EXCISION DU RECTUM

seiller l'application d'eau froide et même glacée, tant que le malade n'en sera pas incommodé.

Appréciation. — • Celte opération a réussi dans quelques cas, M. Velpeau a guéri deux malades sur six. D'après la thèse de M. Pinault, Lisfranc comptait cinq succès sur neuf opérations. Malheureusement les succès sont souvent publiés un peu trop tôt, pour qu'on ne se tienne pas en garde contre d'aussi beaux résultats, et je suis d'avis qu'il ne faut faire cette opération que dans les cas où le cancer ne dépasse pas le sphincter externe.

Procédé de Récamier ■ — ■ Le malade étant couché, comme nous l'avons dit plus haut, le chirurgien prenant une grande aiguille courbe qui entraîne un fil double, l'introduit par l'anus, en traversant l'épaisseur du rectum, et la fait sortir à travers la peau qui avoisine l'orifice anal (fig. 242); enfilant ensuite dans la môme

FiG. 242.

B et N sont les deux fils de la première ligature.

A est l'exlrémité anale du fil dont B est l'extrémité externe.

A et B sont noués ensemble.

En même temps que A a traversé l'intestin pour venir se nouer avec B, on a passé avec lui un fil CD, dont l'extrémité anale G traverse ensuite l'inlestin de dedans en dehors avec le fil EF, G et D sont noués ensemble, et ainsi de suite.

aiguille un fil simple et celui des deux chefs de la première ligature qui passe par l'anus, il introduit cette seconde aiguille comme il a fait pour la première.

A ce temps de l'opération, on peut déjà nouer ensemble les deux chefs du fil qui a servi deux fois.

Prenant ensuite le clief anal du fil qui n'a servi qu'une fois, il l'introduit avec un nouveau fil à quelque distance du point où il a déjà traversé le rectum. On continue ainsi jusqu'à ce que l'on ait entouré l'intestin. Quand on est arrivé auprès du point par lequel on a commencé la ligature, on enfile les chefs cori-espondimls du |)remier et du dernier fil (voyez (10, fi^. 242) dans une aiguille

qui les ramène de dedans en dehors en traversant une paroi du rectum et la peau voisine de F anus. Serrant alors et nouant ensemble les deux extrémités d'un fil, et faisant la même chose pour tous, on étrangle les parois du rectum, sans en oblitérer la cavité (fig. 243).

FiG. 243.

Rectum entouré de ligatures, parle procédé de Récamier.

A. Anus.

B, B, B. Points où les deux chefs d'un même fil traversent l'intestin pour \cnir se nouer ensemble aux points C, G, C.

Vécrasement a été tenté, par Amussat, contre le cancer du rectum. Mais on ne peut songer à attaquer par cette méthode qu'une tumeur très limitée.

L'arrachement est un moyen qui a été employé par Récamier, mais, depuis les essais de ce chirurgien, un peu trop aventureux, personne n'a été tenté d'y avoir recours,

La cautérisation n'offre rien de particulier quand on l'emploie contre le cancer du rectum ; c'est une méthode qui a sur l'excision l'avantagade ne pas exposer aux hémorrhagies, et sur la ligature celui d'atteindre plus sûrement toutes les parties envahies par la dégénérescence.

S 2. — Fissure à Tanus.

Anîitomic. — L'anus est constitué par un orifice dont les bords froncés forment des plis radiés au fond desquels existent souvent de petites ulcérations longitudinales et peu profondes qu'on appelle fissures.

Au-dessous de la membrane muqueuse qui forme ces plis, on trouve du tissu cellulaire qui est, dans ce point, assez serré pour qu'il soit assez difficile d'y introduire un bistouri mousse. Audessous du tissu cellulaire se trouve le muscle sphincter externe, qui se prolonge sous la membrane muqueuse dans la hauteur de 3 centimètres environ. Le bord inférieur de ce muscle adhère au tissu cellulaire sous-cutané d'une manière d'autant plus intime qu'il se rapproche davantage de la ligne médiane.

FISSURE A l'anus. 515

Les artères et veines hémorrhoïdales inférieures, provenant des honteuses internes, se répandent dans la membrane muqueuse, le tissu cellulaire, le sphincter de l'anus et la peau voisine de cet orifice.

Ce sont surtout les veines hémorrhoïdales inférieures qui sont le siège des varices appelées hémorrhoïdes.

