangler, en respectant le cordon sper- \ matique. ;

3° Par la castration, \

4° Par un bouchon d'épiploon remplissant le canal inguinal, ou \ par le sac roulé sur lui-même. i

5" Par la compression avec ou sans le décubitus dorsal \

&" Par les scarifications de la paroi antérieure du sac. \

/ippréciatîoi£. — Le nombre des hernies guéries par la mé- ■ thode de Gerdy (procédés de Wurtzer, Sotteau, Valette, etc.) est \ aujourd'hui de plusieurs centaines. Sur 140 opérations, prati- ; quées à la clinique de Munich, il n'y a pas eu un cas de mort, et | le procédé employé, qui est celui de M. Wurtzer, n'a complète- i ment échoué que dans six cas. Gerdy a personnellement opéré \ plus de 100 malades, et, malgré l'inexpérience inévitable chez ! l'homme qui emploie le premier l'opération quil a imaginée ' [Arch. de inéd., 1835), il n'a perdu que 4 malades; presque tous les autres ont guéri, mais 23 peut-être ont eu des récidives. M. Valette a jusqu'ici été aussi heureux que le chirurgien de Munich, il n'a perdu aucun de ses opérés; il est vrai qu'il n'a pratiqué qu'une vingtaine d'opérations, chiffre insuffisant pour qu'on puisse comparer son procédé à ceux de Gerdy et M. Wurtzer, et il faut ajouter que Sur ce petit nombre de faits, encore récents, ce chirurgien a déjà eu des récidives.

L'avenir nous dira quel est le meilleur de ces procédés. Constatons seulement que la méthode de Vimyagination du scrolum nous donne le moyen de guérir, presque sans danger, un infirmité contre laquelle on n'a pas craint d'employer la castration.

La méthode des scarifications a eu, entre les mains de M. J. Guérin, des succès incontestables ; mais cet habile chirurgien n'ayant point encore pubhé les résultats de sa pratique, je ne peux pas les comparera ceux de la méthode précéflente.