HERNIE CRURALE
La méthode de l'injection a pu réussir ; mais une compression in suffisante du sac dans le canal inguinal, pouvant occasionner la mort du malade, je me déciderais difficilement à pratiquer une opération aussi dangereuse, quand la chirurgie offre d'antres moyens qui sont plus efficaces et moins dangereux. Je crois, d'ailleurs, que M. Velpeau ki-méme n'a guère plus de confiance que nous en cette méthode, dont il est l'inventeur.
Toutes les méthodes autres que celles dont nous venons de parler doivent être rejetées comme dangereuses ou inefficaces.
§ 2. — Hernie crurale.
Annfomie. — L'anneau crural est une ouverture limitée : en dedans, par le ligament de Gimbernat : en dehors, par la veine crurale; en avant, par le ligament de Fallope ; en arrière, par la crête ilio-pectinée. Cet anneau est, à l'état normal, en partie fermé par le septum crural, espèce de diaphragme criblé de pertuis et percé à son centre d'une ouverture souvent remplie par un ganglion lymphatique, et qui est sur un plan un peu interne ou supérieur, par rapport au ligament de Gimbernat. Le péritoine recouvre la face abdominale du septum.
Près du bord libre du ligament de Gimbernat se trouve une branche artérielle, qui fait communiquer l'épigastrique avec l'obturatrice. Souvent son volume est assez considérable pour que l'épigastrique semble naître de l'obturatrice, ou celle-ci de l'autre. En avant de l'anneau crural passe le canal inguinal, dans lequel est le cordon spermatique avec ses vaisseaux et le canal déférent ; l'artère épigastrique, naissant de l'artère crurale et se portant en dedans et en haut, l'anneau crural est entouré de tous côtés par des vaisseaux.
La hernie crurale passe ordinairement par cet anneau, et elle descend vers le point où la veine saphène interne se jette dans la veine crurale. Elle est, dans ce trajet, recouverte par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis, le fascia cribriforme, le tissu cellulo-libreux placé entre ce dernier fascia et le sac, enfin le sac herniaire.
Dans le tissu cellulaire sous-cutané, on trouve l'artère holiteuse externe supérieure qui passe transversalement en avant de la hernie.
A. Héduclion de la hernie crurale.
Le malade étant dans la position indiciuée pour la hel'nîe inguinale, mais la cuisse étant un peu dans l'adduction en même temps
50Zl OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.
qu elle est à demi-fléchie sur le bassin, on procède comme il a été dit pour cette hernie, en ayant soin de presser d'abord d'avant en arrière, et de dedans en dehors, puis directement en haut.
B. Débridement pour la hernie crurale étranglée.
On fait généralement l'incision des téguments dans la direction du ph de l'aine : cette incision comprend la peau, le fascia superficialis, dans les deux feuillets duquel se trouve du tissu celluloadipeux; on soulève successivement les couches sous-jacentes avec la pince, et on les coupe d'abord en dédolant pour leur faire une boutonnière, puis sur la sonde cannelée dans toute l'étendue de la plaie, comme nous l'avons indiqué pour la hernie inguinale.
Le sac ayant été ouvert, il reste à débrider l'anneau qui étrangle la hernie. Le plus ordinairement, l'étranglement a lieu à l'anneau crural ; quelquefois aussi c'est par une éraillure du fascia cribriforme, rarement au collet du sac, qu'il se produit.
a. Lorsque la hernie est étranglée par les bords d'une éraillure du fascia cribriforme, le débridement n'offre aucun danger autre que la lésion de l'intestin, qui ne peut être que le résultat d'une maladresse.
b. Quand l'étranglement a lieu à l'anneau crural, un aide éloignant les parties herniées, le chirurgien passe l'ongle de son indicateur gauche entre l'anneau qui étrangle et l'intestin étranglé, de manière que la pulpe de ce doigt soit tournée du côté où l'on fera le débridement ; puis, glissant à plat un bistouri boutonné droit ou courbe entre l'ongle de son indicateur et l'anneau, il l'introduit dans l'étendue de 1 centimètre, puis il incise en le retirant.
Le point sur lequel doit se faire le débridement a souvent varié : Sharp veut qu'on débride en haut et en dehors, Sabatier <?/i haut et en dedans j Pott directement en haut.
La plupart des' chirurgiens de notre époque débrident en dedans, sur le ligament de Gimbernat.
