GUÉRISON DE L^ANUS CONTRE NATURE

Anatovaîe. — ■ A la suite d'une hernie étranglée, on voit assez Souvent les matières fécales sortir à travers une solution de continuité de la peau qui recouvrait la hernie. On désigne cet état sous le nom d'anus contre nature.

Son siège varie comme celui des hernies.

Tantôt, c'est par une sorte de crible; le plus souvent, c'est par une large fistule que les matières fécales se répandent au dehors.

Les rapports de l'intestin avec la plaie extérieure sont d'un grand intérêt. Il peut arriver, en effet, que le bout supérieur seul s'abou-

che avec la plaie, et que l'inférieur, caché dans le ventre, rende ainsi toute opération impossible. Le plus souvent, les deux bouts de rintestin s'ouvrent au dehors, accolés l'un à l'autre comme les deux canons d'un fusil. On donne le nom d'éperon à la double cloison qui résulte de cet accolement (fig. 241).

FiG. 241.

A et B. Anse intestinale ouverte en avant pour laisser voir l'entérotome.

G. îilésentcre.

D. Éperon formé par les

deux bouts adossés de l'intestin.

E. Plaie extérieure.

F. Enlérotome de Du-

puylren.

C'est cet éperon qui , en s' avançant entre les deux bouts de rintestin, empêche le libre cours des matières fécales. On le. voit quelquefois disparaître spontanément, fait que Scarpa explique par la rétraction du mésentère.

Par suite de cette rétraction ou des mouvements communiqués à l'intestin, il se forme entre l'orifice intestinal et la plaie extérieure un espace membraneux par l'intermédiaire duquel les deux bouts de l'intestin communiquent. La facilité de cette communication est en raison de l'étendue de cet espace, qui est connu sous le nom d'entonnoir membraneux.

Quand les deux bouts de l'intestin sont exactement adossés, ordinairement il se fait entre eux une adhérence proportionnée à l'étendue de leur contact; mais quand ils se rencontrent sous un anf^leplus ou moins aigu, leurs parois correspondantes n'étant pas accolées l'une à l'autre, ne peuvent devenir le siège d'une inflammation adhésive, tant qu'on n'a pas rendu leur contact phis intime. La section de l'éperon, faite avec un instrument tranchant avant

508 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR L' ABDOMEN.

la fusion par agglutination des parois intestinales qui le composent, ouvrirait nécessairement la cavité du péritoine.

Opération. — Méthode de Dupuytren. — En 1813, Dupuytren imagina de remédier à l'anus contre nature par la section de l'éperon formé par les deux bouts adossés de l'intestin. La pince dont on se sert pour cette opération est composée de deux branches mule et femelle, qui s'articulent à la manière d'un forceps ; on l'appelle entérotome. ,

Voici comment on en fait l'application :

Le malade étant couché sur le dos, la tête un peu élevée et les cuisses légèrement fléchies, on introduit dans le bout inférieur de l'intestin le doigt indicateur de la main gauche, et l'on ghsse sur sa face palmaire l'une des branches de l'entérolome ; la seconde branche étant introduite de la môme manière^ on les articule Tune avec l'autre ; puis, au moyen d'une vis qui les réunit, on exerce sur leurs mors une constriction suffisante pour suspendre la circulation dans la partie de l'éperon qui est serrée par les pinces (fig. 24 1 ]. Chaque jour, jusqu'au cinquième, un tour de vis ajoute à la constriction.

La pince tombe ordinairement vers le douzième jour. Tant qu'elle est en place, elle est soutenue par un tampon de linge placé sur le haut de la cuisse légèrement fléchie ; on la fixe an moyen d'une bande peu serrée qui entoure le tampon de linge et la partie correspondante du membre inférieur.

Procédé de M. Liolard. — M. Liotard a proposé de remplacer l'instrument de Dupuytren par un entérotome dont les mors représentent une plaque largement fenêtrée à son centre. Avec cet instrument, on peut couper, dès le premier jour, la partie de l'éperon qui correspond à la fenêtre de lentérotome. Mais cet avantage ne compensant pas l'inconvénient qu'il y aurait à diviser l'éperon avant que la constriction soit suffisante, on a généralement recours au procédé de Dupuytren.

Compression. — Dans les cas où l'ouvertare extérieure est assez considérable pour que l'intestin, en se retournant sur lui-même, s'invagine et sorte de la plaie, la compression peut être d'une grande utilité. On l'exerce à l'aide de compresses fines soutenues par un spica de laine.

Ce n'est pas seulement pour le cas précédent qu'on a employé la compression ; on y a eu recours dans le but de repousser l'éperon qui s'oppose au passage des matières alimentaires. Desault l'exerçait à l'aide de tentes de charpie, allant du bout supérieur de l'intestin dans l'inférieur; par-dessus ces tentes, il appliquait un

tampon de charpie, soutenu par des compresses. Le tout était maintenu en place au moyen de tours de bande qu'on serrait assez pour que l'éperon, repoussé de dehors en dedans, finît par s'effacer.

Au lieu de la tente dont se servait Desault, on a employé une sorte de fourche d'ivoire, dont les branches ont la forme d'un croissant; on repousse l'éperon en exerçant une compression sur le bout du manche de cet instrument à l'aide d'un spica de laine ou d'un bandage herniaire.

