ARTERE CAROTIDE PRIMITIVE

Opération. — Toutes les fois qu'on le peut, on doit lier l' artère au-dessus de son entrecroisement avec le muscle omo-hyoïdien , en ayant soin de porter la ligature très près de ce muscle, c'està-dire à 3 centimètres environ de la bifurcation de la carotide I)rimitive; mais comme on n'a pas toujours la possibilité de choisir le point le plus favorable, je décrirai l'opération :

r Au-dessus de l'omo-hyoïdien ; 2° au-dessous de ce muscle;. 3" dans l'interstice des deux faisceaux du muscle sterno-cléidomastoïdien.

1° Partie supérieure (au-diëssùs'du muscle omo-hyoïdien). — La tête étant légèrement étendue, on pratique une incision de

Mnsdc slcrno-mastoïilica Jin' en

ilcliors par luio ôrif^iif.

Miisclo omo-liyoïilion.

Muscle storno-lliyroïdioii.

Miipclc elornn-liyoïdien.

Mnsrlo (liffastriqiic.

(ilanilo paroliilc.

Veine jugulaire iiiIoriK!.

Nerf ^îranil hypo^loFso.

lîranrlio despendaiilo du grand liypn-

crlnssc.

Arlèrc rarolido primilivo.

Artère carolido intorno. Artère carotide exlorin'.

Braiifiios do la carolide cxlorno.

1'. Apnui''vr(i>o profonde du cou.

{}. Nerf pneunio;;a5lriqiie entre la vein et l'artère, mais plus snporRrit qu'il ne l'esl en réalili'-.

l'i. Corps tiiyrnïdc.

8 centimètres au niveau du bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien. Cette première incision comprend la peau, le tissu cellulaire et même le muscle peaucier. Dans une seconde incision, on coupe l'aponévrose qui va du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien d'un côté à celui du côté opposé. Puis, mettant ce muscle satellite de l'artère dans le relâchement, on le fait tirer en dehors par un aide armé d'érignes, ce qui permet d'apercevoir l'aponévrose profonde qui recouvre l'artère et la veine. Cette aponévrose ayant été incisée sur la sonde cannelée avec les plus grandes précautions, il sera facile d'écarter la veine jugulaire interne et le nerf pneumogastrique, pour passer de dehors en dedans une aiguille de Cooper entraînant le fil ciré qui doit servir à faire la ligature (fig. 36).

\iièrc faciale avec ses doux

veines satellites.

Glande sous-maxillaire.

Veine faciale.

Ventre postérieur du muscle digastrique.

Ventre antérieur du même muscle .

Bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien.

Muscle hyo-glosse divisé.

Nerf grand hypoglosse.

Artère linguale.

Muscle sterno-mastoïdien écarté par une érigne.

Muscle omo-hyoïdien.

Veine jugulaire interne.

Artère carotide primitive.

2" Par lie inférieure (au-dessous du muscle omo-hyoïdien). — Quand on est forcé de her l'artère au-dessous de l'omo-hyoïclien . on ne peut plus avoir recours au procédé que je viens de décrire, parce qu'il donnerait lieu à une plaie en zigzag , d'où le pus pourrait fuser jusque dans le médiastin antérieur.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien recouvrant l'artère carotide primitive à sa partie inférieure, je crois que le procédé le plus facile et le plus exempt de dangers consiste à faire une incision longitudinale au niveau du bord antérieur du muscle sternomastoïdien, et à faire tomber sur elle, près du bord supérieur de la clavicule, une incision transversale figurant un L par sa ren-

TRONC INNOMLNK OU BRACHIO-CEPHALIQUE. 53

contre avec la première. Le lambeau de peau ainsi circonscrit étant détaché, on coupe transversalement le faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien , puis soulevant le muscle sterno-thyroïdien avec une pince, on le coupe également en travers. On arrive de cette manière sur l'artère, que l'on dénude sans difficulté (Val. Mott, Graefe).

