FISTULES A L ANUS

Ligature. — Soit qu'on se serve d'un (il ciré, soit qu'on ait recours à un fil métallique, il faut toujours introduire la ligature par la fistule et la ramener au dehors avec le doigt indicateur qui va la chercher dans le rectum .

On fait un nœud qu'on serre chaque jour jusqu'à ce qu'on ait obtenu la section complète des parties comprises dans la ligature.

C'est une opération complètement abandonnée de nos jours. Sa réussite est très incertaine; le traitement est toujours long, et les douleurs produites par une constriction qui augmente tous les jours deviennent insupportables chez les personnes douées d'une grande sensibilité.

Compression excenlrique. — M. Bermond a pensé qu'au moyen d'une canule à chemise, il parviendrait à exercer sur le trajet

FiG. 244.

A. Anus.

BetC. Incisions des trajets fisluleux.

D. Tissu induré du fond

des trajets fistuleux.

E. Main gauche du chi-

rurgien soulevant avec une pince le tissu induré du fond de la plaie.

fistuleux une compression sous l'influence de laquelle les parois de la fistule adhéreraient l'une à l'autre. M. Piédagncl a conseillé, dans le mt^me but, l'inti^oduction dans le rectum d'un sac qu'on rempMt de charpie. Mais, comme le fait remarquer M. Velpeau, ■//

n'y a que rinslrument tranchant qui puisse triompher sûrement de la fistule à Vanus.

Excision. — Lorsque les trajets fistuleux sont indurés, j'ai riiabitude de saisir avec une pince à dents de souris l'espèce de membrane fibro-muqueuse qui les tapisse intérieurement, et de l'exciser dans toute son étendue avec un bistouri qui coupe en dédolant (fig. 244).

Après cette opération, on introduit une mèche dans le rectum comme après la méthode de l'incision, et l'on panse avec des plumasseaux de charpie, enduits de cérat, les plaies qui résultent de l'excision des tissus indurés des trajets fistuleux.

Appréciation. — Il ne Suffit pas qu'un malade soit affecté d'une fistule à l'anus pour qu'on se croie obligé de lui pratiquer une opération. Le noQibre de fistules qui se guérissent d'elles-mêmes est bien plus grand qu'on ne le pense géralement. Le repos et des applications émollientes ont bien souvent guéri celles qui succèdent aux petits phlegmons hémorrhoïdaux de l'anus ; aussi je ne saurais trop conseiller de n'opérer ces fistules que lorsqu'on a reconnu qu'elles sont réfractaires aux émollients.

Dans tous les cas, je crois qu'il est du devoir du chirurgien de recourir aux injections de teinture d'iode ; mais lorsque ce moyen a échoué, il ne faut pas hésiter à pratiquer Vincision, si la fistule est encore récente, et V excision, quand son trajet, simple ou multiple, est tapissé par du tissu induré.

§ 4. — Végétations vénériennes.

Les végétations vénériennes siégeant à l'anus se développent généralement sur une large surface, de telle sorte qu'on ne pourrait les lier quQ partiellement.

C'est ordinairement par Vexcision et la cautérisation qu'on les détruit. Ces petites opérations sont d'ailleurs trop simples pour qu'il soit besoin de les décrire.

§ 5- — Polypes du rectum.

Les polypes cjui se développent sur la membrane muqueuse du rectum occupent ordinairement le voisinage de l'anus, mais comme ils sont longtemps cachés dans l'intérieur de l'intestin, le malade est obligé de faire des efforts de défécation pour les expulser au delà de l'orifice anal.

TUMEURS HÉMORRHOÏDALES. 521

Là ligature, Vexcision el Vapplicalion des caustiques , ne présentent d'ailleurs rien de particulier pour les polypes du rectum. L'excision est la méthode que l'on a généralement préférée, parce qu'elle est très expéditive et qu elle ne donne lieu ni aux hémorrhagies ni aux récidives qui sont si fréquentes pour les polypes des fosses nasales.

V arrachement ne convient point pour les polypes du rectum, à cause de la facilité avec laquelle se déplace la membrane muqueuse de cette partie de l'intestin.

