C. Main gauche du chirurgien

D. Main d'un aide.

est arrivé au fond du sillon qui existe entre le gland et le prépuce, on retourne son tranchant en haut; de sa pointe on traverse le prépuce qu'on incise dans toute sa hauteur d'un seul coup. — La rétraction de la peau étant toujours plus grande que celle de la membrane muqueuse, il faut, avec les ciseaux, prolonger l'incision de celle-ci jusqu'au niveau du point où la peau s'est rétractée.

La plupart des chirurgiens se servent d'une sonde cannelée sur laquelle ils portent le bistouri, comme s'il s'agissait d'un débridement ordinaire.

On a généralement renoncé à l'usage des ciseaux, qui n'ont que des inconvénients pour quiconque sait se servir d'un bistouri.

Le pansement consiste a couvrir la plaie d'un linge enduit de cérat qu'on maintient avec quelques tours d'une bande large de 2 centimètres,

fncision inférieure (Cloquct). — On porte le bistouri près du fiein, et l'on incise le prépuce comme dans lé procédé qui vient

5U1 OPÉRÀIIOISS SLÎK LES ORGANES GENITO-URINAIRES.

dêtre décrit. Quand le frein est trop court, on le divise d'un coup de ciseaux.

Procédé de M. Velpeau. — M. Yelpeau réunit avec des fils la peau et la membrane muqueuse des deux lèvres de la plaie qu'il fait^. comme M. Cloquet, sur un des côtés du frein :

c< Je passe, dit-il, trois ou quatre cercles de fil à trois lignes au- » devant l'un de L'autre et de chaque côté du frein, que je détache » aussitôt avec de bons ciseaux ; la pointe d'un bistouri, enfoncée » sur la ligne médiane par la racine de cette plaie, fend ensuite le » prépuce comme dans le procédé de M. Cloquet; l'anse des fils » ayant été divisée parle milieu, je les noue sur-le-champ séparé- » ment, et j'obtiens ainsi autant dépeints de suture qui ferment » immédiatement les deux côtés de la plaie. De la sorte, on n'a » besoin d'aucun pansement, et la guérison est possible en trois » ou quatre jours. » (Velpeau, Méd. opérât.)

Procédé des incisions multiples (Coster). — Ce procédé consiste à faire sur le bord libre du prépuce trois ou quatre incisions d'une profondeur de 7 à 8 millimètres.

Excision. — L'incision dorsale étant faite, comme nous l'avons dit précédemment, on tend les deux lèvres de la plaie et on les excise obliquement de manière à faire un ovale dont la grosse extrémité correspond au frein.

FiG. 252.

A. Section oblique du côté

gauche ttu prépuce,

B. Bord droit du prépuce

saisi par la pince.

C Pince courbe.

D. Ciseaux coupant au-dessous et le long' de 1;»

pince.

Pour plus de précision, je fais tenir les lèvres de la plaie au J-noyen d'une pince courbe dont les mors entrent dans la peau

(tig. 252), et prenant de la main gauche la partie qu'il faut enlever, je la coupe en glissant nn bistouri tout le long du bord inférieur de la pince.

La membrane muqueuse est réunie à la peau par des serresfmes dont le nombre est proportionné à l'étendue de la plaie, et qu'il suffit de laisser douze heures en place.

Procédé de Taxil. ■ — Ce procédé consiste à enlever le frein par une incision en Y faite à la partie voisine du prépuce.

Procédé de Lis franc. — Le prépuce étant écarté du gland, on en excise avec des ciseaux un lambeau semi-lunaire.

Circoncision. — Le prépuce étant attiré en avant par des aides qui le saisissent avec des pinces en plusieurs points de son bord libre, le chirurgien Tétreint avec une pince à pansement immédiate- ■menten avant du méat urinaire, et d'un seul coup de ciseaux, ou avec un bistouri, il enlève tout ce qui dépasse la pince transversale.

Procédé de M. Ricord. — Avant l'invention des serres-fines, M. Ricord avait imaginé de saisir le prépuce transversalement avec une pince fenétrée, dans la fente de laquelle il introduisait des aiguilles entraînant un fd à travers les deux parois opposées du prépuce.

