C. Snnilc

D. Main «Irnilc de l'opériiciir,

cédés pour faire parvenir ces instruments dans la vessie : nous décrirons le procédé ordinaire , celui du tour de maître, et celui d'Amussat.

Procédé ordinaire. — Le malade étant couché sur le bord gauche de son lit, ses jambes et ses cuisses étant légèrement fléchies, et sa paroi abdominale antérieure étant dans le relâchement, le chirurgien, placé à gauche, prend de la main droite le pavillon d'une sonde métallique enduite de cérat ou d'huile, dont la courbure, représentée fig. 2.55, est un peu plus prononcée pour les vieillards que pour les hommes jeunes ; puis , de la main gauche, saisissant la verge entre l'annulaire et le médius , placés en demi-supination (fig. 256), il découvre le gland avec le pouce et l'index de la même main en le serrant doucement près de sa base.

-î" Temps. — Attirant alors la verge obliquement par rapport au tronc , de manière que le gland corresponde à la dépression qui existe au-dessus de l'épine iliaque gauche, le chirurgien introduit la sonde dans le méat urinaire et la pousse de haut en bas pendant que, de la main gauche, il attire la verge sur elle. L'instrument, dans ce premier temps, doit glisser sur la paroi inférieure du canal pour qu'il ne s'engage pas dans la valvule que j'ai décrite, et qui existe constamment sur la paroi supérieure, à 2 ou 3 centimètres du méat urinaire.

2^ Temps. — La sonde arrive ainsi au niveau de l'arcade du pubis, sous laquelle on l'engage par un petit mouvement de bascule, dans lequel l'extrémité interne de l'instrument est rapprochée de la paroi inférieure de l'urèthre, tandis que son extrémité externe décrit un petit arc de cercle en sens inverse.

3^ Temps. — D'oblique qu'elle était, la sonde est alors ramenée dans la direction de la ligne blanche avec laquelle elle est près-que parallèle.

A** Temps. — Puis redressée perpendiculairemient au plan de la paroi abdominale.

5^ Temps. — On lui fait décrire dans un dernier temps un arc de cercle par lequel elle pénètre dans la vessie pendant que son pavillon est abaissé entre les cuisses du malade.

On reconnaît que la sonde est entrée dans la vessie, à la possibihté de porter son extrémité vésicale en divers sens et à l'absence de la sensation que donnerait un obstacle à l'introduction de l'instrument. Si la vessie est pleine , le liquide qui s'écoule est une preuve irrécusable de la réussite de l'opération.

Le cathétérisme uréthral, pratiqué comme nous venons de l'indiquer, est toujours une opération facile lorsqu'il n'y a ni rétrécisse-

ment du canal , ni altération de la prostate ou du col de la vessie. Avec une sonde métallique, il est rare qu'on soit arrêté par Tutricule ou par les orifices des conduits prostatiques, quoique j'aie constaté ces obstacles sur plusieurs cadavres. La seule difficulté de cette opération consiste à faire passer l'extrémité de la sonde de la portion spongieuse dans la portion membraneuse ; c'est souvent, en effet, au niveau du bulbe que les fausses routes ont leur siège. Pour ne pas être arrêté en ce point, il suffit de glisser la sonde sans violence jusqu'au-dessous du pubis avant de chercher à la faire pénétrer dans la vessie, et quand elle est engagée sous la symphyse, il faut lui imprimer le mouvement de bascule indiqué plus haut, sans tâtonnement et avec assurance, mais lentement.

Je suis convaincu que la lenteur, sans hésitation, est la première condition pour le succès de cette opération.

Procédé du tour de maître. — Le malade étant couché transversalement sur son lit, de manière que son siège soit sur le bord du matelas, ses cuisses étant écartées et fléchies, le chirurgien se place dans leur écartement , et , prenant la verge de la main gauche, il introduit dans le méat urinaire la sonde dont la convexité est tournée en haut, tandis que son pavillon, tenu par la main droite de l'opérateur, est du côté des pieds du malade.

