C. Articulation de la tige vaginale et de la lige utérine

P. Tige utérine.

OPÉRATIONS SUR L\ VULVE, LE VAGIN ET l' UTÉRUS. 617

§ 10. — Polypes de riitérus.

Les polypes de l'utérus peuvent être muqueux, comme ceux des fosses nasales ; ils semblent aussi parfois être constitués par le tissu hypertrophié du col de l'utérus ; mais, dans l'immense majorité des cas, ils sont fibreux.

Les polypes naissent de la cavité de l'utérus, quelquefois de la partie voisine du col, rarement du col lui-même.

Ils récidivent rarement, et en cela ils diffèrent essentiellement de ceux des fosses nasales.

On les traite par excision, torsion, arrachement, broiement, par la ligature et par la cautérisation.

/l ° Excision. — La malade étant couchée sur le bord d'un lit que son siège déborde, des aides fléchissant fortement ses cuisses sur le bassin, le chirurgien introduit un spéculum à charnière mobile, et, saisissant le col de l'utérus avec des pinces de Museux, il l'attire en bas, pendant qu'un aide rend cet abaissement plus facile en pressant sur l'hypogastre.

La charnière mobile du spéculum ayant été retirée, on enlève cet instrument lui-même, pour que le col de l'utérus puisse descendre jusqu'à l'orifice extérieur du vagin. A ce moment de l'opération, le polype se trouve entre les lèvres de la vulve; le chirurgien le saisissant avec les doigts ou bien avec une forte pince à griffes, passe de forts ciseaux droits ou courbes entre lui et la paroi utérine, et coupe son pédicule le plus près possible de son insertion sur l'utérus.

2° Torsion. — Le spéculum ayant été placé, le chirurgien saisit le polype avec des pinces et le tord sur son pédicule, comme nous l'avons dit pour les polypes des fosses nasales (page 426).

3° Arrachement. — L'arrachement n'est guère que la fin de la torsion. Seul, il constituerait une méthode insuffisante qui exposerait à la déchirure du polype. (Voyez page 426.)

■i^ Broiement. — ^On peut broyer les polypes mous en les pressant entre les mors d'une forte pince ; mais ce n'est que pour les cas exceptionnels où la mollesse des polypes est très grande, qu'il est permis de tenter une pareille méthode.

S° Ligature. — La ligature peut être faite lorsque le polype est hors de la vulve, ou lorsqu'il est seulement saillant dans le fond du vagin.

On a même imaginé des instruments pour porter une ligature

Fie 283.

dans la cavité de l'utérus ; mais quand le col de cet organe est assez ouvert pour que le doigt puisse y constater la présence d'un polype, et pour que des instruments puissent fonctionner dans la cavité utérine, il est bien plus simple d'attirer le polype dans le vagin ou d'attendre qu'il y soit descendu de lui-même. S'il est trop volumineux pour sortir avant la ligature, il ne sera guère moindre après, et l'on aura beaucoup de peine à l'extraire.

Nous ne décrirons donc que les deux premières opérations.

Ligature hors de la vulve. — La malade étant dans la position que nous avons indiquée pour l'excision, et le col ayant été saisi et amené au dehors, comme nous l'avons dit pour cette opération, le chirurgien passe autour du pédicule du polype une forte ligature de fil ciré qu'il étreint vigoureusement.

Lorsque le pédicule est très volumineux, il vaut mieux passer une double ligature dans son milieu et étreindre ses deux moitiés.

Ligature dans le fond du vagin. — Après ce que nous avons dit de la ligature des polypes des fosses nasales, il sera bien facile de faire l'application de cette méthode aux polypes de l'utérus faisant saiUie dans le vagin ; une ligature ayant été passée autour du pédicule de la tumeur, à l'aide du double porteligature de M. Cloquet (fig. 283), il ne reste plus qu'à l'étreindre à l'aide d'un des serrenoeuds représentés fig. 210.

6° Cautérisation. — La cautérisation pourrait être utile, si le pédicule du polype n'avait pas été coupé assez près de la paroi sur laquelle il s'implante; mais, seule, elle ne sera jamais de quelque utihté que dans les cas rares de polypes muqueux d'un petit volume.

Si l'on avait recours à la cautérisation, le fer rouge serait le moyen le plus expéditif , le plus sûr et le plus inoffensif , à la condition toutefois que le polype serait implanté sur le col et non sur une paroi de l'utérus, parce qu'alors l'action du fer rouge pourrait s'étendre trop loin. On n'a point à craindre cette extension lorsque le polype s'insère sur le col de l'utérus, l'opérateur ayant ton-

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jours le pouvoir de s'y opposer par des injections d'eau froide, répétées jusqu'à ce que tout indice d'inilammation ait complète-; nient disparu.