Le prépuce ayant été excisé au ras du bord supérieur de la pince, le chirurgien coupait chacun des fils dans son milieu. Il avait ainsi passé des ligatures qui servaient à réunir la peau. et la membrane muqueuse sur tout le pourtour de la section.

Mais depuis que le chirurgien a la ressource des serres-fines, ce procédé nest plus employé, même par M. Ricord.

Procédé de Vidal {de Cassis). — Un aide fixe la verge avec l'index et le médius droits, dont la face palmaire est tournée du côté des bourses ; l'opérateur saisit le limbe du prépuce avec deux pinces à disséquer : l'une, du côté du frein, est tenue par la main gauche de l'aide ; l'autre, vers le dos de la verge, est tenue par la main gauche de l'opérateur. Une légère traction étant exercée avec ces deux pinces, on étreint toute la circonférence du prépuce avec une longue pince à pression continue que l'on applique obliquement dans la direction de la coupe naturelle du gland, de manière qu'elle empiète beaucoup plus vers le dos do la verge.

Les deux petites pinces ayant alors été enlevées, le chirurgien, saisissant de forts ciseaux, coupe le prépuce d'an seul coup entre le gland et la pince à pression continue.

Le gland est alors largement découvert ; il ne reste plus qu'à faire le pansement de la plaie. On procède à la réunion, qui nécessite de dix à (juinze serres-fines rapprochées les unes des

autres, et dont la première est appliquée du côté du frein, tandis que les autres s'approchent de plus en plus de la face dorsale de la verge. Pour que la réunion soit bien exacte, il faut que l'aide, avec les deux petites pinces qui ont servi à tirer sur le limbe du prépuce, affronte bien exactement la peau et la membrane muqueuse, et que l'opérateur se garde. bien d'appliquer la serre-fme où le tissu cellulaire fait hernie. Le soir, on peut enlever toutes lesserres-fmes, s'il s'agitd'un enfant; si c'est un adulte, onen enlève la moitié, et les autres vingt-quatre heures après. On s'oppose à l'inflammation en recouvrant la verge avec une compresse d'eau fraîche que l'on renouvelle toutes les deux heures environ.

Appréciation. — L'opération du phimosis n'expose plus aux hémorrhagies et aux longues suppurations, depuis l'invention des serres-fines. Aussi, parmi les nombreux procédés que j'ai successivement décrits, je n'hésiterais point à donner la préférence à celui de Vidal, s'il n'exposait à léser l'extrémité du gland. A cause de ce danger, je préfère le mode opératoire qui consiste, l'incision dorsale du prépuce étant faite, à exciser les lèvres de la plaie à l'aide de la pince que j'ai fait représenter figure 252. En opérant de cette dernière manière, et en pansant avec les serres-fines de Vidal, l'opération du phimosis est facile et sans inconvénients.

§ 3. — Paraphiraosis.

Le paraphimosis consiste dans une sorte d'étranglement du gland par le prépuce rétracté au delà de la couronne glandaire ; on y remédie par deux méthodes, la réduction et le débridement.

Réduction. — Dans les premiers moments de la production du paraphimosis, il n'est pas difficile de ramener le prépuce sur le gland ; quand l'étranglement existe depuis plus de vingt-quatre heures, l'inflammation qui se produit détermine entre la peau voisine du bourrelet préputial et les tissus sous-jacents des adhérences qui s'opposent à la réduction. Cet étranglement ne détermine jamais la mortification du gland, mais l'anneau qui étrangle se crevasse et se sépare de la peau qui ne participe pas à l'étranglement ; de telle sorte que les efforts de réduction ne peuvent alors aboutir qu'à agrandir cette solution de continuité.

Lorsque la peau de la verge est encore saine, il convient de réduire immédiatement.

