L. Ligament anluilaire interne du tarse

F'. Artère tibiale derrière la malléole interne.

G'. Nerf tibial correspondant.

bans les deux tiers âupérieurs, Tartère tibiale postérieure et la Veine saphène interne descendent verticalement à la môme distance du bord interne du tibia ; mais, tandis que Tartère est placée audessous du muscle soléaire ^ la veine saphène est située dans le tissu cellulaire sous-cutané.

ARTERE TIBIALE POSTERIEURE.

%" Dans le tiers inférieur de la jambe, l'artère est toujours recouverte par le feuillet postérieur de l'aponévrose des muscles de la couche profonde de la jambe; mais le soiéaire n'existe plus à l'état charnu ; en se réunissant aux jumeaux, il a constitué le tendon d'Achille, et c'est au milieu de l'espace qui sépare ce tendon et le bord interne du tibia que se trouve l'artère tibiale postérieure.

Comme une aponévrose réunit le tendon d'Achille au tibia, il résulte de là que deux aponévroses, l'une superficielle, l'autre profonde, recouvrent l'artère. Au niveau de la malléole interne, l'aponévrose superficielle, en se renforçant, constitue le hgament annulaire interne du tarse. Cette partie épaissie de l'aponévrose forme les gaines des muscles tibial postérieur et fléchisseur des orteils, dont l'artère n'est séparée que par une cloison.

L'artère tibiale postérieure est à peu prcs cachée, en ce point, par ses deux veines satellites qui sont souvent accolées l'une à l'autre.

Dans toute son étendue, elle ne fournit pas de branches collatérales dont il faille tenir compte pour le lieu d'élection de la ligature.

Opérafion. — On lie l'artère tibiale postérieure le long de la jambe et près de la malléole interne.

1" Le long de la jambe. — Le malade étant couché sur le dos, un peu incliné du côté du membre sur lequel on doit opérer, la jambe fléchie et reposant sur sa face externe, le chirurgien fait, à un travers de doigt du bord interne du tibia et parallèlement à ce bord, une incision longue do 0 à 1 0 centimètres, qui ne dépasse pas la peau , à cause de la présence de la veine saphènc interne dans cette direction.

Le tissu cellulaire et l'aponévrose jambière ayant été incisés, on "écarte en dehors le bord interne du muscle jumeau interne, et portant le bistouri comme si l'on voulait arriver vers le milieu do la face postérieure du tibia, on coupe le muscle soiéaire dnns toute

l'étendue de la plaie. Après avoir incisé une couche épaisse de libres charnues du muscle soléaire, on arrive sur l'aponévrose médiane qui, le plus souvent, donne insertion, par sa face antérieure, à une couche de fibres charnues qu'il faut couper avec précaution jusqu'à l'aponévrose mince qui sépare le muscle soléaire de la couche profonde des muscles de la jambe. Cette dernière aponévrose ayant été incisée sur la sonde cannelée, on aperçoit l'artère tibiale postérieure placée entre les deux veines satellites, en dedans du nerf tibial postérieur (fig. 39).

Dans ce procédé, qui appartient à M. Manec, on coupe les rameaux des artères jumelles ; plusieurs branches veineuses musculaires sont aussi coupées, ce qui rend cette ligature d'une grande difficulté. Si l'on ajoute que souvent la veine saphène interne étant variqueuse, il est impossible d'arriver sur le muscle soléaire sans couper plusieurs des sinuosités de ce vaisseau, on comprendra combien, sur le vivant, il doit être difficile de lier l'artère tibiale postérieure.

L'aponévrose jambière étant coupée, au lieu d'inciser le muscle soléaire de haut en bas, comme dans le procédé que nous venons de faire connaître, les chirurgiens ont longtemps détaché les insertions de ce muscle au bord interne du tibia. Par ce procédé on a beaucoup moins de sang, puisque les artères et veines jumelles ne sont pas ouvertes; mais on court le risque de s'égarer en avant des muscles profonds de la jambe.