La sonde est introduite ainsi jusqu'au-dessous du pubis ; mais quand elle est parvenue dans ce point, le chirurgien, faisant décrire un demi-cercle à sa main droite, imprime à l'instrument un mouvement de rotation dans lequel sa partie horizontale décrit un grand cercle, tandis que sa partie recourbée roule sur son axe. En combinant ce mouvement, qui amène le pavillon de la sonde vers l'ombilic, avec le mouvement de bascule du procédé ordinaire, on parvient assez facilement à engager l'extrémité de l'instrument dans la portion membraneuse, d'où elle pénètre presque d'elle-même dans la vessie.

Procédé d'Amussat. — Le malade étant dans la position que nous avons indiquée pour le tour de maître , le chirurgien , place entre ses cuisses, saisit la verge avec les doigts de la main gauclie, et la tenant perpendiculairement à l'axe du corps, il introduit dans l'urèthre une sonde droite qu'il pousse juscju'au-devant du pubis. Alors, attirant la verge vers lui, il abaisse le pavillon de la sonde en lui faisant décrire un quart de cercle , mouvement dans lequel le bec de l'instrument viendrait heurter contre le ligament pubien, si l'on n'avait pas à ce moment la précaution do le déprimer un peu.

556 OPERATIONS Sin LES ORGANES GENITO-UKIINAIRES.

Pour mieux dégager la sonde ainsi inclinée , le chirurgien la retire à lui de quelques millimètres et la repousse aussitôt vers la vessie en l'abaissant dans la direction de l'axe du corps.

En résumant cette opération , on voit qu'elle se compose de quatre temps : dans le prem'er, la sonde est introduite verticalement jusqu'au pubis; dans le second, on l'incline de 45 degrés ; dans le troisième , le chirurgien l'attire de quelques millimètres vers soi ; dans le quatrième, enfin, elle devient horizontale et entre dans la vessie.

Appa'écîatîoai. — Le procédé d'Amussat a, tout le monde le reconnaît , rendu de grands services à la chirurgie tant que l'on a pratiqué la lithotritie avec des instruments droits; mais elle est justement abandonnée depuis l'invention des instruments lithotriteurs courbes. Quant au procédé du tour de maître, il me semble qu'il n'a jamais été c^u'une jonglerie destinée à exagérer les difficultés du cathétérisme. Le procédé ordinaire est donc le seul auquel un chirurgien prudent puisse avoir recours. Avec de Ihabitude et un peu d'adresse, il est toujours facile de sonder par ce procédé, pourvu qu'on ne cherche point à imiter les chirurgiens qui s'imaginent que la promptitude est la première qualité d'une bonne opération. Pour moi , je suis convaincu que c'est une grande faute que d'agir ainsi ; en sondant lentement, on cause moins de douleur et l'on est bien plus sûr de ne point provoquer l'éréthisme du canal de l'urèthre.

Sotules flexibles. — Les sondes flexibles sont ordinairement formées d'une toile enduite d'huile de lin et roulée sur elle-même; ce sont ces instruments qui sont généralement connus sous le nom de sondes de gomme. On s'est servi , il y a peu d'années, de sondes et de bougies de gutta-percha ; mais on les a bientôt abandonnées, parce qu'elles devenaient rugueuses et que d'ailleurs elles avaient une fragihté qui, dans quelques cas, a donné lieu à des accidents graves.

Les bougies sont , comme les sondes, de toile recouverte d'huile de lin, ou bien elles sont de cire.

L'introduction des bougies et des sondes sans mandrin est une opération bien simple : la verge du malade inclinée sur le ventre sous un angle de 45 degrés, le chirurgien la saisit de la main gauche, et, introduisant la sonde dans la portion spongieuse du canal de l'urèthre, il la pousse doucement dans la même direction jusqu'à ce qu'elle soit parvenue dans la vessie.

■Quand on sonde avec une bougie, il arrive souvent que le bec de cet instrument heurte contre une lacune ; il faut alors retirer la

OPÉRATIONS SUIl LES ORGANES CRIN AIRES. ôSf)

bougie de quelques millimèlres et la pousser ensuite en 1 écartant, autant que possible, de la paroi sur laquelle on a rencontré Tobstacle. C'est pour le cathétérisme qu'il importe surtout de se souvenir de la valvule dont j'ai démontré l'existence normale, et qui . sinsérant sur la paroi supérieure du canal de l'urèthre, a son orifice tourné en avant. Cette valvule s'oppose si fréquemment au cathétérisme pratiqué avec une bougie ou une sonde d'un petit calibre, que plusieurs chirurgiens, avant que j'eusse reconnu son existence normale et constante, avaient cru devoir l'inciser pour détruire cet obstacle qu'ils regardaient comme un état pathologique fréquent.