§ 6. — Tumeurs hémorrboïdales.

Les tumeurs hémorrhoïdales qui ne franchissent pas l'anneau du sphincter de l'anus réclament bien rarement l'intervention du chirurgien .

Les hémorrhoïdes dites externes sont à peu près les seules pour lesquelles on fasse des opérations.

1° Réduction des bourrelets hémorrhoïdaux. — Quand les hémorrhoïdes ont été expulsées hors du rectum, il arrive souvent qu'elles sont étranglées par le sphincter, au point de déterminer des douleurs très vives. Le meilleur moyen de faire cesser ces douleurs et de s'opposer à la gangrène qui peut être la conséquence de l'étranglement, est de réduire le bourrelet hémorrhoïdal en le repoussant au dedans de l'intestin.

Pour cela, prenant une compresse sur le milieu de laquelle on a mis une couche de cérat, le chirurgien l'apphque sur l'anus de manière que la partie cératée corresponde au centre du bourrelet, et la poussant avec un doigt qu'il introduit dans le rectum, il entraîne avec elle le bourrelet hémorrhoïdal tout entier.

Ce procédé m'a toujours mieux réussi que la pression exercée de périphérie de la tumeur vers son centre.

Contention des bourrelets hémorrhoïdaux. — Chez quelques personnes, on voit des bourrelets hémorrhoïdaux qui, rentrant sous la moindre pression et sortant par le moindre effort, finissent par rester hors de l'anus, et constituent une infirmité des plus dégoûtantes à cause de la sécrétion qui se fait continuellement à leur surface.

Le meilleur moyen de remédier à cet état, est celui auquel j'ai eu recours dans plusieurs cas; il consiste à comprimer la tumeur à l'aide d'un appareil composé d'un cône dont le sommet tronc|ué correspond au centre de l'anus, et dont la base est appli(iuéc sur le point d'enlrecroisement do quatre courroies élastiques (deux an-

térieures, deux postérieures) qui vont se fixer à une ceinture dont le malade est entouré au-dessus des hanches.

Pour que ce cône n'entre pas dans le rectum, on le passe dans des anneaux, formés de tubes de caoutchouc qui le recouvrent d'abord dans toute sa longueur, et dont quelques-uns sont retirés à mesure que le bourrelet doit s'enfoncer dans l'interstice des fesses.

L'élasticité des courroies permet au malade de se livrer à toute espèce de mouvements sans que l'appareil se déplace ou cesse do comprimer la tumeur hémorrhoïdale.

2" Destruciion des bourrelets hémorrhoïdaux . — On a tenté de déruire les bourrelets hémorrhoïdaux par la cautérisation, V excision et la ligature.

A. Excision. — Le malade étant couché sur le bord d'un Ht, reposant sur le côté de manière que son anus soit tourné vers le chirurgien, sa cuisse inférieure étant allongée, tandis que l'autre est fléchie, l'opérateur saisit les tumeurs hémorrhoïdales avec des pinces à griffes, et les excise l'une après l'autre avec un bistouri ou des ciseaux courbes sur le plat, en commençant par celles qui sont dans le point le plus déclive, pour que le sang ne masque pas celles qui doivent être enlevées les dernières.

Boyer veut qu'on passe une anse de fil dans chacune des tumeurs, afin de s'opposer à ce qu'elles rentrent dans le rectum sous l'influence des contractions qui se manifestent souvent au moment de la première excision.

Dupuytren excisait les tumeurs hémorrhoïdales à quelque distance de leur implantation sur la membrane muqueuse, dans le but de s'opposer aux hémorrhagies et aux rétrécissements consécutifs de l'extrémité inférieure du rectum.

Pansement.— Le pansement consiste à introduire dans le rectum une grosse mèche de charpie enduite de cérat, qui doit pénétrer au delà du siège le plus élevé des hémorrhoïdes excisées. Des plumasseaux de charpie recouverts de compresses ayant été appliqués sur l'anus, on maintient le tout à l'aide d'un bandage en T.