OpératioEi. — Débridement du muscle sphincter (méthode de Boyer). — Le malade étant couché sur le bord de son lit, ayant la cuisse inférieure étendue et l'autre fléchie, le chirurgien introduit le doigt indicateur de la main gauche dans l'orifice anal, jusqu'au-dessus du sphincter, glisse à plat entre ce doigt et la membrane muqueuse, un bistouri boutonné, dont il retourne ensuite le tranchant, de manière à inciser la membrane muqueuse, le muscle sphincter, dans toute son étendue, et la peau voisine de l'anus; l'étendue de 1 à 2 centimètres, dans cette incision, a la forme d'une pyramide triangulaire dont le sommet correspondrait à l'extrémité la plus élevée du sphincter.

Si le malade est affecté d' hémorrhoïdes, on incisera entre deux tumeurs hémorrhoïdales.

L'opération réussit toujours, soit que l'incision porte sur la fissure, soit qu'elle ait été pratiquée sur un autre point.

Le sang qui s'écoule après cette opération s'arrête facilement; s'il survenait une hémorrhagie, une grosse mèche de charpie, introduite dans le rectum et dans la plaie, suffirait pour la faire cesser.

Dans les cas ordinaires, on fait un pansement simple, avec de la charpie et du cérat.

Incision sous-cutanée. — Faisant l'application de la méthode sous-cutanée, si heureusement généralisée par M. J. Guérin, Blandin incisait le muscle sphincter de l'anus en pratiquant une simple ponction à la peau voisine de l'orifice anal. Voici comment on pratique cette opération :

Faites à la peau, à I centimètre 1/2 de l'anus, une ponction qui permette l'introduction d'un ténotome ; glissez cet instrument à plat sous la membrane muqueuse, jusqu'au-dessus du sphincter, et incisez le muscle en aidant l'action du ténotome, par une pression exercée sur son dos avec le doigt indicateur gauche introduit dans le rectum. Un craquement et la sensation d'une résistance vaincue indiquent fjue le muscle a élé coupé.

Cette pelite opération paraît très facile; mais quand on l'a pratiquée, on S:iit que l'introduction du ténotome offre une assez grande difficulté, pour qu'il soit nécessaire de s'y exercer sur le cadavre.

L'union intime qui existe entre la peau et le bord inférieur du muscle sphincter, au moyen du tissu cellulaire dense que nous avons signalé au commencement de ce chapitre, explique suffisamment la difficulté de F introduction du ténotome.

Après cette opération, on introduit dans le rectum une grosse mèche qui, en exerçant une compression sur les parois rectales, modère et arrête l'écoulement du sang qui sort des vaisseaux divisés. Si Ton négligeait cette précaution, on exposerait le malade à la suppuration qu'on se propose de prévenir par ce procédé.

Dilatation. — A. DuLois introduisait une grosse mèche qu'on renouvelait chaque jour dans le but de s'opposer à la constriction du muscle sphincter.

M. Récamier a eu recours à la dilatation violente et instantanée. Ce procédé est bien simple : introduisant dans l'anus les deux doigts indicateurs, 'de manière que leurs faces dorsales soient en contact, et les écartant violemment, on rompt tout d'un coup la corde formée par le sphincter contracture.

Pour atteindre le même but, d'autres chirurgiens introduisent un spéculum à valves, qu'ils ouvrent subitement

Excision. — Saisissez l'extrémité de la fissure avec une pince à dents de rat, et excisez avec les ciseaux la partie de membrane muqueuse sur laquelle repose l'ulcération.

M. Velpeau avait pratiqué, en \ 839, l'incision sur six malades, dont deux virent leur fissure reparaître., sans avoir jamais été complètement guéris.

C'est une opération incertaine et aussi douloureuse que l'incision .

Cautérisation. — En cautérisant la fissure avec le nitrate d'argent ou le nitrate acide de mercure, on dit avoir obtenu quelques guérisons; pour ma part, je suis forcé d'avouer que je n'ai jamais été témoin de pareils faits.

Pincement de la fissure. — On a bien pu calmer le mal, l'empêcher de prendre un grand développement, en pinçant la fissure, au moment de la défécation ; car, en agissant ainsi, on met cette petite ulcération à l'abri du contact des matières fécales qui l'irriteraient. Mais ce ne peut être qu'un moyen paUiatif.

i!^ppré dation. — Les moyens palliatifs, tels que les injections de ratanhia, la dilatation au moyen d'une mèche, etc., peuvent calmer la douleur ; mais dans la grande majorité des cas il faut avoir recours à une opération.

Ladilatationviolente etinstantanée est le moyen le moins effrayant pour les malades ; il réussit presque toujours. Vincision sous-

FISTULES A l'anus. 517

cutanée donne un résultat très satisfaisant dans quelques cas ; car la douleur ayant cessé, la plaie est guérie en quatre ou cinq jours ; mais souvent les chirurgiens cjui y ont eu recours ont été obligés de faire une seconde opération.