Lorsqu'on se sert d'une sonde creuse remplie par un mandrin, on opère comme nous l'avons dit pour les sondes métalliques. Quand la sonde est arri^ée dans la vessie , on la maintient de la main gauche pendant que de la droite on retire le mandrin.

Sondes à demeure. — Lorsqu'une sonde doit séjourner dans la vessie, il y a plusieurs manières de la fixer.

1 " On attache la sonde avec le milieu d'une mèche de coton dont les deux chefs sont portés, et noués ensemble, autour du collet qui sépare le gland du reste de la verge. Les deux chefs d'une seconde mèche descendant aux extrémités d'un autre diamètre du gland et étant fixés comme ceux du premier lien , la sonde se trouve liée de manière à ne pas pouvoir être repoussée hors de la vessie. Malheureusement, ce mode de fixation a le grand inconvénient de produire un étranglement douloureux quand la verge entre en érection .

2" Dupuytren attachait les chefs des deux mèches de coton aux extrémités des deux diamètres d'un large anneau dans lequel il passait la verge du malade, et qu'il fixait à un bandage triangulaire.

3" Ces liens sont généralement fixés à un suspensoir de toile, et je crois que ce mode de fixation est le plus facile et le plus exempt dinconvénients.

Quel que soit le procédé auquel on ait recours, il importe de ne pas enfoncer la sonde de manière que son bec \ ienne presser contre les parois de la vessie.

S 2. — Rétrécisseinenis de l'iiri^llire.

Anatoniic. — Il existe dcs rétrécissements de plusieurs sortes. On les a désignés sous les noms do sumpiomalique, in[lammaloir(\ spasmodique et orijunique. Nous n'avons point à nous occuper ici du rétrécissement symptomatiquc^ qui est généralement dû à l;.i compression exercée sur l'urèthi-c par niu) tumeur \oisine.

Le rétrécissement purement inflammatoire ^ c'est-à-dire consistant en un état de ptilogose de la membrane muqueuse uréthrale, n'exigeant aucune opération, nous nous contenterons de la mentionner.

Le rétrécissement spasmodique a été successivement admis et rejeté. Des chirurgiens, admettant des fibres musculaires, ont soutenu qu'elles pouvaient opposer un obstacle momentané k l'émission de l'urine et à l'introduction d'une sonde ; d'autres ont repoussé cette cause de rétrécissement, se fondant sur ce que les libres musculaires décrites par Everard Home n'ont jamais été démontrées.

Toutes les discussions, et depuis cent ans il y en a eu beaucoup, ont toujours roulé sur l'état musculaire ou non des parois de l'urèthre.

Je crois qu'il y a des rétrécissements spasmodiques, et voici comment je comprends qu'ils sont produits. J'ai démontré dans un Mémoire lu à l'Académie de médecine, en 1 849, que le sang oscille du gland au bulbe dans le tissu caverneux de la portion spongieuse de l'urèthre, et que les parois opposées de ce canal sont appliquées l'une contre l'autre par la pression que le sang, poussé vers le bulbe, exerce sur la membrane muqueuse. Toutes les fois que le muscle bulbo- caverneux se contracte, il pousse une ondée sanguine vers le gland. Or, si au moment de cette contraction on introduit dans l'urèthre une sonde qui, en pressant sur les parois de ce canal, s'oppose au mouvement communiqué à la colonne de sang, la partie de l'urèthre située entre le bulbe et l'extrémité de la sonde, devra être fermée d'autant plus exactement, que la sonde sera plus volumineuse et que la contraction du muscle bulbo-caverneux sera plus soutenue. C'est pour cela que la facihté du cathétérisme est en raison de la lenteur que l'on met à le pratiquer. J'aurais beaucoup de choses à dire sur ce sujet; mais la nature de mon livre ne comporte pas ces développements.