Opération. — Le gland ayant été malaxé pour en exprimer le sang et le faire refluer dans les veines affluentes, le chirurgien presse doucement cette partie de la verge avec la main droite, et,

saisissant la peau située en arrière du bourrelet préputial avec le pouce et l'indicateur de la main gauche réunis en cercle, il l'attire en avant, de manière quele prépuce vienne recouvrir le gland (fig. 253). Pour que les doigts de la main gauche ne glissent pas sur la peau, il est bon d'interposer une compresse un peu humide qui adhère aux parties avec lesquelles elle est en contact.

Quand la peau du gland est sèche, on doit la recouvrir d'une couche d'huile ou de cérat pour que le prépuce ait plus de facilité

à glisser sur elle.

Fig. 253.

A. Main i,'aurhe du chi-

rurgien .

B. Sa main droite.

Si Ton ne réussit pas en opérant ainsi, on peut, à l'exemple de Boyer, appliquer un bandage compressif sur le gland et sur le bourrelet qui cause l'étranglement; mais je crois qu'il faut s'abstenir, lorsque, sous les efforts de réduction, le prépuce se détache de la peau qui recouvre la partie moyenne de la verge.

Débridemenl. — Quand le paraphimosis s'accompagne d'une grande inflammation et cause une grande douleur, le débridemenl de l'anneau qui étrangle offre un moyen de faire cesser les accidents.

Le malade étant couché, le chirurgien glisse sous le bourrelet préputial un bistouri droit et pointu, qui est introduit à plat, de la face muqueuse vers la face cutanée, de manière que sa pointe vienne traverser la peau au point où le bourrelet finit en arrière ; tournant alors le tranchant du bistouri on haut, il coupe l'anneau l'urmé [ifir le prépuce, d'un .seul coup et dans toute son épaisseur.

5k6 OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GENITO-URINAIRES.

La même opération ayant été répétée sur un ou deux autres points, on malaxe le gland et Ton tâche de réduire le paraphimosis.

Mouchelures. — Quelques chirurgiens pratiquent des mouchetures avec la pointe d'une lancette sur la partie tuméfiée du prépuce, dans l'espoir de rendre la réduction plus facile. J'ai cessé d'avoir recours à cette méthode depuis que j'ai vu des ulcérations se développer dans les points piqués, lors même qu'il n'existait ni chancre apparent, ni écoulement uréthral.

Appréciation: — La réduction est une méthode simple qui réussit facilement, lorsqu'on y a recours peu d'heures après la formation du paraphimosis ; mais lorsque des adhérences se sont établies entre le bourrelet préputial et les tissus sous-jacents, les efforts de réduction ne peuvent alors que produire une déchirure de la peau dans le sillon qui existe derrière l'anneau par lequel l'étranglement est produit.

Lorsque la maladie a résisté aux efforts de réduction, je ne l'ai jamais vue céder au débridement. Cette dernière opération n'est utile qu'en ce qu'elle fait cesser la douleur et hâte la résolution de l'inflammation. Je signalais dans la première édition de ce livre l'adhérence du bourrelet préputial aux tissus sous-jacents comme étant la cause qui s'oppose à la réduction du paraphimosis, après le débridement. Depuis cette époque, M. Malgaigne a proposé, dans une communication faite à l'Institut, de glisser à plat, entre les téguments et les corps caverneux, un bistouri étroit, à l'aide duquel il divise les adhérences dans toute leur étendue.

Cette opération de M. Malgaigne est une nouvelle application du débridement sous-cutané. L'expérience nous dira si les résultats sont aussi favorables que la théorie le fait espérer. Pour ma part, j'ai tenté tout récemment cette opération qui a échoué complètement. Ayant reconnu que le ténotome passait sans difficulté entre l'anneau de la base du prépuce et la partie correspondante de la verge, je suis tenté de croire que si la réduction du paraphimosis est impossible au bout d'un certain temps, cela dépend de ce qu'il s'est fait un dépôt de lymphe plastique et des adhérences dans l'intervalle des lames cutanée et muqueuse de la portion du prépuce qui est antérieure au siège de l'étranglement.

S ^' — Étranglement de la verge.

