C. Cuvetlc remplie

de nitrate d'arsent fondu.

56i OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES.

inventés pour cette opération ; tous ont la plus grande analogie avec celui de Ducanip, qui a été le grand propagateur de la cautérisation urétlirale. Les uns portent le nitrate d'argent dans une cuvette latérale, et servent à pratiquer la cautérisation rétrograde ; les autres le portent dans un tube qui fait saillie à l'extrémité de la canule, et sont destinés à cautériser d'avant en arrière (fig. 260).

Electricité. — 'M. Werteimber a pensé qu'il serait possible de faciliter par l'électricité l'entrée d'une bougie métallique arrêtée contre un rétrécissement. Pour cela, il applique l'un des pôles d'une pile de Volta sur la bougie, et l'autre sur la peau du périnée. Lorsque la communication électrique s'établit entre les deux parties touchées, M. Werteimber croit que la sonde doit traverser le rétrécissement sans difficulté.

Injections forcées (Amussat). — Une vessie de caoutchouc, pleine d'eau, s' adaptant à une sonde de gomme qui est introduite jusqu'auprès de la partie rétrécie de l'urèthre, est pressée vivement et avec force entre les deux mains, de manière qu'un jet de liquide vienne heurter contre le rétrécissement. Cette opération est répétée jusqu'à ce que la sonde puisse franchir l'obstacle.

Au lieu d'une vessie de caoutchouc, on pourrait se servir d'une seringue à laquelle s'adapterait la sonde de gomme.

Boutonnière. — Procédé de Sijme. — Après avoir élargi la partie rétrécie, le malade étant couché transversalement sur un lit que son siège déborde, ses jambes et ses cuisses fléchies étant soutenues par un aide, on introduit dans le canal de l'urèthre, au delà du rétrécissement, une sonde cannelée ou une petite bougie qu'un aide tient dans l'immobilité la plus complète. Le chirurgien, prenant un bistouri droit, fait sur le raphé du périnée une incision longue de 3 centimètres, dont l'extrémité antérieure est plus près des bourses que la postérieure ne l'est de l'anus. Cette incision comprend la peau, le tissu cellulaire, le muscle de Wilson, le bulbe de l'urèthre et la membrane muqueuse.

Ce serait une opération presque impossible dans les cas où le calibre de l'urèthre ne laissequ'avec peine passer une petite bougie, si la sonde cannelée, introduite au delà du rétrécissement, n'était pas là pour guider l'opérateur. Grâce à cette précaution, l'opération est facile et peut être faite promptement et sans le moindre tâtonnement.

Appréciation. — Je dirai d'abord ce que je pense des injections forcées et de Vélectricité, moyens qui ne sont guère employés que par leurs inventeurs. Une injection poussée avec force peut laver l'urèthre et le débarrasser des mucosités qui remplissent les glan-

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dulesde Morgagni. Comme cette accumulation de mucus s'oppose, suivant moi, dans quelques cas, à l'introduction d'une sonde un peu volumineuse, il n'est pas impossible que cette méthode ait contribué à guérir un état qui en impose facilement pour un rétrécissement ; mais jamais les injections ne vaincront un rétrécissement fibreux. Il faudrait pour cela une force bien autrement considérable que celle qui peut être obtenue au moyen d'une vessie pressée entre les deux mains.

Vélectricité a, dit-on, réussi à faire pénétrer dans la vessie des bougies qui, avant le passage du courant électrique, étaient arrêtées dans un point du canal de l'urèthre ; mais quel est l'obstacle franchi par cette méthode? Personne n'est plus défiant que moi au sujet des rétrécissements qu'on franchit tout d'un coup avec une sonde d'un fort calibre. Les rétrécissements fibreux bien constitués résistent plus que ne l'imaginent ceux qui espèrent les vaincre par l'électricité. Si l'on se reporte à l'expUcation que j'ai donnée des rétrécissements spasmodiques, on comprendra facilement comment la méthode de M. Werteimber peut les faire cesser ; mais ce sont les seuls que rélectricité puisse guérir, et tout le monde sait que le spasme produit par le froid de la sonde ou par la peur ne tarde pas à se dissiper de lui-même.

Si l'on admet avec moi que le siège des rétrécissements n'est pas dans la membrane muqueuse, mais dans les tissus sousjacents, il sera bien difficile d'accorder quelque efficacité à la cautérisation. L'expérience des praticiens les plus habiles a d'ailleurs, depuis plus de vingt ans, condamné cette méthode, qui est plus propre à augmenter le mal qu'à le guérir.