Appréciation. — En résumé, sur le cadavre, le premier procédé est beaucoup plus facile ; sur le vivant, le second aurait moins d'inconvénients, si l'on se souvenait que les insertions du soléaire au tibia sont bien près de celles du fléchisseur commun des orteils, et qu'on eût le soin de ne pas dépasser l'interstice qui existe entre les muscles de la couche superficielle et ceux de la couche profonde.

a*" Au bas de la jambe. — La jambe, fléchie sur la cuisse, étant couchée sur sa face externe, le chirurgien fait à la peau, au milieu de l'espace qui sépare le tendon d'Achille du bord interne du tibia, une incision longue de 6 à 8 centimètres, commençant au niveau de la malléole interne et se prolongeant en haut (fig. 39). En la faisant plus bas, on couperait le ligament annulaire interne du tarse, ce qui aff'aiblirait les moyens d'union du pied et de la jambe.

L'aponévrose qui va du bord interne du tibia au bord correspondant du tendon d'Achille ayant été coupée, on incise dans un second temps sur la sonde cannelée l'aponévrose profonde, dans le dédoublement de laquelle se trouvent l'artère, les veines satellites

ARTÈRE PÉRONIERE. 65

et le nerf tibial postérieur. Pour inciser le feuillet superficiel de cette aponévrose au niveau du paquet des vaisseaux et nerfs, il faut avoir soin, tout en restant au milieu de l'intervalle qui existe entre le tibia et le tendon d'Achille, de se rapproclier du tendon un peu plus que de l'os ; car si l'on incisait l'aponévrose trop près du tibia, on ouvrirait la gaîne des muscles fléchisseurs et tibial postérieur, ce qui pourrait donner lieu à des fusées purulentes (fig. 38).

En dénudant l'artère en ce point, il faut se souvenir qu'elle est à peu près cachée par les deux veines satellites accolées Tune à l'autre.

Incision oblique. ■ — On peut aussi découvrir l'artère tibiale postérieure au bas de la jambe en faisant une incision étendue obliquement du bord postérieur de l'extrémité de la malléole interne au bord supérieur du calcanéum (Robert).

Appréciation. — Je préfère l'incision longitudinale à l'incision oblique, parce que si, par cette dernière, on découvre plus facilement 1 "artère, on s'expose pins aussi à ouvrir la gaîne des tendons voisins,

§ 4. — Artère péronière.

Anatoniîe. — L'artère péronière, branche externe de bifurcation du tronc tibio-péronier, se termine au niveau de la malléole externe en se divisant en deux branches : l'une, antérieure, qui traverse le ligament interosseux et s'anastomose avec Tartère tibiale antérieure; l'autre, postérieure, qui se distribue dans les muscles de la région calcanéenne et s'anastomose avec la tibiale postérieure.

En haut, elle est séparée de la face postérieure du péroné par le muscle fléchisseur propre du gros orteil et recouverte par le muscle soléaiçe (fig. 40).

Au milieu de la jambe, elle s'enfonce entre le fléchisseur propre du gros orteil et iejambier postérieur, pour venir s'appliquer contre le ligament interosseux. Elle est côtoyée par le nerf tibial postérieur à f) ou 8 millimètres de son côté interne.

Opération. — Faites, parallèlement au péroné et un travers de doigt en dedans de lui, une incision longue de 8 h 10 centimètres, qui comprenne la peau et le tissu cellulaire ; écartez le bord externe du muscle jumeau externe, et incisez longitudinalement le muscle soléaire dans toute l'étendue de la plaie extérieure. Les bords de la ])laie étant écartés par des aides, le chirurgien dénude l'artère ut passe le stylet aiguillé de dedans en dehors.

Cette artère se cachant sous les muscles, aumilieudela jambe, on ne peut la lier que dans sa moitié supérieure.

FiG. iO.

A, Muscle soléaire.

B. Aponévrose jambière siipcrficiclle ,

y, C. Muscle jumeau externe.

D. Aponévrose superficielle.

E. Aponévrose profonile.

J^ F. Artère péronière.

G. Péroné.

^ 5. — Artère poplitéc.

Anatosuie. — L'artère poplitée s'étend depuis l'anneau du troisième adducteur jusqu'au bord supérieur du muscle soléaire. Sa direction est celle d'une ligne qui réunirait l'angle supérieur à

AUTEllË POPLITEE.

l'angle inférieur du losange formé par les muscles qui bornent le creux poplité.

1° En'hinil^ elle est en rapport : en avant, avec la face postérieure du fémur où l'on peut la comprimer ; en arrière, elle est recouverte par l'aponévrose dont elle est séparée par des ganglions lymphatiques et par une grande quantité de graisse ; on

Fir;. il.

A. I\Iuscle grand fessier divisé dans la direction de ses fibres. Une érigne relève le bord supérieur de cette division.

p.. Artère fcssière.