Appréciation. — Le broiement, la cautérisation, sont des méthodes qui ne peuvent être employées qu'exceptionnellement. J'en dirai autant de la torsion et de V arrachement, parce que l'utérus n'ayant point la fixité des parois sur lesquelles s'implantent les polypes des fosses nasales, ne peut pas résister assez pour que l'arrachement n'expose point à des violences, à des déplacements graves de l'utérus et à la distension des ligaments qui soutiennent cet organe.

Il ne peut y avoir d'embarras qu'entre la ligature et l'excision. La ligature n'a sur l'excision d'autre avantage que de mettre à l'abri des hémorrhagies ; mais cet avantage est largement compensé par le temps, toujours fort long, qu'il faut pour que le fil coupe le pédicule du polype. Les hémorrhagies sont d'ailleurs très rares à la suite de l'excision, parce que les polypes fibreux étant très peu vasculaires, il ne s'écoule une notable quantité de sang que dans les cas où les ciseaux ont atteint le tissu de l'utérus. Il sera toujours facile alors de prévenir les hémorrhagies, en appliquant sur la surface saignante un tampon de charpie imbibé d'une solution concentrée de perchlorure de fer.

En résumé, Y excision me paraît préférable à toutes les autres méthodes ; expéditive, presque sans danger, d'une exécution facile, elle n'expose pas plus qu'une autre aux récidives.

$ II. — Tamponnement de l'utérus.

Le tamponnement de l'utérus se fait comme celui du rectum ; i\ est même plus facile que ce dernier à cause de la possibilité de se servir du spéculum pour porter les tampons de charpie au fond du vagin. Rappeler les détails d'une aussi petite opération serait une répétition plus que superflue,

§ 12. — Cancer du col de Putérus.

Anatomie. — Le col de l'utérus fait au fond du vagin une saillie que l'on a nommée museau de tanche, à cause de sa forme. Cette partie est percée d'un orifice à son centre chez les femmes qui n'ont point eu d'enfant, et divisée en deux parties, appelées lévites, chez celles qui ont été mères ; la lèvre antérieure est gêné-

ralement plus épaisse, mais un peu moins allongée que la postérieure.

Les rapports du péritoine avec l'insertion du vagin sur le col de l'utérus ont une grande importance au point de vue de la chirurgie opératoire.

Le cul-de-sac formé par la réflexion du péritoine, passant de l'utérus sur la vessie, est à 4 5 millimètres au moins de la partie antérieure du fond du vagin, tandis qu'en arrière le tiers supérieur de ce conduit est tapissé par un feuillet péritonéal ; il résulte de là qu'on peut enlever le col de l'utérus à une plus grande hauteur en avant qu'en arrière, sans entrer dans la cavité du péritoine ; mais cette disposition est compensée par les rapports de la vessie qui repose en avant sur la paroi antérieure du vagin.

Opération. — On a fait la ligature du col de l'utérus affecté de cancer ; mais cette opération, qui ne différerait guère de la ligature d'un polype, étant abandonnée depuis longtemps, je n'en dirai rien.

Les méthodes auxquelles on a recours pour détruire le cancer du col de l'utérus sont : V excision et la cautérisation.

Excision. — La malade étant couchée sur le dos, on introduit dans le vagin un spéculum à valves, qui permet de saisir le col de l'utérus avec des pinces de Museux. Le spéculum étant alors retiré, on attire le col de la matrice hors de la vulve par une traction lente et sans secousse.

Les grandes et les petites lèvres étant écartées par des aides, le chirurgien tournant en avant le tranchant d'un bistouri qu'il porte en arrière du col, retranche toute la partie malade en incisant dans le tissu sain. On peut aussi se servir de ciseaux forts et un peu courbes sur le plat, pour faire cette excision.

Lorsque la matrice est immobile et ne peut pas être attirée hors delà vulve, on est forcé de laisser le spéculum en place jusqu'à la fin de l'opération, qui consiste alors à exciser le col avec un bistouri courbé sur le plat. Si cette pratique n'était pas généralement abandonnée, il serait facile d'imaginer un instrument analogue à l'amygdalotome , mais dont les anneaux se réuniraient à angle droit avec la tige.