Tamponnement du rectum. — Comme les hémorrhagies sont fréquentes à la suite de l'excision des hémorrhoïdes, il faut faire surveiller l'opéré, pour qu'on s'oppose à l'écoulement du sang, que l'on reconnaît facilement à la pâleur du visage, à la petitesse du pouls, aux syncopes, etc., dès qu'il prend des proportions inquiétantes.

Pour prévenir les hémorrhagies, on pratique le tamponnement du rectum. Voici en quoi consiste cette petite opération :

TUMEURS HÉMORRHOÏDALES. 523

Prenez un tampon de charpie, serré et embrassé par une forte ligature dont les deux chefs sont pendants ; l'ayant recouvert de cérat, introduisez-le dans le rectum k Taide d'un porte-mèche ; les deux chefs de la ligature ayant été confiés à un aide, poussez des boulettes de charpie sur le premier tampon introduit au delà du point d'où le sang s'écoule, et quand la charpie est en quantité suffisante pour distendre l'intestin et comprimer les vaisseaux hémorrhoïdaux, fixez les dernières boulettes en nouant par-dessus les deux chefs de la ligature. Des plumasseaux et des compresses sont ensuite appliqués sur l'anus, et maintenus à l'aide d'un bandage en T. Ce tamponnement doit durer quatre ou cinq jours.

On pourrait tremper quelques-unes des boulettes de charpie dans une solution concentrée de perchlorure de fer, si l'on craignait que la compression ne pût pas être supportée longtemps par le malade.

Pour s'opposer aux hémorrhagies qui surviennent après l'excision des hémorrhoïdes , Dupuytren, au lieu de tamponner le rectum, appliquait un fer rouge sur toutes les plaies provenant de l'excision.

B. Caulérisaiion. — M. Bégin a pensé que, puisqu'on cautérisait les hémorrhoïdes, il devenait inutile de les exciser : de là est née une méthode qui, chaque jour, reçoit son application.

Quand le bourrelet hémorrhoïdal que l'on veut détruire est extérieur, il suffit de le toucher avec un fer chauffé à blanc que l'on remplace par un autre, dès qu'il a perdu une partie de sa chaleur ; mais si l'on craint qu'une portion de la tumeur hémorrhoïdale ne rentre au moment de l'application du fer rouge, il est bon d'imiter la pratique de M. Bégin, qui consiste à introduire dans le rectum un gros tampon de charpie, lié dans son miheu par un fil de laiton, pour pouvoir en le retirant en partie, pendant que le malade fait des effort de défécation, repousser au dehors les hémorrhoïdes que l'on veut cautériser.

Après la cautérisation, on applique sur l'anus des compresses trempées dans l'eau froide pour prévenir le développement de l'inflammation.

Pour cautériser les hémorrhoïdes, Amussat se servait de pinces au moyen desquelles il bornait l'action du caustique.

C. Ligature. — La ligature était généralement abandonnée lorsque M. Chassaignac a eu l'idée de la pratiquer avec l'instrument de son invention qu'il appelle écrasenr (fig. 201).

Le malade étant placé comme nous l'avons indiqué pour l'excision, le chirurgien introduit dans l'anus un instrument fermé que

52k OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE RECTUM.

l'on ouvre ensuite, et qui laisse alors sortir plusieurs branches dont les pointes, tournées en dehors, s'enfoncent dans la membrane muqueuse (fig. 245); en tirant sur le manche de l'instrument, on

FiG. 245.

Fie. 246.

A. Tige lie l'instrument.

B. Vis de rappel qui fait rentrer les crochets dans

la tige.

C, D. Érignes susceptibles de rentrer dans la canule.

E. Boule qui suit les érignes dans leurs mouvements, et qui permet d'introduire facilement l'instrument fermé.

attire au dehors la totahtédu paquet hémorrhoïdal , dont la base est alors embrassée par la chaîne de Técraseur au delà de Timplanta-

TUMEUUS HÉMORRHOÏDÀLES. 525

tion des griffes (fig. 247). Par quelques tours imprimés à la double crémaillère de l'écraseur, on étreint la tumeur de plus en plus jusqu'à ce qu'elle se détache, résultat que l'on obtient dans un temps qui varie entre cinq et dix minutes.