Suture. — On a pensé (Lecat) qu'on rétablirait le cours des matières fécales par la suture simple des bords de la plaie extérieure, mais cette méthode ne peut convenir que lorsque l'éperon n'existe pas ou lorsqu'il a été détruit par l'entéroLomie.

Quand l'anus contre nature n'a plus (ïéperon, et qu'au lieu de se fermer, la plaie reste la même, il arrive souvent que l'intestin se renverse de manière que la membrane muqueuse fasse un bourrelet saillant au dehors ; dans ce cas, la structure simple n'étant plus praticable, quelques chirurgiens ont cherché à fermer la plaie extérieure en excisant les bords de la fistule avant de procéder à la suture. Je ne puis me dispenser de faire connaître quelques-uns des procédés qui se rapportent à cette méthode :

Pt^océdé de M. Velpeau. — Deux incisions semi-elliptiques, se réunissant à leurs extrémités, circonscrivent l'orifice extérieur de la fistule, sans atteindre l'intestin dans l'intérieur duquel on introduit une plaque de bois que l'on comprend dans les points de suture qui doivent réunir les bords de la plaie extérieure. Ces points de suture, placés à 4 millimètres l'un de l'autre, ne doivent pas toucher aux parois intestinales.

Pour que les lèvres de la plaie ne soient point exposées à être coupées par le fil qui sert à les réunir, on s'oppose à leur tiraillement en pratiquant de chaque côté, à 2 ou 3 centimètres de la plaie, une longue incision comprenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose du grand oblique en haut, le feuillet superficiel de l'aponévrose crurale en bas.

Procédé de M. Malgaigne. — • Toute la partie de l'anus contre nature qui va de la peau à l'intestin exclusivement ayant été avivée, le chirurgien détruit les adhérences extérieures de l'orifice intestinal, en ayant soin de ne pas ouvrir le péritoine; puis, ayant réuni les deux lèvres de l'intestin par le ])rocédé de M. Gély, en les adossant par leur surface séreuse, il fait une suture entortillée ou enchevillée pour mettre en contact les bords opposés des parties avivées.

M. Malgaigne résume cette opération en disant qu'elle consiste

510 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l' ABDOMEN.

à isoler l'intestin et à replier ses deux lèvres en dedans pour fermer la plaie extérieure par-dessus.

Procédé de M. Gosselin. — Dans un cas d'anus contre nature compliqué d'un renversement considérable et irréductible, mon ami M. Gosselin a eu recours à une opération qui me semble un perfectionnement des procédés de MM. Velpeau et Malgaigne.

1"' Temps. — Ablation de la membrane muqueuse sur toute la surface de l'intestin renversé.

2^ Temps. — Ablation de la peau tout autour de l'ouverture dans une étendue de 2 à 3 centimètres.

3" Temps. ■ — Rapprochement et union des bords opposés de la surface dénudée à l'aide de la suture en chevillée. Les fils de cette suture ne traversent que la paroi abdominale et passent au-devant de l'intestin sans le comprendre, de peur de rencontrer le péritoine.

4'' Temps. — Deux incisions circonvoisines, faites à 2 ou 3 centimètres de la première plaie, servent, comme dans le procédé de M. Velpeau, à relâcher les téguments et à assurer leur réunion.

Ce qui caractérise ce procédé, c'est l'avivement de l'intestin par l'excision de la membrane muqueuse. Un premier succès nous autorise à conclure, comme M. Gosselin, que cette modification est une ressource à ajouter aux moyens opératoires usités en pareil cas.

Appréciation. — La compression , quand on l'exerce sur l'intestin retourné et faisant saillie dans la plaie, est une méthode dont on peut retirer de grands avantages; mais je n'engagerai jamais à l'appliquer sur l'éperon, soit qu'on ait recours à la fourche d'ivoire, soit qu'on se contente des tentes de charpie soutenues par un bandage.

La section de l'éperon par la méthode de Dupuytren est infiniment préférable à la compression ; elle est indiquée toutes les fois que les deux bouts de l'intestin sont adossés l'un à l'autre de manière que l'éperon s'oppose au passage des matières alimentaires du bout supérieur dans l'inférieur.

Il faut bien se garder de recourir trop tôt à la suture des bords de la fistule, parce qu'on s'exposerait alors à des épanchements de matière fécale dans la cavité du péritoine ; mais lorsque le passage des matières alimentaires se fait presque en totalité du bout supérieur dans l'inférieur, on peut employer cette méthode avec avantage. Je crois pourtant qu'avant d'y avoir recours, on doit tenter la guérison en pratiquant la cautérisation des bords de la plaie avec le nitrate d'argent, et m^me avec le fer rouge.

La suture par les procédés de MM. Yelpeau et Malgaigne ne m'inspire pas une grande confiance ; mais les faits manquent pour asseoir un jugement définitif. Il est également impossible d'être fixé sur la valeur du procédé de M. Gosselin, quoique, dans les cas où les bords renversés de l'intestin ne peuvent pas être réduits par la compression , l'excision de la membrane muqueuse et la suture des bords de la plaie extérieure me paraissent très indicfuées lorsqu'il n'y a pas d'éperon pour gêner le cours naturel des matières alimentaires, et quand la fistule semble n'être entretenue que par le bourrelet muqueux qui s'interpose entre les bords de la solution de continuité.