Si je devais pratiquer l'excision du col de l'utérus, je préférerais Vécraseur de M. Chassaignac aux ciseaux, au bistouri et à toute sorte d'instruments tranchants : parce que le danger de cette opération provient de l'ouverture des vaisseaux utérins qui restent béants après l'incision, tandis qu'ils doivent nécessairement être affaissés et même oblitérés sous l'étreinte de l'écraseur.

Cautérisation. — On cautérise le col de l'utérus avec des agents

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chimiques, tels que la pâte de Vienne, la potasse caustique, le caustique Filtios. le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, etc., ou bien on porte sur la partie malade un ou plusieurs fers rougis au feu. C'est toujours, comme on le voit, les deux espèces de cautères : potentiel et actuel.

Quel que soit le mode de cautérisation qu'on adopte, l'application d'un spéculum plein, d'ivoire ou d'étain, est le préliminaire obligé de l'opération.

Cautère potentiel. — Quand on se sert d'un caustique liquide, on le porte ordinairement sur la partie malade à l'aide d'un pinceau de charpie qui en est imbibé ; et pour qu'il ne s'en écoule pas sur le vagin, on s'empresse de remplir le spéculum d'une assez grande quantité d'eau pour annihiler l'action de la partie du caustique qui pourrait se répandre sur le paroi vaginale.

Quand on emploie la pâte de Vienne ou la potasse caustique, il faut préalablement tamponner avec de la charpie ou de la ouate la partie du vagin qui est au-dessous du col, dans la crainte qu'une parcelle du caustique ne tombe et ne vienne faire une eschare en ce point.

Cautère actuel. — Le spéculum étant en place, un fer rougi à blanc, dont la forme varie suivant l'étendue de la lésion, est porté sur le col de l'utérus, où on le laisse pendant quelques secondes, temps suffisant pour que sa chaleur soit à peu près éteinte. Si l'on juge cette première cautérisation insuffisante, on applique un second et même un troisième fer ; et tout de suite après on remplit le spéculum d'eau froide, propre à calmer la chaleur qui s'est communiquée aux parties voisines de la partie brûlée.

Cette opération, ne portant que sur le col de l'utérus, dont la sensibilité est presque nulle, ne cause d'autre douleur que celle qui provient d'un peu de chaleur du fond du vagin. On évite ce petit accident de la cautérisation en ayant le soin, avant de la pratiquer, d'éponger les mucosités du col de l'utérus, qui. entrant en fusion par le contact du fer rouge, causent la sensation pénible dont quelques malades se plaignent.

L'eschare provenant de cette cautérisation tombe vite, du sixième au dixième jour.

On répète l'opération au bout de ce temps, lorsqu'on a pour but de détruire une tumeur cancéreuse. On attendrait au contraire que la cicatrisation fût complète, si 1 on avait cautérisé des fongosités du col n'ayant pas les caractères du cancer.

Procédé de M . Simpfion. — La malade étant couchée en prona^ fionvn travers (lu lit et les jamluîs pendantes, le ciiirurgien se sert,

622 OPÉRATIONS DYSTOCIQUES.

pour attirer le coi de l'utérus hors de la vulve, d'une large et forte pince à crochets qui est articulée à la manière d'un forceps. a\i lieu de l'être comme les ciseaux. Les branches de cette pince étant introduites séparément, M. Simpson pense qu'il est plus facile de les placer d'une manière précise près de la ligne de réflexion du vagin sur l'utérus.

Cette modification du procédé ordinaire est surtout utile lorsque le volume de la tumeur ou sa tendance aux hémorrhagies sont un obstacle à l'introduction du spéculum. On guide alors chacune des branches de la pince sur le doigt indicateur introduit dans le vagin.

$ 13. -- Exlirpation «le rutérns.

L'utérus ne devant être extirpé que dans les cas de cancer, affection qui récidive presque toujours, je trouve beaucoup plus sage de laisser les malades mourir de leur maladie que de chercher à les guérir par une opération qui a tué plus de femmes qu'elle n'en a sauvé. Récamier a tenté six ou sept fois l'extirpation de la matrice, et toujours la mort a suivi de près l'opération. Je sais bien que plusieurs observations de guérison ont été pubhées ; mais, pour me convertir à une semblable pratique, il faudrait qu'après avoir assisté à ces opérations, je pusse vérifier par moi-môme que les malades n'y ont pas succombé. Jusque-là je regarderai l'extir-s pation comme une opération qu'il est inutile de décrire-