3" Dans l'interstice des faisceaux du muscle sterno-cléido-mastoïdieu. — M. Sédillot pratique une incision correspondant à l'interstice des faisceaux sternal et claviculaire du muscle sternocléido-mastoïdien ; faisant ensuite écarter les deux faisceaux du muscle, il arrive sur l'artère à travers leur interstice.

Appréciation. — Le procédé de M. Sédillot est facile sur le cadavre ; mais, sur le vivant, il serait fort difficile de dénuder l'artère et de la lier au fond d'une plaie dont les bords se contracteraient avec force.

D'un autre côté, une simple incision longitudinale, faite au niveau du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, donne une plaie en zigzag dont tous les chirurgiens ont signalé les inconvénients. Je crois donc ciue le meilleur procédé est celui qui consiste à couper en travers le faisceau interne du muscle sternocléido-mastoïdien,

§ 8. — Tronc innominé ou bracbio-céplialique.

Anatomie. — Le tronc innominé ou brachio-céphalique naît de la partie antérieure de la convexité de la crosse de l'aorte et se termine au niveau de la fossette sus-sternale, près de rcxtrémilc sternale de la clavicule droite.

Chez ciuelques sujets, surtout chez les vieillards, il déborde de 8 ou 10 millimètres l'extrémité supérieure du sternum. Dans tous les cas, on l'attire un peu au dehors de la poitrine en renversant la tête en arrière.

Oblique de bas en haut et de dedans en dehors, il répond, on avant, au tronc veineux brachio-céphalique (fig. 33, U) qui croise sa direction, et aux muscles storno-hyoïdien et steruvO-tliyroïdien (|ui le séparent du sternum (fig. 33, Q, Jl). En arrière, il est en rap])ort avec la trachée et le nerf pneumogiistriciue; en dehors, avec la- plèvre; en dedans, avec la carotide primitive gauch(> dont il est séparé par toute la largeur diHa trachée.

Le tronc innominé ne fournit nucune branche collatérale, si ce n'est dans les cas rares où il èinel r;irler(^ thyroïdienne do Ncnbaiicr.

5/| MALADIES DES ARTERES.

Opération. • — On ne peut lier cette artère, presque entièrement cachée dans la cavité thoracique, c[u'en faisant une large ouverture. Le procédé suivant, auquel ]\OJ. Mott etGraefeont eu recours, est celui qui expose le moins à blesser les organes importants qui avoisinent l'artère innominée.

La tête du malade étant maintenue dans l'extension, sa figure tournée un peu à gauche, le chirurgien fait une incision composée, dont une des branches, parallèle au bord supérieur de la clavicule droite, commence près de la ligne médiane et se termine près du bord externe da muscle sterno-mastoïdien ; l'autre branche, à peu près verticale, longe le bord interne de ce muscle. Au moyen de cette incision, on peut facilement détacher du sternum le faisceau du muscle sterno-mastoïdien qui s'y insère, arriver sur le muscle sterno-thyroïdien que l'on coupe également en travers, et dénuder sans danger le tronc brachio-céphalique ffig. 33).

Cette dénudation doit être faite avec la plus grande précaution, à cause du voisinage du nerf pneumogastrique et du tronc veineux brachio-céphalique .

On doit aussi se rappeler que la plèvre peut être ouverte, car j'ai vu souvent commettre cette faute par des élèves qui répétaient cette opération sur le cadavre.

S 9. — Artères carotides interne et e.\terne.

Anatomie. — Ces deux vaisseaux résultent de la bifurcation de l'artère carotide primitive. Ils naissent donc au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde.

Les artères carotides interne et externe sont à peu près sur le même plan, près de leur origine: plus haut, l'interne (c'est-à-dire celle qui se distribue à l'intérieur du crâne) est placée en dehors de l'externe. Mais ce n'est pas par leurs rapports mutuels qu'elles seront le plus sûrement distinguées , il existe entre elles une différence cjui suffira toujours à un chirurgien : la carotide interne ne fournit, pas une branche, depuis son origine jusqu'à son entrée dans le crâne, tandis que la carotide externe donne naissance à la thyroïdienne supérieure, à la linguale, etc. (Tig. 35).