Lorsque les hémorrhoïdes sont extérieures, on les saisit avec un instrument semblable à celui que l'on introduit dans le rectum, mais dont les griffes sont tournées en dedans (fig. 246).

Appréciation. — Quand les tumeurs hémorrhoïdales donnent lieu à des hémorrhagies abondantes qui épuiseraient le malade, ou bien lorsqu'elles ont acquis un développement très considérable, il faut se résigner à les détruire. Je ne crois pas qu'il soit utile de conserver une petite hémorrhoïde pour que le sang qui se porte vers l'anus puisse trouver une issue. Ce conseil de Boyer n'est plus suivi par personne, et je pense qu'il vaut mieux combattre le molimen hémorrhagique par un régime approprié.

Fig. 247.

A. Main iriiii aiije écartant l'une des C. Timieur.

fosses. l'. Pinces à érii^nes siiisisbunl la I!,C, l'il liasse dans uni'iiailie delà tnnienr.

Iiiinonr. V- Kcraseur :i|ipli(iné.

Lorsque la destruction des bourrelets hémorrboïdaux est décidée, le moyen le plus sûr et le moins dangereux est la cautérisation avec le fer rouge. La douleur causée par cette opération n'est plus une objection depuis la découverte des propriétés anestbésiques du chloroforme et de l'éther.

Vexcision par Vécraseur de M. Chassaignac est une méthode trop nouvelle pour qu'on puisse porter sur elle un jugement définitif ; mais ce que j'en sais jusqu'à présent m'autorise à penser qu'elle ne sera pas moins avantageuse que la cautérisation.

S 7. — Corps étrangers du rectum.

Les corps étrangers introduits dans le rectum sont de nature et de forme trop variables pour qu'il soit possible de déterminer d'une manière précise l'opération à laquelle on devra avoir recours dans tous les cas.

Si le corps étranger pouvait, en sortant, déchirer les parois du rectum, il conviendrait de l'extraire à l'aide d'un forceps de dimension appropriée, dont on introduirait séparément les cuillers, comme pour un accouchement. Dans le cas contraire, une forte pince peut suffire ; mais dans quelques-unes des nombreuses observations qui sont rapportées par les auteurs, il a fallu débrider l'anus et son sphincter par une large incision,

§ 8. — Chute du rectum.

La procidence d'une partie de l'intestin renversé sur lui-même, et sortant par l'anus, ne réclamant qu'un traitement palhatif étranger à la chirurgie, je ne m'occuperai que des opérations par lesquelles on remédie à la chute de la membrane muqueuse du rectum.

Excision de la lumeur. — Cette excisi*on se fait comme celle des bourrelets hémorrhoïdaux ; il suffît qu'elle comprenne la moitié de la tumeur formée par le prolapsus. La moitié qu'on laisse disparaît dans le travail de cicatrisation.

Excision dés plis de l'anus (Dupuytren). — Un lavement ayant débarrassé l'intestin des matières fécales qui pourraient s'y accumuler, le chirurgien saisit , avec une pince à dents de souris, un des plis de peau qui rayonnent vers l'anus , et , d'un coup de ciseaux, il l'excise ; on répète cette opération aux deux extrémités des diamètres transverse et antéro-postérieur de l'anus, et dans une étendue qui varie suivant l'étendue du prolapsus.

cui;rE DU iiECTUM. 527

Cautérisai ion. — On cautérise la tumeur formée parla membrane muqueuse, ou bien on se contente d'appliquer le fer rouge sur plusieurs points de la peau qui forme les plis rayonnes de l'anus.

Apprécriaiiosi. — La cautérisalion et Vexcision des plis ra^^onnés de l'anus ont , toutes les deux, donné lieu à un grand nombre de guérisons ; mais l'excision , outre qu'elle permet mieux que la cautérisation de mesurer l'étendue de la peau que l'on enlève , a encore l'avantage de faire une plaie qui se cicatrise beaucoup plus vite que celles qui résultent de l'application du cautère actuel.

L'excision de la tumeur est une méthode dangereuse qui mérite l'abandon dans lequel elle est tombée.

S 9. — Rétrécissement du rectni».