La dilatation est une méthode qui a rendu de grands services dans les cas où le rétrécissement est encore récent ; elle en rend encore dans ceux où la maladie est ancienne, en préparant la voie pour l'introduction d'un scarificateur. Si maintenant on compare entre eux les divers procédés de dilatation, le jugement ne sera pas difficile. Sans doute, on a réussi dans quelques cas avec la dilatation forcée; mais si l'on tient compte de la douleur qu'elle cause et des accidents qui en ont été la suite, il sera impossible do ne pas lui préférer la dilatation progressive. Des divers procédés de cette dernière méthode, celui de Béniqué est le moins douloureux et le plus sur.

Mais les indications de la dilatation ont leur limite, et quand on a vu des malades employer toute leur force pour franchir un rétrécissement fibreux avec une bougie métalli(iue, il est impossible de conserver (juelque illusion sur rcflicacitc de la dilatation contre [ 48

566 OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉiMTO-URIXAIRES.

cette espèce de rétrécissement arrivé à un certain degré. Dans ces cas, il faut nécessairement recourir à la section des brides, qui ne sont pas en dedans du canal, comme on le croit généralement, mais qui, situées en dehors de la surface interne, exercent sur la membrane muqueuse une constriction analogue à celle qui est produite par l'anneau fibreux sur le sac herniaire qui l'a traversé.

Si, comme je le pense, d'après les observations que j'ai pu recueillir, il arrive que la stricture de la membrane muqueuse uréthrale ne dépend que de la constriction exercée par le tissu fibreux sous-jacent, les scarifications de l'urèthre devront être profondes pour comprendre l'épaisseur de tous les tissus qui produisent la constriction.

Il résulte encore de mes recherches, qu'il faut faire une distinc-= tion capitale dans le traitement des rétrécissements fibreux. Les uns, en effet, dépendant d'un dépôt de lymphe plastique qui s'est fait immédiatement au-dessous de la membrane muqueuse, ne réclameront que les scarifications profondes dont nous venons de parler ; mais les autres, provenant d'un dépôt de lymphe plastique dans le tissu spongieux de l'urèthre, et d'une induration des fibres de ce tissu, qui se traduit parfois par des viroles dures, faisant saillie sous la peau de la verge, ne peuvent être détruits que par Yincision faite de dehors en dedans, à la manière de M. Syme. Cette dernière méthode et celle des incisions intérieures où scarifications profondes ont, comme on le voit, l'une et l'autre leurs indications. Toutes les deux ont guéri radicalement des affections que la dilatation ne pouvait que pallier.

S 3. — Fistules urinaîresi

La première condition poui^guérir les fistules Urihairèë est de faire disparaître l'obstacle au cours de l'urine par les divers moyens employés contre les i*étrécissements ; la seconde est de s'opposer au passage de l'urine par la fistule, but que l'on atteint en introduisant une sonde qu'on laisse à demeure dans la vessie. Dahs quelques cas, cette sonde laisse passer l'urine entre elle et la paroi uréthrale ; il arrive souvent aussi qu'elle enflamme l'urèthre et la vessie. Il vaut mieux, à cause de ces inconvénients de la sonde à demeure, sonder le malade toutes les fois qu'il a besoin d'uriner et retirer la sonde tout de suite après. Cette dernière pratique est bien préférable à celle des chirurgiens qui laissent la sonde ouverte pour prévenir l'écoulement d'urine entre cet instrument et les parois de l'urèthre.

Les fistules urinaires, dont l'orifice interne est étroit, se guérissent ordinairement d'elles-mêmes sous l'influence des deux conditions que nous venons d'indiquer ; mais lorsqu'elles résultent d'une grande perte de substance de l'urèthre, il faut que le chirurgien ait recours à l'une des méthodes dont nous allons parler.

Ponction du périnée (Yiguerie, Ségalas). • — On pratique cette opération comme celle de la boutonnière ; elle a pour but de s'opposer au passage de l'urine par la fistule dont on veut obtenir la guérison. On espère que la nouvelle plaie se guérira facilement dès qu'on rétablira le cours normal de l'urine. C'est une opération exceptionnelle et à laquelle on ne doit avoir recours que dans le cas où les autres méthodes ont échoué.

Sulure. — La meilleure suture pour obtenir la réunion des bords avivés d'une solution de continuité de l'urèthre est la suture enchevillée. On la pratique d'ailleurs dans ce cas comme nous l'avons indiqué d'une manière générale, page 1 1 ; mais on commence par introduire dans toute l'étendue de l'urèthre, jusque dans la vessie, une sonde sur laquelle on réunit les bords de la plaie par des points de suture très rapprochés.

