Tendon coupé du muscle slcrn

nia^toïdien.

p. Veine jugulaire antérieure.

Q. Muscle sterno- thyroïdien.

R. Muscle sterno-hyoïdien.

S. Origine de la carotide primitive.

T. Origine de l'artère sous-cla\ière.

U. Tronc veineux brachio-céphaliquo.

\. Veine llivroïdicnne inférieure.

ARTERE SOUS-CLAVIERE. kl

4° Procédé de Lis franc. — Lisfranc adonné le conseil de faire rincision dans l'interstice qui existe entre la portion sternale du grand pectoral et son faisceau claviculaire ; mais c'est se créer des difficultés très grandes sur le vivant, pour épargner la section transversale du muscle grand pectoral, qui ne peut avoir d'autre gravité que celle qui serait la suite de riiémorrhagie causée par l'ouverture d'un grand nombre de petits vaisseaux, si l'opérateur n'avait pas la précaution de les tordre ou de les lier, avant de passer outre.

SB— Artère sous-claviére.

Anatoinie. — L'artère sous-clavière s'étend du tronc innominé à droite (fig. 33), de la crosse de l'aorte à gauche, jusqu'à la clavicule.

Elle décrit par conséquent une courbe à concavité inférieure.

Il faut lui distinguer deux portions, l'une en dedans des muscles scalènes, l'autre en dehors.

L'artère sous-clavière s'appuie sur la première côte, inmiédiatement derrière le tubercule d'insertion du scalène antérieur, audessous du plexus brachial, placé conmie elle entre les scalènes, en arrière de la veine sous-clavière, dont elle est séparée par le muscle scalène antérieur (fig. 34),

En dehors des scalènes, l'artère soiii-clavière est placée au milieu de l'espace qui sépare les bords correspondants des muscles trapèze et sterno-mastoïdien, au-dessous de la peau, du tissu cellulaire, du muscle peaucier, de l'aponévrose qui va du sternomastoïdien au tra])èze, et immédiatement au-dessous de l'aponévrose profonde qui enveloppe le muscle omoplat-hyoïdien .

Elle est séparée du musc'le sous-clavier par la veine sousclavière, à laquelle elle est accolée auprès do la clavicule.

La clavicule et le muscle omo-hyoïdien forment, avec le scalène antérieur, un triangle dans lequel se trouve l'artère (lig. 3 4).

La veine jugulaire externe croise sa direction pour se jeter dans la \eine sous-clavière au milieu do la clavicule.

Les branches collatérales de l'artère sous-clavière sont : la vertébrale., la lliyroidienne inférieure, la mammaire interne et V intercostale supérieure, la scnpulaire suiiérieure, la scapulaire postérieure et la cervicale profonde., ([m naissent au niveau des scalènes ou à peu de distance do ces muscles.

Opération. — On a lié l'arlèn; sous-claviere en dehors et endedans des muscles scalènes, et dans le point où le muscle scalmu antérieur la recouvre.

Zi8

1° En dehors des scalènes. — Le malade étant couché et son épaule étant abaissée, le chirurgien fait, à 1 centimètre au-dessus de la clavicule et parallèlement à cet os, une incision qui, partant du bord externe du muscle sterno-mastoïdien, est continuée jusqu'au bord voisin du muscle trapèze. Cette incision ne doit diviser que la peau; dans un second- temps, on coupe le tissu cellulaire et le muscle peaucier avec précaution, pour ne point blesser la veine jugulaire externe qu'il ne faut pas confondre avec deux petites branches collatérales qu on pourrait appeler claviculaires^ et qui, croisant la direction de la clavicule, vont se jeter dans la veine jugulaire externe. On coupe alors sur la sonde cannelée Taponévrose qui va du trapèze au muscle sterno-mastoïdien; puis divisant avec le bec de la sonde l'aponévrose profonde, on porte le doigt sur le bord antérieur du muscle scalène antérieur, et le glissant de haut en bas, on arrive sur le tubercule de la première côte sur lequel ce muscle s'insère.

Veine jugLilaii'c cxlenio.

Faisceau sternal du muscle stcrno

Veine sous-claYiorc.

mastoïdien, renversé en avant.

Première cô[c.

Clavicule.

Artère sous-clavièrc.

Trapèze.

Plexus brachial.

Muscle omo-liyoïdien.

Scalène antérieur.

Aponévrose profonde du cou.

Scalène po.stéricur.

Aponévrose superficielle.