L'incision simple, telle que la faisait Boyer, donne une grande plaie dont la guérison oblige le malade à rester une huitaine au lit, mais c'est encore le moyen le plus sûr de faire cesser les douleurs intolérables causées par la fissure à l'anus.

§ 3. — Fistules à l'anu».

Les fistules borgnes externes se guérissent quelquefois par des topiques émoUients, auxquels on fait succéder les injections iodées, ou simplgiient astringentes. Dans quelques cas on est forcé de les convertir en fistules complètes, et de faire l'opération qui convient à ces dernières.

Le plus souvent les chirurgiens ne sont consultés pour lés fistules borgnes internes, que dans les cas où un abcès va les transformer en fistules complètes.

Opération. — Les fistules complètes réclament toujours une opération, à moins qu'elles n'existent chez des individus affectés de tubercules.

Procédé ordinaire. — Le gros intestin ayant été vidé par un purgatif administré la veille, le malade est couché du côté où la fistule existe, ayant la jambe de ce côté étendue et l'autre fléchie. Un aide maintient le bassin et les cuisses, un autre écarte les fesses, puis le trajet fistuleux ayant été préalablement sondé, le chirurgien y introduit une sonde d'argent cannelée, qu'il fait parvenir jusque dans le rectum, d'où son doigt indicateur gauche la ramène au dehors en passant par l'anus. Le bistouri, étant alors glissé le long de la cannelure de la sonde, coupe toutes les parties qui sont comprises entre le trajet fistuleux et la peau.

Procédé de Desaiilt. — Un gorgeret d'ivoire ou tout autre de bois dur, ayant été introduit dans le rectum jusqu'au-dessus de l'orifice interne de la fistule, est confié à un aide; le bec d'une sonde d'acier cannelée, qui traverse le trajet fistuleux, vient s'appliquer contre la concavité du gorgeret.

Le chirurgien, saisissant la sonde, conduit dans sa cannelure un bistouri droit, qui traverse la mem.brane muqueuse au niveau do l'orifice interne de la fistule, et coupe d'un seul coup toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et l'anus.

0l8 OPEBATIONS UUl SK PltATIQUENT SLU LE UEGTUM.

On retire ensemble le gorgeret et la sonde maintenus en contact pour s'assurer que rincision est complète.

Quand la membrane muqueuse est décollée au-dessus de Forifice interne de la fistule, on l'incise avec le bistouri ou avec des ciseaux. Si la peau est décollée et s'il y a des lambeaux flottants, on excise ces parties.

Le pansement consiste à introduire dans l'anus une énorme mèche de charpie enduite de cérat; une partie de cette mèche doit être placée entre les lèvres de la plaie, dont on prévient de cette manière le recollement partiel. La mèche doit dépasser dans le rectum l'extrémité supérieure de l'incision.

Avant de faire le pansement, il faut rechercher avec soin si la fistule n'a pas plusieurs ouvertures dans l'intestin, cas dans lequel il faudrait faire une nouvelle incision.

Apprécîaiîon. — Le procédé ordinaire est préférable au procédé de Desault, en ce qu'il n'oblige pas à se servir d'un instrument qu'on n'a pas toujours à sa disposition. Mais lorsque l'orifice interne de la fistule remonte très haut dans le rectum, on peut avoir quelque difficulté à ramener la sonde cannelée au dehors ; dans ce cas, le procédé de Desault est plus facile et moins douloureux. Par ce dernier procédé, on peut encore comprendre dans son incision les parties qui seraient décollées au-dessus de l'orifice interne de la fistule ; il suffit pour cela de faire remonter la sonde cannelée jusqu'à la partie la plus élevée du décollement.

Injection. — Depuis que M. Velpeau a vanté les propriétés de la teinture d'iode, il n'est pas de chirurgien qui n'ait reconnu l'heureuse influence qu'elle exerce sur la cicatrisation des plaies et des ulcères. Dernièrement M. Boinet a soutenu que les fistules à l'anus peuvent toujours être guéries par des injections d'iode. Pour pratiquer cette petite opération, il faut que le chirurgien bouche avec la pulpe de l'indicateur gauche l'orifice interne de la fistule, pendant qu'il fait l'injection avec la main droite.

Lorsque la fistule a plusieurs orifices externes, tous à l'exception de celui dans lequel on introduit la canule, doivent être clos par les doigts d'un aide. Lorsqu'on a reconnu plusieurs orifices internes, la pulpe de l'indicateur n'est plus suffisante ; il faut, dans ce cas, s'opposer à la pénétration de la teinture dans le rectum en introduisant par l'anus une vessie de caoutchouc, que l'on insuffle lorsqu'elle est parvenue au niveau des orifices internes de la fistule.

Le liquide injecté doit séjourner dans le trajet fistuleux pendant deux ou trois minutes.