InI. Ricord dit avoir réussi en serrant les bords de la fistule par un lien circulaire, constituant la suture en bourse. Sanson et Dieffenbach la valent déjà employée dans les fistules vésico-vagiiiales. On la pratique en passant un lien tout autour de l'ouverture, en traversant les lèvres de la plaie alternativement de dedans en dehors et de dehors en dedans. Je ne doute pas du succès dans le cas que l'on a cité; mais j'ai donné des soins à un malade de la ]*Iaison de santé des hôpitaux que M. Ricord avait traité par ce procédé, et qui n'eut que médiocrement à se féhciter du résultat. La constriclion des parties rapprochées s'opposa bien pendant quelques jours au passage de l'urine parla plaie; mais bientôt un abcès se forma, et le malade se trouva aussi infirme après qu'avant l'opération, quoiqu'il eût été jusqu'à la fin du traitement un modèle do soumission aux prescriptions du chirurgien, qui prit la peine de faire lui-même tous les pansements.

Urélhroplasiie. ■ — La suture ayant été insuffisante, on a eu recours à Turéthroplastie, que nous a^ons décrite page 289.

Cautérisation. — Débridez les trajets fistuleux dans toute leuf longueur, en incisant la peau du périnée, du scrotum et même de la fesse, si cela est nécessaire: que ce débridement aille jusqu'à l'ouverture interne de la fistule; puis prenant un fer rouge, cautérisez tontes les surfaces saignantes sans en excepter le moindre point. M. lionnet (de Lyon), qui est l'auteur de cette méthode, a

éteint jusqu'à douze ou quinze cautères dans les anfractuosités de la plaie. Suivant lui. les tissus indurés se dégorgent, la région reprend sa forme naturelle, les plaies revêtent un bon aspect, et l'état général s'améliore rapidement.

Quinze ou vingt jours plus tard, M. Bonnet veut qu'on pratique l'uréthrotomie.

§ *. — Corps étrangers.

Tantôt les corps étrangers arrêtés dans l'urèthre permettent encore l'introduction d'un instrument dans la vessie ; tantôt, au contraire, ils remplissent le canal de manière à rendre impossible le passage de l'instrument témoins volumineux entre eux et les parois de l'urèthre. Il résulte de là deux indications bien différentes, puisque dans un cas on peut retirer le corps étranger par le méat urinaire, tandis que dans l'autre il faut inciser la paroi du canal.

Extraction à Vaide d'instruments. — Les instruments inventés pour extraire les corps étrangers de l'urèthre sont tellement nombreux, qu'il nous faudrait consacrer un grand nombre de pages à leur description, si nous ne devions pas nous borner à faire connaître les plus utiles et les plus généralement employés. — La pince de Hunter a été pendant longtemps l'instrument le plus commode pour l'extraction des corps étrangers de l'urèthre (fig. 261). Elle consiste dans un mandrin contenu dans une canule métallique, et terminé par deux branches que leur élasticité porte à s'éloigner l'une de l'autre lorsqu'on les pousse au delà de la canule. L'instrument ayant été introduit fermé dans lecanal de l'urèthre jusqu'à ce qu'il se trouve en contact avec le corps étranger, on pousse le mandrin, et ses deux branches, devenues libres, s'appliquent sur les côtés du corps que l'on veut extraire ; alors, faisant glisser la canule vers l'extrémité vésicale de l'instrument pendant que d'une main on retient le mandrin, on ferme la pince sur le corps étranger, que l'on peut ensuite retirer facilement.

Cette pince a subi toutes sortes de modifications ; mais ce serait encore l'instrument le plus commode, si M. Leroy d'Étiolles n'avait inventé une espèce de curette avec laquelle l'extraction des corps étrangers de l'urèthre est devenue une opération des plus simples et des plus faciles. Cette curette consiste, comme je l'ai déjà dit en parlant des corps étrangers du conduit auditif, en une tige métallique droite, terminée par une petite branche qui, au moyen diin mécanisme très simple, se confond avec la tige principale quand on introduit l'instrument, et qu'on relève à angle presque droit

dès qu'il a dépassé le corps étranger. La figure 262 suffira pour compléter cette description et faire comprendre le mécanisme de Tinstrument.

FiG. 261.

FiG. 262.

Pince de Hiinter.

A. Exlrémilé du man-

drin qui peut repousser un corps étranger mal engagé entre les mors.

B. PaîHie qui sert à pous-

ser la canule sur les