Convaincu que le spasme du muscle bulbo - caverneux peut diminuer le calibre de l'urèthre et s'opposer au cathétérisme, j'ai l'habitude depuis longtemps d'occuper l'esprit du malade au moment où je vais le sonder ; je m'arrête quand je sens que la sonde est repoussée par des contractions, et, avant de l'introduire, je presse le périnée, et j"en masse un moment les muscles pour les rendre moins irritables, quand je reconnais une grande sensibilité du malade.

Les rétrécissements orf/amgî<es sont permanents ; ils sont dus à la production de lymphe plastique dans le tissu caverneux du corps

spongieux, ou bien à la rétraction des fibres qui constituent ce tissu (l ). J'ai constaté que, dans un certain nombre de cas, Taccumulation de muco-pus dans les conduits à moitié clos des glandules uréthrales peut diminuer le calibre de l'urèthre et s'opposer à l'introduction d'une sonde peu volumineuse.

Les rétrécissements organiques peuvent occuper toute la portion spongieuse de l'urèthre ; mais c'est dans la région du bulbe qu'on les observe le plus souvent.

Avant de traiter ces rétrécissements, il faut en reconnaître l'existence, le siège, le degré et la longueur : c'est dans ce but qu'on a recours au cathélérisme d'exploration.

Cathétérisme dU'xploralion. — Bougies ordinaires. — On peut, à l'aide de bougies ordinaires, apprécier à peu près frétât d'un urèthre rétréci. Quand la sonde s'engage dans la partie rétrécie du canal, la main c{ui la pousse rencontre une résistance qu'elle ne peut vaincre que par une pression plus forte. Dans le plus grand nombre des cas, cette appréciation approximative est tout ce quïl faut au chirurgien .

Bougies à boule. — Depuis quelques années, on se sert de bougies de gomme terminées par une petite boule d'un diamètre nn peu plus grand que celui du reste de l'instrument. La boule de ces bougies entre sous l'intluence de la pression soutenue que lui communique la main du chirurgien, et, quand on la retire, on reconnaît qu'elle est serrée par les parois du canal dans les points qui sont le siège d'un rétrécissement.

Bougies emplastiques. — Je ne parlerai point ici des divers emplâtres dont on a recouvert les bougies. Je crois que la cire à empreintes, qu'on laisse dans le canal assez longtemps pour qu'elle s'y ramoHisse, est la subtance la plus convenable; mais les bougies à empreintes de Ducamp ont eu trop de vogue pour que je n'en dise pas ici quelques mots. Voici en quoi elles consistent :

Prenez une mèche de soie grège que vous nouez plusieurs fois dans le même point, afin d'y faire une saillie ; roulez ce nœud dans de la cire fondue jusqu'à ce qu'il soit i^égulièroment arrondi ; puis, prenant une sonde de gomme, du n" 9 environ, percée à ses deux extrémités, dont l'une est moins volumineuse que l'autre, introduisez-y par le bout le phis large la mèche de soie que vous retirez par l'autre bout où le nœud est bientôt arrêté. Trempez alors le pinceau de filets soyeux qui dépasse la sonde dans un mélange

(1) Voyez mon Mi'mniiT sur les rr'lrrri«?oment< de l'iiri"'liiro (Mrmoiirs de la Sorirlt' dr liùrvnj'ic).

Ul.

chaud composé de diachylon, de cire et de poix, où vous le laissez un temps suf lisant pour qu'il acquière le volume de la sonde. Après avoir malaxé cette substance, arrondissez-la en la roulant sur un corps poli, et l'ayant coupée à 5 millimètres de l'extrémité de la sonde, affaissez les angles de la section pour que ce bout de bougie n'éprouve pas de difficulté à pénétrer dans le canal.

Cet instrument, ainsi constitué, est introduit dans l'urèthre, et on le pousse jusqu'à ce qu'on le sente engagé dans le rétrécissement. Alors on le laisse en place pendant deux ou trois minutes, temps suffisant pour que la cire acquiert un degré de ramollissement qui lui permette de se mouler sur les parois de la partie rétrécie du canal dans laquelle on l'engage ensuite.

En retirant la sonde avec précaution, il est facile de juger de la forme, du siège et de l'étendue du rétrécissement.

Procédé de M. Ségalas. — L'instrument de M. Ségalas consiste dans une sonde de gomme graduée, ouverte par les deux bouts, dans laquelle on introduit un stylet d'argent boutonné dont la boule seule est poussée au delà du rétrécissement.

