ANUS DU RECTUM

Pour ces cas, M, Guersant a eu l'idée de faire pratiquer sur la canule du trocart une fente par laquelle on peut glisser un bistouri droit pour inciser sûrement dans le trajet suivi par l'instrument explorateur.

B. Lorsque le cul-de-sac terminal du reclum existe à une grande distance du point où l'anus se trouve normalement, il faut aller à la recherche de l'intestin au travers des tissus qui le séparent de la peau. Un aide tenant sur ses genoux l'enfant dont il fléchit les cuisses sur le bassin , le chirurgien fait sur la ligne médiane du périnée une incision qui , commençant à 2 centimètres 1 /2 en avant du coccyx , se prolonge en arrière tout près de cet os. Les parties molles sous-jacentes à la peau sont ensuite coupées; ce sont : le tissu cellulaire sous cutané, le sphincter (s'il existe), l'aponévrose ano-périnéale et lereleveur de l'anus.

La dissection est faite dans la direction du sacrum, afin d'éviter la vessie ciui, dans les cas d'imperforation, remplit la presque totalité du bassin.

Quand le bistouri est entré dans le rectum, on agrandit l'ouverture par une incision cruciale , et l'on s'efforce d'abaisser l'intestin pour en fixer les bords aux lèvres de la plaie extérieure (Dieffenbach).

Une mèche introduite dans l'anus en prévient la coarctation.

Toutes les fois qu'il est possible d'arriver au rectum par une opération faite sur le périnée, il faudra y avoir recours, parce que si l'enfant ne succombe pas, il n'aura point à souffrir d'une de ces infirmités dégoûtantes auxquelles donne lieu l'opération d'un anus artificiel.

Procédé de M. Martin [de Lyon). — M. Martin conseille d'ouvrir VS iliaque du côlon, par la méthode de Littre, et de pousser de haut en bas par cette ouverture une sonde cjui serve de guide dans l'exploration du rectum et dirige le bistouri à travers les parties molles de la région antécoccygienne. M. Martin veut môme que l'on fasse pénétrer de haut en bas un énorme trocart que M. Yelpeau conseille de remplacer par une sonde à dard.

Sans rejeter absolument un pareil procédé, je ne pense pas qu'il puisse séduire les chirurgiens qui apprécient, comme il convient, les dangers de l'opération de Littre.

S 11 — .\nus arlificiel.

\" Méthode de Littre, — L'enfant étant couché sur le dos et tenu allongé, le chirurgien fait une incision oblique ({ui, commençant en

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avant de l'épine iliaque antérieure et supérieure, vient finir près du milieu du ligament de Poupart. Cette incision divise successivement la peau, le tissu cellulaire , le fascia superficialis, l'aponévrose du grand oblique, les muscles petit oblique et transverse, le fascia transversalis et le péritoine.

On reconnaît T intestin distendu à l'aspect de ses fibres ; on passe un fil à travers son mésentère et on l'ouvre dans le sens de sa longueur.

Le fil qui retient le mésentère est retiré dès que des adhérences se sont établies entre l'S iliaque et les bords de la plaie de la paroi abdominale, ce qui a lieu du troisième au quatrième jour.

2" Méthode de Callisen. — Cette méthode consiste à faire dans la région lombaire gauche une incision qui permette de pénétrer dans le côlon descendant, sans ouvrir le péritoine, ce qui est facile, par suite de la disposition anatomique du côlon descendant qui , dans la majorité des cas, n'est recouvert parla membrane séreuse que dans ses trois quarts antérieurs, disposition qui est rendue plus saillante, lorsque lintestin est distendu par le méconium du nouveau-né et par les gaz intestinaux.

Cette partie de l'intestin correspond au bord externe du muscle carré des lombes qui, lui-même, est parallèle au bord externe de la masse sacro-lombaire. Une incision longitudinale, faite en dehors de cette masse musculaire, permet d'arriver au côlon descendant^ sans trop de difficulté.

Cette opération n'avait été pratiquée que deux ou trois fois, lorsque Amussat la tira de l'abandon où elle était tombée.

Procédé d'Âmiissat. — Le chirurgien, au lieu de l'incisioii longitudinale de Callisen, en fait d'abord une transversale à deux travers de doigt au-dessus de la crête ihaque. Cette incision, commençant sur le bord externe de la masse sacro-lombaire, se continue en dehors, dans une étendue de 6 à 8 centimètres, à travers la peau, le tissu cellulaire, le muscle long dorsal , le grand et le petit oblique, le muscle transverse et l'aponévrose qui se bifurque pour tapisser en avant et en arrière le muscle carré des lombes. Saisissant les bords de cette plaie avec une forte pince ou simplement avec la main gauche, on les divise dans le sens de l'axe du corps, de manière à avoir une incision cruciale.

Quand on est arrivé sur le côlon, on y passe deux anses de fil entre lesquelles on fait une incision de 2 à 3 centimètres, dont les bords sont unis à ceux de la plaie extérieure par une suture qu'on pourrait remplacer aujourd'hui par les serres-fines.

Appréciation. — L'établissement d'un anus artificiel donne

OPÉRATIONS SUR LE TESTICULE ET SES ENVELOPPES. 531 lieu à une infirmité si repoussante, que, malgré les succès obtenus par Âmussat, cette opération est à mes yeux une des plus malheureuses de la chirurgie.

L'art du chirurgien , en effet, a souvent pour but de guérir une infirmité, et ici il la produit volontairement.

M. Amussat a fait , après Callisen, tout ce qu'il était possible d'imaginer pour s'opposer à la mort des enfants nés avec une imperforation grave du rectum ; et il n'est pas douteux cpie cette méthode ne soit préférable à celle de Littre , qui arrive à l'intestin à travers le péritoine ; mais, quelque ingénieuse que soit cette opération, on ne trouvera pas beaucoup de malades c{ui veuillent s'y soumettre, quand elle devra être pratiquée pour une oblitération de l'anus survenue chez un adulte.