L. Nerf muscu'o-cutané

l'our rendre ropéralion plus l'acile. il faudra éviter do mettre lé pied dans une extension i(jrcé(î qui «.lénorait le ciiirurgien p(uii' éearter le bord interne du imiscle pédieux.

Appréciatiou. • — Cette petite opération n'est pas sans difficultés sur le cadavre. Heureusement, je ne sache pas de cas où il ne soit point possible de T éviter.

La compression est, en effet, pour une plaie de cette artère, un moyen bien préférable.

On peut donc dire que cette ligature est une opération d'amphithéâtre.

S 2. — Artère tibiale anlérieare.

Anatomîe. — Une ligne étendue du. tubercule d'insertion du muscle tibial antérieur à la partie moyenne de l'espace intermalléolaire indique la direction du trajet de l'artère tibiale antérieure.

Appliquée sur le ligament interosseux dans ses trois quarts supérieurs, elle répond, en bas, à la partie antérieure du tibia.

Elle a deux veines satellites, et le nerf tibial antérieur, situé d'abord à son côté externe, la croise bientôt pour venir se placer au-devant d'elle.

Dans la moitié supérieure de la jambe, elle occupe l'espace celluleux qui sépare le muscle tibial antérieur de l'extenseur commun des orteils; dans la moitié inférieure, c'est entre le muscle tibial antérieur et l'extenseur propre du gros orteil qu'elle est située (fig. 37).

Branches collatérales. — Les branches collatérales, un peu volumineuses, fournies par l'artère tibiale antérieure, sont : la récurrente tibiale antérieure, qui naît au niveau de l'extrémité supérieure du ligament interosseux, et les malléolaires interne et externe, qui ont leur origine au niveau du ligament annulaire dorsal du tarse.

Opération. - — On fait la ligature de l'artère tibiale antérieure au tiers moyen et au tiers inférieur de la jambe.

\'^ Au tiers moyen. ■ — Un coussin étant appliqué sous le creux popHté du côté malade, un aide fléchit le pied sur la jambe, de manière à mettre dans le relâchement les muscles entre lesquels l'artère est située. Puis, le chirurgien, ayant déprimé la peau au niveau du bord externe du muscle tibial antérieur, fait une incision de 8 centimètres dans la direction d'une ligne qui réunirait le tubercule d'insertion du jambier antérieur au miUeu de l'espace intermalléolaire.

Après la première incision qui comprend la peau et le tissu cellulaire, on incise l'aponévrose en long, puis en travers, pour rendre plus facile l'écartement des lèvres de hi plaie.

ARTÈRE TIBIALE POSTÉRIEUREc ' 61

Un trouve alors, en bas de lincision, l'interstice celluleux au fond duquel est l'artère. On l'agrandit en glissant le doigt jusqu'au ligament interosseux, et en faisant des mouvements de vaet-vient, pour éloigner l'un de l'autre les muscles tibial antérieur et extenseur commun des orteils.

Si lincision est bien dans la direction indiquée, on trouvera toujours l'interstice celluleux ; mais pour plus de sûreté encore, il est bon de déprimer le muscle tibial antérieur, en glissant le doigt indicateur de la crête du tibia vers le bord externe de ce muscle.

Les muscles étant écartés par des crochets confiés à des aides, le chirurgien dénude l'artère et passe un fil au-dessous d'elle, au moyen d'une aiguille de Cooper qui doit être introduite de dehors en dedans.

Ce procédé est infiniment préférable à celui de Lisfranc, dans lequel on fait une incision oblique allant de la crête du tibia vers le péroné, procédé qui, à côté de l'avantage qu'il offre de découvrir plus facilement l'interstice musculaire, a le grand inconvénient de limiter considérablement le champ dans lequel on peut apercevoir l'artère.

2° Au tiers inférieur. — L'incision est la môme qu'au tiers supérieur, elle est seulement plus courte de 2 centimètres, et il importe qu'elle n'atteigne pas le hgament annulaire dorsal du tarse.

On arrive facilement dans l'interstice celluleux, en portant l'indicateur sur la crête du tibia et le ramenant en dehors du muscle tibial antérieur.

L'artère est située derrière et un peu en dedans du muscle extenseur propre du gros orteil. On pourra facilement la dénuder et la saisir en mettant ce muscle dans le relâchement, par la flexion du pied sur la jambe.

g 3. — Artère tibiale postérieure.

Anatoinie. — L'artère tibiale postérieure, branche interne de bifurcation du tronc tibio-péronier, se dirige d'abord obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, mais, au-dessous du tiers supérieur de la jambe, elle devient verticale jusqu'à la voûte calcanéenne, au-dessous de laquelle elle se divise en branches pUinlaires interne et externe.

'] " Le long de la jambe^ l'artère tibiale postérieure est éloignée du bord interne du tibia de la largeur d'un travers do doigt. Piac'ée entre les muscles de la couche profonde et le soléaire, elle est sépiirée de ce dernier nuiscle [»ar une a[)onévrose mince dans

62 MALADIES DES ARTÉRES.

un dédoublement de laquelle elle est contenue. Le nerf tibial postérieur est en dehors d'elle ; deux veines satellites sont placées l'une en dedans, l'autre en dehors (fig. 38).

FiG. 38.

A. Section de la peau.

B. Bord inlernc du tibia.