La sonde de gomme étant retirée, on constate le rétrécissement comme on le ferait avec une des bougies à boule dont nous avons parlé plus haut.

Procédé d'Amussat. — Amussat se sert d"une longue canule graduée, percée d'un conduit tout près de son extrémité, et recevant un mandrin terminé par une petite lentille qui ferme le conduit et donne à la canule la forme d'une sonde. A 1 aide d'une vis qui existe à l'autre extrémité du mandrin, on fait saillir la lentille qui explore l'urèthre d'une manière un peu rude, mais sûre, lorsqu'on retire l'instrument.

•ipprécîatîon. — Les instruments gradués peuvent sans doute rendre de grands services pour l'exploration de l'urèthre; mais je crois que tout cet appareil instrumental n'est propre qu'à embarrasser la science. On peut toujours se faire une idée suffisamment exacte d'un rétrécissement, à l'aide d'une bougie à boule, lorsqu'une bougie de cire n'est pas suffisante.

Opération définitive. — Le traitement des rétrécissements comprend la dilalation, Vincision et la cautérisation.

L'urèthre peut être dilaté lentement et progressivement, ou bien subitement par une sorte de violence : d'où deux méthodes distinctes, \sl dilatation progressive et la dilatation forcée.

Dilatation progressive. — Une bougie introduite au delà du rétrécissement est laissée en place pendant un temps qui a beaucoup \ariô. Il y a vingt ans. au lieu d'une bougie, c'était une

sonde que l'on employait, et on laissait cet instrument dans la vessie jusqu'à six ou huit jours ; depuis, la plupart des chirurgiens ont abandonné cette pratique qui irritait la membrane muqueuse vésicale, produisait souvent le catarrhe de la vessie, et qui, dans quelques cas. a même ulcéré les parois de cet organe.

A moins qu'on ne craigne de ne pas retrouver l'orifice du rétrécissement dans un second cathétérisme, c'est maintenant une règle pour tout le monde de retirer la bougie une demi-heure après son introduction.

Si presque tous les chirurgiens sont d'accord pour proscrire les sondes à demeure, il n'en est pas de môme pour le temps qu'ils mettent entre deux cathétérismes. Il y en a encore beaucoup qui pensent qu'on ne peut que hâter la guérison en sondant tous les jours, tandis que d'autres regardent avec raison cette pratique comme dangereuse.

Pour ma part, je suis convaincu, et ma conviction repose sur des observations cent fois répétées, qu'il vaudrait encore mieux laisser une sonde à demeure que de vouloir sonder un malade tous les jours. Je sais bien qu'il y a des exceptions, et que certains individus sont doués d'une insensibilité qui les sauve quand ils sont ainsi traités : mais dans l'immense majorité des cas, l'urèthre qui. a été traversé par une sonde a besoin de plus de \ingt-quatre heures pour que l'intlammation résultant du cathétérisme puisse s'éteindre. C'est parce que les malades sont imbus de l'idée que la promptitude de la guérison est proportionnée à la fréquence des opérations, que ceux qui ont appris à se sonder ne se guérissent que lorsqu'une longue et douloureuse observation leur a démontré les inconvénients de cette pratique.

On peut dire d'une manière générale qu'il n'est pas prudent de sonder plus de deux fois par semaine ; dans quelques cas, j'ai dû attendre huit jours pour recommencer cette opération, parce que les malades ressentaient encore de la douleur sous l'intluence flu passage de l'urine, quoique, depuis bien des années déjà, j'aie l'habitude de ne jamais prolonger plus de quelques minutes les tentatives de cathétérisme.

C'est surtout dans les cas de rétrécissements qu'il importe de ne pas oublier «que la bougie doit être introduite lentement et avec douceur, à moins qu'on ne soit tenté de recourir à la méthode du cathétérisme forcé, dont nous nous occuperons dans un instant.

Lorsqu'une bougie est arrêtée par un rétrécissement, une main excercée en perçoit la sensation avant que l'instrument se soit courbé sur lui-même; il faut aussitôt retirer la bougie do quelques

560 OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES. millimètres et la réintroduire en tâchant de diriger sa pointe du côté opposé à celui où elle a été arrêtée.