Si le débridement devait être de 2 centimètres, comme on l'a souvent pratiqué, de quelque côté qu'on le fît, on aurait à craindre de léser un des vaisseaux dont l'anneau crural est entouré ; mais de nos jours, il n'est, je crois, personne qui débride dans une semblable étendue. Pour moi, j'ai déjà opéré un certain nombre de hernies, et il m'a toujours suffi de faire directement en haut ou
en dedans, sur le ligament de Gimbernat, un débridement de 5 à 6 millimètres.
En opérant ainsi, on ne com't presque aucun risque de blesser les vaisseaux qui avoisinent l'anneau crural. Si un premier débridement n'était pas suffisant pour permettre la réduction de la hernie, on en ferait un second, un troisième, ou un plus grand nombre, sur un ou plusieurs autres points de l'anneau. Ce débridement multiple que Vidal prescrit dans tous les cas, est une méthode adoptée depuis quelques années par un grand nombre de chirurgiens, et je crois qu'aucun procédé n'offre d'aussi grandes garanties d'innocuité. Mais je conseille de n'y avoir recours qu'après s'être assuré qu'une première incision de 5 millimètres est insuffisante.
c. 11 arrive parfois que l'étranglement a lieu au collet du sac, et, dans ce cas, le débridement n'a pas besoin d'une grande profondeur pour permettre la réduction de la hernie. On peut alors débrider en haut ou en dedans, sans craindre la lésion d'un des vaisseaux dont nous avons parlé. Malheureusement l'étranglement au collet du sac est loin d'être la règle, et M. Malgaigne lui-même, qui, pour la hernie inguinale, croit que jamais il n'y a d'étranglement que par le collet du sac, prétend ciu'il lui a toujours suffi, depuis près de dix ans, d'érailler avec une spatule l'anneau crural, pour réduire la hernie cpi se fait par cet orifice. Non-seulement ce chirurgien ne débride pas le collet du sac ; mais, lorsque l'étranglement est récent, il n'incise pas même le sac herniaire.
Je suis loin d'adopter une méthode aussi exclusive, qui expose à réduire une anse intestinale étranglée par une bride pseudomembraneuse ou épiploïque; mais j'ai cité cette opinion de M. Malgaigne, pour qu'on sache bien que c'est le plus souvent sur l'anneau fibreux que le débridement devra être pratiqué.
§ 3. — Hernie ombilicale.
L'anneau ombilical est un espace que les fibres aponévrotiques de l'abdomen laissent entre elles pour le passage des vaisseaux du cordon ombilical. Ces vaisseaux, s'oblilérant peu de temps après la naissance, ne sont jamais une cause de danger pendant l'opération du débridement.
Le péritoine adhère à l'anneau ombilical d'une manière si intime, qu'il est presque toujours incisé, dans le débridement, on même temps que les couches do la paroi abdominale ([ui le recouvrent, et aux([ucllcs il est accolé.
506 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SLR l'aBDOMEN.
Le taxis et le débridement de la hernie ombilicale ne présentent rien de particulier, si ce n'est que pour cette dernière opération la paroi abdominale doit être incisée crucialement ou en T.
La contention s'exerce à l'aide d'une ceinture rembourrée, molle et sans ressort, qui fixe sur l'anneau ombilical y ne pelote ronde, dont le centre est un peu plus saillant que la périphérie.
Les ceintures en tissu de caoutchouc vulcanisé sont bien préférables à celles de cuir; se prêtant au développement et à l'affaissement de l'abdomen, elles exercent sur l'anneau ombilical une pressioQ constante.
La cure radicale de la hernie ombilicale s'obtient facilement dans les premiers mois de la vie ; elle offre d'autant plus de difficultés que le malade est plus avancé en âge.
La contention est le moyen le plus sûr d'arriver à une guérison définitive, mais il faut qu'elle soit assez bien faite pour maintenir la hernie réduite sans la moindre interruption. Pour cela, on applique sur l'anneau ombilical une petite pelote hémisphérique de caoutchouc, soutenue par une plaque d'acier rembourrée sur laquelle on boucle une ceinture élastique dont la résistance est suffisante pour s'opposer à l'issue de la hernie, lorsque le malade tousse ou fait un effort quelconque.
La ligature des parties molles qui recouvrent la hernie est ou doit être définitivement abandonnée. Les succès que Desault prétendait avoir obtenus par cette méthode n'étaient pas aussi nombreux que le croyait cet illustre chirurgien.
Marjolin racontait qu'il avait revu des malades, opérés par Desault, qui étaient plus infirmes après qu'avant l'opération. Bon nombre d'opérés ayant d'ailleurs succombé, je crois qu'il n'est pas permis de recourir à une pareille pratique pour une infirmité à laquelle on peut remédier à l'aide de bandages.