Toutes les deux sont situées près du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, dont elles s'éloignent de plus en plus, à mesure qu'on les étudie plus loin de leur origine.

Elles sont situées en dedans de la veine jugulaire interne, dont elles sont séparées par le nerf grand hypoglosse qui croise

ARTÈUE rACÎÂLE. 55

leur direcLioii. ù la partie supérieure du couffig. 33). Le nerf pneumogastrique est en arrière d'elles.

Plusieurs couches aponévrotiques les séparent de la peau. Après avoir coupé l'aponévrose cervicale qui part du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, on arrive sur plusieurs ganglions lymphatiques, au-dessous desquels Taponévrose profonde se dédouble pour former des gaines propres à tous les nerfs et vaisseaux de cette région.

Opération. — Faites à la peau une incision longue de 8 centimètres, commençant au niveau du milieu du cartilage thyroïde et se continuant, en haut, le long du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien. Incisez le tissu cellulaire sous-cutané , le ' muscle peaucier, l'aponévrose cervicale superficielle, puis, écartant les ganglions lymphatiques, ou les enlevant, s'ils sont trop volumineux, saisissez avec une pince le feuillet superficiel de l'aponévrose profonde, que vous couperez d'abord en dédolant et que vous inciserez ensuite sur la sonde cannelée dans toute Tétendue de la plaie .

Vous arriverez alors sur les deux artères carotide interne et externe que vous isolerez de la veine jugulaire interne avec d'autant plus de facilité que le nerf grand hypoglosse les sépare de ce vaisseau (fig. 33).

Vous distinguerez la carotide interne de la carotide externe, parles branches collatérales qui naissent de celle-ci, tandis que l'interne n'en fournit pas hors du crâne.

§ 10. — Artère faciale.

Auatomie. — ^^Née de la carotide externe, au niveau de l'os hyoïde, l'nrlèrc faciale se dirige obliquement vers la commissure correspondante des lèvres. Dans le point où l'on en fait la ligature, elle repose sur le maxillaire inférieur, en avant du muscle iiuisséter, au-dessous du muscle peaucier. Elle est très-llexueuse et enveloppée d'une couche assez épaisse de tissu cellulo-graisseux.

Opération. — On peut la lier en faisant une iiu-ision dans hi direction de son tnijet: mais à cause de ses flexuesités, je crois (ju'il est plus prudent de faire une incision transversale, qui. connuençcint un centimètre et demi en avant de l'angle de la mâclioire, est prolongée, du coté delà symi)hyse du menton, dans une étendue de 3 centimètres (fig. 30, n" 1).

La peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le nmscle peaucier, sont incisés successiv(>nient. Alniridoiunuit alors le Ijistouri, le

chirurgien dénude l'artère en se servant de la pince et de la sonde cannelée.

^appréciation. — Ce n'est qu'une opération d'amphithéâtre, car on pourra toujours, par la compression, obtenir le résultat que l'on demanderait à la ligature.

§ 11. — Artère linguale.

Anatomie. — L'artère linguale, née de la carotide externe, entre la faciale et la thyroïdienne supérieure, se porte en haut et en avant pour gagner le bord inférieur de la langue.

Dans la première partie de son trajet, c'est-à-dire près de son origine, l'artère linguale est profondément placée sous les muscles digastrique et le stylo-hyoïdien, et sous le nerf grand hypoglosse.