Tantôt le rétrécissement siège à l'anus , tantôt il existe plus haut; dans ce dernier cas , c'est souvent au sphincter supérieur qu'on l'observe.

Dilataiion. — La dilatation peut être instantanée ou graduelle. Dans le premier cas, introduisant dans l'anus les deux doigts indicateurs qui se touchent alors par leur face dorsale, on les éloigne subitement l'un de l'autre en distendant violemment la partie rétrécie. Lorsque le rétrécissement siège trop haut pour que les doigts puissent l'atteindre , on peut opérer la dilatation à l'aide d'un spéculum dont on écarte subitement les valves.

Pour pratiquer la dilatation graduelle , on se sert de mèches de charpie, dont on augmente chaque jour le volume , et que l'on introduit au delà du point rétréci. Un grand nombre de procédés ont été imaginés dans ce but.

Procédé de M. Bermond. — La description de ce procédé étant tout entière dans celle de l'appareil instrumeiital, je l'emprunterai à la Médecine opératoire de M. Velpeau : « L'appareil de M. Bermond se compose de deux canules longues d'environ 6 pouces y l'une interne, lisse, terminée eii cul-de-sac supérieurement; l'autre externe, ouverte aux deux extrémités et creusée en dehors, d'espace en espace, de rainures circulaires, pour y fixer une chemise. On les porte engaînces dans l'organe. Avec de longues pinces, on glisse de la charpie entre elles et leur cnvelopj)c de linge, de manière à refouler celle-ci en bourrelet annulaire jusqu'au niveau de leur sommet, de manière aussi à comprimer plus fort dans telle direction, moins dans telle autre, suivant ({u'on le trouve convenable. On lixe le tout à l'extérieur.

« Quand le malade a besoin de rendre ses garderobes, on retire la canule interne sans déranger l'autre, qui peut avoir jusqu'à 6 lignes de diamètre. On remet ensuite la canule centrale qui s'engrène par un éperon latéral dans une échancrure que porte la canule engainante près de son extrémité libre. »

Incision. — A l'aide d'un bistouri boutonné, porté sur la face palmaire de l'indicateur gauche introduit dans le rectum^ on incise le point rétréci de cet intestin, et l'on maintient les lèvres de l'incision suffisamment écartées par une mèche de charpie dont le volume doit être égal à la capacité normale du rectum.

On peut encore faire ce débridement avec un lithotome caché dont la lame n'est tranchante cp'auprès de son extrémité libre, pour qu'on puisse borner l'incision à la partie rétrécie.

§ 10. — Iraperforation du rectam.

ilnaîomîe. — On voit souvent , chez les nouveau-nés des deux sexes, le rectum se terminer par un cul-de-sac cjui est situé à une distance variable du point où existe ordinairement l'anus.

Cette terminaison peut avoir lieu au niveau de l'angle sacro-vertébral. Dans quelques cas beaucoup plus simples, l'anus existe et n'est séparé du rectum que par une cloison mince. Lorsque le culde-sac du rectum imperforé siège très haut , il peut se faire que le muscle sphincter de l'anus manque; cependant M, H. Blot a constaté l'existence de ce muscle dans un cas d'imperforation avec fistule vésico-vulvaire , ce qui permet d'espérer que les matières fécales seraient retenues si le bistouri du chirurgien arrivait au cul-de-sac du rectum par le centre du muscle sphincter.*

Opération. — A. Lorsque Vanus nest fermé que par la peau ou par une cloison mince:, la fluctuation et une coloration particulière indiquant assez le siège de l'ampoule rectale, le chirurgien enfonce en ce point un bistouri droit dont le tranchant est tourné vers le coccyx ; cjuand l'instrument est entré dans l'intestin, on pratique une incision cruciale dont les branches s'entrecroisent au point où l'on a fait la ponction ; on excise les lambeaux qui résultent de cette incision, et 1 on introduit dans le rectum une mèche dilatante qui l'empêche de s'oblitérer.

Lorsqu'on n'est pas assez sûr de trouver près de la peau le culde-sac du rectum, au lieu de se servir tout d'abord du bistouri , il est prudent de commencer par faire une ponclion avec un trocart explorateur.