Lor.sque la verge est engagée dans un anneau métallique, le moyen le plus sûr et le plus expéditif est de couper le corps étran-

ger avec un fort sécateur. L'usage de la lime est difficile et expose à blesser la peau qui s'élève toujours un peu au-dessus de l'anneau ,

§ 5. —■ Adhérences du prépuce au gland.

Si les adhérences sont lâches, on peut les diviser avec des ciseaux, en retroussant le prépuce jusqu'au niveau des adhérences ; si elles sont intimes et qu'elles existent sur une grande étendue, il faut inciser le prépuce de son bord libre vers son bord adhérent, comme nous l'avons dit pour le phimosis, page 541 ; puis, ayant séparé l'une de l'autre par une dissection délicate les surfaces préputiale et glandaire, on excise les bords du prépuce et l'on panse avec de la charpie enduite de cérat, de manière que de nouvelles adhérences ne puissent pas s'établir entre le gland et ce qui reste du prépuce.

§ 6. — Amputation de la vergue.

Anatomie. — La verge est constituée par les deux corps caverneux adossés l'un à l'autre, et par le canal de l'urèthre qui est situé sur la ligne médiane, à la partie inférieure du point de jonction de ces corps.

L'urèthre est formé d'une membrane muqueuse enveloppée par du tissu érectile, qui lui-même est recouvert par une membrane fibreuse. De cette dernière disposition résulte l'affaissement du canal lorsque le tissu érectile n'est pas rempli de sang.

La nature érectile des corps caverneux explique comment les plaies de la verge sont si souvent suivies d'hémorrhagies. Les artères principales de cet organe sont les branches dorsales qui longent sa face supérieure, entre la peau et la gaîne fibreuse du pénis, et les branches caverneuses qui rampent dans l'intérieur des corps caverneux.

Opérai ion. — Un aide tenant la verge et rétractant un peu la peau vers le pubis, le chirurgien saisit la partie malade, et d'un seul coup de bistouri, il ampute la verge 1 centimètre, au moins, au delà de la dégénérescence.

Immédiatement après cette section, les corps caverneux se rétractent, et c'est à peine si le moignon dépasse le niveau du pubis, lorsque le pénis est amputé par le milieu. Pour faire le* pansement, on découvre la plaie en tirant un peu sur la peau qui la rocouvre. Les artères qui fournisseiiLdu sang ayant été liées, on

5/l8 OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES.

introduit une sonde dans le canal de l'urèthre, et l'on panse avec du linge cératé et de la charpie.

La sonde est maintenue à l'aide d'un fil de coton qu'on attache à un bandage triangulaire dont on se sert pour fixer les pièces du pansement.

Quelques chirurgiens, se préoccupant de la difficulté qu'on pourrait avoir à introduire la sonde après l'amputation, ont proposé de faire de cette introduction le premier temps de l'opération, et de couper d'un seul coup la verge et la sonde; mais, outre qu'un anatomiste ne peut être longtemps embarrassé pour découvrir l'orifice du canal de l'urèthre, il y a des cas où, la dégénérescence ayant envahi le gland et le méat urinaire, l'urine ne filtre plus que par des pertuis qui guideraient très mal la sonde qu'on chercherait à introduire dans l'urèthre, avant l'amputation. Pour moi, je suis convaincu que cette introduction peut être dans quelques cas plus facile lorsque la partie dégénérée a été enlevée : j'attache plus d'importance aux difficultés qui naissent de l'envahissement du méat urinaire par le cancer qu'à la crainte, exprimée par quelques chirurgiens, de voir disparaître dans la vessie la sonde qu'on coupe au niveau de la section delà verge.

J'ai dit qu'un aide doit rétracter un peu la peau. Si l'on exagérait ce conseil, on aurait une manchette dont on ne saurait que faire. Il faut donc bien se garder de tomber dans cette exagération. La peau ne doit pas dépasser les corps caverneux de plus d'un demi-centimètre. Quelques chirurgiens, M. Yelpeau entre autres, pensent que le rétrécissement du canal de l'urèthre n'est pas à craindre après l'amputation de la verge. J'aurais bien mauvaise grâce à opposer mon expérience à celle d'un homme qui a tant et généralement si bien observé; mais je dois dire que dans les quelques observations que j'ai eu l'occasion de recueillir, j'ai toujours constaté une tendance à la coarctation, qu'il a fallu combattre par des sondes de plus en plus volumineuses.