Au niveau de l'os hyoïde, elle offre des rapports très importants, au point de vue de la chirurgie opératoire. Longeant le bord supérieur de la grande corne de l'os hyoïde, elle est située enti-e le muscle hyo-glosse qui est en avant et le constricteur moyen du pharynx qui est en arrière; plus superficiellement, elle a des rapports qui sont des guides sûrs dans l'opération de la ligature : le muscle digastrique, en se réfléchissant au niveau de l'os hyoïde, forme les deux côtés d'un triangle dont la base est représentée par le nerf grand hypoglosse. Dans ce triangle, on trouve toujours l'artère au-dessous du muscle hyo-glosse qu'il ne faut pas confondre avec le muscle mylo-hyoïdien qui déborde souvent la partie antérieure du triangle que nous venons d'indiquer.

Pour ne pas commettre cette erreur, il suffit de se souvenir que le muscle hyo-glosse répond à toute l'aire du triangle et qu'il est sur un plan plus profond que le nerf grand hypoglosse, dont la partie antérieure est recouverte par le muscle mylo-hyoïdien.

Une aponévrose mince recouvre le muscle hyo-glosse.

Souvent il n'y a qu'une veine hnguale, qui est séparée de l'artère par l'épaisseur du muscle hyo-glosse ; quelquefois aussi l'artère a une veine satellite qui lui est accolée.

La glande sous-maxillaire, avec sa gaîne aponévrotique qui se continue avec celle du muscle digastrique, recouvre cet espace triangulaire dont nous venons de parler et le déborde plus ou moins en bas (fig. 36, n° 2).

Les branches collatérales fournies par l'artère linguale sont au nombre de trois : mais il n'y a que la branche sublinguale qui offre quelque intérêt, au point de vue de la chirurgie opératoire. Dans quelques cas, on a pu lier cette artère au lieu du tronc principal; il faut donc savoir qu'elle se trouve souvent, comme

ARTÈRE LINGUALE. 57

r artère linguale, dans le triangle digastrique : elle est généralement en avant de l'artère linguale, et se cache bientôt entre les muscles mylo -hyoïdien et hyo-glosse.

Opération. — Le malade étant couché sur le dos, la tète un peu étendue, on fait une incision légèrement convexe en bas, commençant au niveau du sommet de la petite corne de l'os hyoïde, et s' étendant en arrière dans une étendue de 4 centimètres. La peau, le tissu cellulaire et le muscle peaucier ayant été divisés, on découvre la glande sublinguale. Cette glande ayant été relevée avec les pinces, et son aponévrose ayant été séparée de celle du muscle digastrique, on aperçoit le triangle sus-hyoïdien, formé en avant, en bas et en arrière, par le muscle digastrique, et en haut par le nerf grand hypoglosse.

Le muscle hyo-glosse, qui forme le fond de ce triangle, étant saisi avec des pinces, on le coupe en dédolant, et immédiatement au-dessous on trouve l'artère linguale (fig. 36, n" 2).

La veine faciale croisant la région sus-hyoïdienne vers la pointe de la grande corne de l'os hyoïde (fig. 36), il faut prendre garde de la léser dans l'incision qui s'étend plus ou moins vers cette partie du cou.

Appréciation. — C'est un procédé d'une précision telle, que sur le cadavre, la ligature de l'artère linguale devient presque aussi facile que celle de l'artère radiale. Sur le vivant, les mouvements de déglutition entraînant sans cesse l'os hyoïde de bas eu haut, augmentent les difficultés de l'opération. Pour obviera cet inconvénient, je conseille de faire saisir et tirer en bas le muscle digastrique avec une érigne qui servira à le maintenir immobile.

Le procédé ancien était beaucoup moins sûr que le précédent qui, depuis quelques années, est généralement adopté. On se guidait sur l'os hyoïde, et après avoir fait une incision parallèle à cet os, on détachait le muscle digastrique et le stylo-hyoïdien de leurs insertions à l'os hyoïde, et coupant le muscle hyo-glosse, on arrivait sur l'artère.

On voit que, par ce procédé, cherchant l'artère dans un espace moins bien déterminé que le petit triangle qui sert de guide aux chii'urgiens de nos jours, il était bien plus facile de s'égarer.

ARTICLE IV