M. Leroy d'Étiolles a imaginé de donner à la pointe des bougies, de gomme une forme de vrille, en roulant cette partie autour d'une grosse épingle à cheveux. Cette pratique réussit quelquefois lorsqu'on a échoué avec une bougie droite.

Dans cette méthode, dès qu'une bougie passe sans difficulté, on en prend une autre d'un diamètre supérieur. Il ne faut pas être trop ambitieux, et vouloir passer d'un numéro à un autre beaucoup plus élevé ; car, en agissant ainsi, on s'expose à ne pas réussir, et une tentative infructueuse est toujours extrêmement irritante.

Procédé de Béniqué. — Ce procédé est fondé sur l'observation, faite par tout le monde, que l'introduction d'une bougie dilate la partie rétrécie de l'urèthre. Béniqué, profitant delà dilatation produite par une première bougie, qu'il ne lassait en place que le temps suffisant pour en prendre une autre d'un numéro immédiatement supérieur, introduisait, dans une séance de quelques minutes, un nombre variable de bougies. Il s'arrêtait quand, en en retirant une, il reconnaissait qu'elle était serrée par l'urèthre.

Pour être plus sûr de passer une seconde bougie après avoir retiré la première, Béniqué, multipliant les numéros de la filière, qu'il avait portés à soixante, obtenait des bougies dont le diamètre augmentait insensiblement.

Dilatation forcée (Mayor). — Cette méthode consiste à franchir ^ un rétrécissement en y introduisant de force une sonde métallique d'un fort calibre. La plus petite des sondes de Mayor a 5 millimètres, sa plus grosse en a 4 0.

Procédé de Perrève. — A a lieu d'une grosse sonde que l'on pousse avec force dans la partie rétrécie de l'urèthre, M. Perrève se sert d'une bougie métallique ayant une forme conique et composée de deux lames susceptibles d'être éloignées l'une de l'autre par un mandrin intérieur, excepté à la pointe de l'instrument, où elles sont intimement unies.

Cet instrument dilatateur ayant été porté assez loin dans l'urèthre pour que son extrémité dépasse le siège du rétrécissement, on pousse le mandrin et l'on éloigne les lames l'une de l'autre, de manière que la première opération donne au canal un diamètre de 6 à 8 millimètres.

Scarifications. — Trop d'instruments ont été inventés dans le but d'inciser l'intérieur de l'urèthre pour que nous puissions les décrire tous ; nous dirons seulement d'une manière générale qu'ils consistent en une bougie métallique, droite ou courbe, creusée,

sur un de ses côtés, d'une gouttière dans laquelle glisse un mandrin terminé par une lame que l'on cache et que Ton fait saillir à volonté. Les figures 257, 258 et 259 représentant les scarificateurs de MM. Leroy d'EtioUes et Ricord. donneront une idée suffisante de ces instruments.

Il y a deux manières d'inciser les points rétrécis de l'urèthre. Dans l'une, quand le scarificateur est arrêté par le rétrécisse-

FlG. 257.

FiG, 258.

FiG. 259.

Scarificaleiir ilo M. Loruy d'Éliollos.

A, Lame de rinslruinent.

B, Saillie qui .s'arn'le au

ifîlic'rissr'iiienl.

(.'.. Manche ilii mandrin.

Scarificaloiii' fci'uir, |il'rl ,'i ('■tcc illlliiilnit.

Scariricali'iir Cdurlio di^ M. Ricoi'ii, |>rot à inciser.

A. l''Alri''niil('' lin inainliiu

ijni |)(nissc la lame.

V>. I.anu' (In scariliealenr.

ment, le chirurgien le pousse, et, faisant saillir sa lame, il l'introduit d'avant en arrière en incisant l'obstacle ; dans l'autre Fincision se fait d'arrière en avant. Dans ce denier cas, il faut que l'urètlire ait préalablement subi une dilatation suffisante pour que la partie rétrécie se laisse traverser par le scarificateur. Cet instrument ayant été introduit au delà de la portion bulbeuse, on le retire jusqu'à ce qu'on le sente arrêté par le rétrécissement. Poussant alors la lame hors de sa gaîne, on tire sur le scarificateur en le pressant dans le sens où il doit couper, et l'on s'empresse de rengainer la lame dès qu'on sent que lobstacle a été divisé.