ARTICLE IIL

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES ORGANES URINAIRE3..

Si nous voulions décrire tous les instruments qui ont été inventés pour les opérations qu'on pratique sur les organes urinaires, nous dépasserions les limites que nous nous sommes imposées. iSous ne parlerons donc que des instruments dont l'usage constitue un procédé.

S 1. — Cathétérisme de l'urètlire.

Le cathétérisme de l'iirètlire est une petite opération qui n'est bien et régulièrement feite que par les chirurgiens qui ont sur la disposition anatomique de ce conduit les notions les plus exactes.

Anatomie. — La verge étant rapprochée du ventre, comme dans l'érection, le canal de lurèthre est rectiligne depuis son méat jusque auprès de la symphyse du pubis ; mais là il s'infléchit, fixé qu'il est par le ligament suspenseur qui empêche la racine de la verge de s'abaisser, et décrit une courbe à concavité supérieure pour arriver au col de la vessie. Il résulte de cette dernière disposition que la ligne droite qui réunirait la partie antérieure de l'urèthre au col de la vessie passerait à travers la symphyse du pubis en formant la corde d'un arc décrit par la partie postérieure de ce conduit.

La longueur delurèthre est variable suivant les individus et suivant l'état de distension ou de flaccidité de la verge. Si on la mesure sur un certain nombre de cadavres , sans couper les parties qui unissent le pénis aux parties environnantes, on trouve qu'elle est, en moyenne, de 1 8 à 22 centimètres. Sa largeur est plus variable encore à cause de son extrême dilatabilité ; d'après Év. Home, le diamètre de l'urèthre serait de 4 lignes (1 centimètre) ; le méat urinaire et la portion bulbeuse sont les points les moins larges de ce conduit.

Le canal de l'urèthre se compose de trois portions : prostalique , membraneuse et spongieuse. Cette dernière se termine par le gland en avant, et en arrière par le bulbe (fig. 263). L'intérieur de l'urèthre offre, au niveau du gland, une dépression qui est connue sous le nom de fosse naviculaire . Ce canal est constitué, depuis le bulbe inclusivement jusqu'au méat urinaire , par une membrane fibronmqueuse enveloppée d'une couche de tissu érectile.

Au point de vue du cathétérisme, la surface interne ou muqueuse est ce qu'il nous importe surtout de bien connaître. Cette surface est criblée de petits trous plus développés à la paroi supérieure qu'à l'inférieure : ce sont les orifices des glandules de Morgagni. Les conduits de ces petites glandes sont presque tous dirigés d'arrière en avant; j'en ai pourtant vu qui, se dirigeant en sens inverse, allaient s'ouvrir en arrière des glandes dont ils excrétaient le mucus. Ces orifices, quand ils sont un peu larges , sont bordés par de ])elits replis de la uKunbrane muqueuse.

J'ai décrit, il y a quelques années, une valvule qui a son siège plus ou moins en arrière de la fosse naviculaire, et dont le bord libre, tourné en avant, arrête souvent la sonde (fig. 254). Ce repli muqueux a une* longueur de 1 centimètre environ, et la cavité qui existe entre elle et la paroi supérieure de i'urèthre, sur laquelle elle s'implante, peut recevoir le bout d'une sonde de la grosseur d'une plume de corbeau. Je crois qu'elle n'est que l'exagération normale des petits replis muqueux qu'on observe à l'orifice de toutes les glandules ; mais comme son existence est constante, il importe de ne pas porter dans cette région le bec de la sonde contre la paroi supérieure du canal de I'urèthre.

A. Paroi supérieure Ju canal

de I'urèthre ouvert,

B. Commencement du pli val-

vulaire.