Repoussant ensuite l'instrument vers la vessie, on recommence la même opération sur un ou plusieurs autres points de la circonférence de la partie rétrécie, jusqu'à ce que la partie saillante du scarificateur passe partout sans la moindre difficulté.

Pour maintenir l'élargissement du canal, on y introduit une sonde d'un très fort calibre, du n" 32 ou 34 de la filière Charrière.

Quelques chirurgiens veulent que les sondes ne restent pas longtemps dans l'urèthre ; d'autres, au contraire, les laissent ii demeure. Je me suis prononcé contre le séjour prolongé des bougies dans le but de vaincre un rétrécissement; mais je ne suis plus du même avis lorsque les parois du canal ont été scarifiées plus ou moins profondément. Après les scarifications, une grosse sonde, par la compression qu'elle exerce, s'oppose aux hémorrhagies et maintient écartées les lèvres des incisions qui ont une tendance naturelle à se rapprocher. Je crois donc qu'immédiatement après l'opération, il faut introduire une sonde d'un gros calibre, et ne la retirer, au bout de trois ou quatre jours, que pour la remplacer par une autre beaucoup plus volumineuse.

Les rétrécissements fibreux de l'urèthre étant formés par un dépôt de lymphe plastique qui se fait en dehors de la membrane muqueuse et par la rétraction des fibres du tissu spongieux de ce canal (1), sans que la membrane muqueuse y soit comprise originairement, les scarifications superficielles doivent être insuffisantes dans tous les cas et ne peuvent pas donner lieu à une guérison définitive. Aussi, depuis quelques années, plusieurs chirurgiens ont-ils eu recours à des incisions comprenant toute l'épaisseur de la paroi uréthrale. Grâce à cette méthode, les rétrécissements de l'urèthre ne sont plus considérés comme une maladie incurable.

Les instruments qui servent à inciser dans toute l'épaisseur des rétrécissements se distinguent des scarificateurs par des lames

(1) N'ûvez mon Mémoire dnns le lonio ITT îles Mn)ioires de la Soriété (k chii'wujie.

Oi'KilATIOXS SUR LES ORGANES URIXAIRES. 563

plus longues et généralement dirigées perpendiculairement a la tige des instruments.

Celui dont M. Maisonneuve est l'inventeur fait exception a cette définition : ressemblant à un lithotome, il s'ouvre et coupe comme cet instrument.

La profondeur des incisions a fait craindre qu'elles ne portassent sur tout autre point c^ue celui qui est rétréci. Pour se mettre en garde contre cette possibilité , plusieurs chirurgiens ont eu l'idée d'adapter à l'extrémité du coarctotome, les uns une bougie flexible de gomme qui peut entrer jusque dans la vessie, les autres une tige métallique qui s'engage dans le rétrécissement et le long de laquelle ils font glisser la lame de l'instrument.

Malgré l'opposition qui a été faite à cette innovation, je dois reconnaître que l'incision de l'urèthre est mieux calculée , lorsqu'une bougie, vissée à l'extrémité de l'uréthrotome, précède la lame de l'instrument dans la partie que l'on veut inciser.

Cautérisation. — Le nitrate d'argent est le caustique le plus généralement ctnployé contre les rétrécissements ; l'instrument dont on se sert est une canule élastique ou métallique, percée à ses deux extrémités, dans laquelle glisse un mandrin terminé par une petite olive qui ferme la canule à son extrémité vésicale.Unpeuen deçà de l'olive, le mandrin porte une cuvette, longue de 2 centimètres, que l'on remplit de nitrate d'argent, qui est ensuite fondu à la Ilamme d'une bougie. Le porte-caustique ainsi préparé, on fait rentrer sa cuvette dans la canule, d'où on la fait sortir lorsque l'extrémité de l'instrument est arrivée au delà du rétrécissement. C'est en retirant le porlccausticpie ^que l'on caulcrise la partie rétrécie dans la(]ucllc on l'engage. Je ne décrirai point tous les porte-causfi(iue <|ni ont été

Porle-caiistique de Lallcmand.

A. Boulon terminal du mandrin.

B. Vis fixant le man-

drin.