AMPUTATION DU POIGNET

dehors par l'incision palmaire, comme s'ils taillaient un lambeau.

b. Au lieu de faire tourner le couteau autour du membre, on peut, en portant la main du malade successivement en pronation et en supination, mettre tous les points de la périphérie du poignet en contact avec le couteau, qui taille ainsi la manchette par la seule pression qu'y exerce la main du chirurgien.

Méthode elliptique. — La main du malade étant en supination, on fait à sa face palmaire, avec la pointe d'un long scalpel, une incision convexe en bas, dont la partie moyenne descend à 4 centimètres de l'articulation radio-carpienne, et qui se termine, en dehors et en dedans, à la pointe des apophyses styloïdes (fig. 71).

Portant ensuite la main du malade en pronation, on réunit les

Fia. 7^2.

extrémités de l'incision palmaire par une incision dorsale, légèrement convexe en haut. On coupe les tendons extenseurs, les ligaments dorsaux, et l'on entre dans l'articuhition on se souvenant de sa direction courbe et de sa siUialion (lig. 72). Puis, les surfaces articulaires étant éloignées et les ligaments antérieurs ayant été incisés, on glisse le couteau entre les os et les parties molles, et on le fait sortir par la partie palmaire de J'incisioM.

J'ai l'habitude de couper les tendons palmaires de bas en haut en passant mon couteau entre eux et la peau, ce qui facilite beaucoup ce temps de l'opération. Lorsqu'on les divise de haut en bas, on est exposé à couper la peau, si Ton n'a pas un bon couteau ou si l'on appuie un peu trop sur l'instrument, qui, dans ce cas surtout, doit couper en sciant.

Les artères radiale et cubitale ayant été liées, on réunit le lambeau palmaire à la peau de la face dorsale, et on le maintient au moyen de serres-fines ou à l'aide de bandelettes agglutinatives.

Méthode à lambeaux. — L'opération qui précède pourrait être rangée parmi les amputations à lambeaux, dont elle n'est qu'un procédé. La méthode à lambeaux proprement dite se pratique de la manière suivante.

Passant un couteau interosseux au niveau des apophyses styloïdes, à travers les chairs de la région antérieure du poignet, taillez par transfixion, comme le faisait Lisfranc, un lambeau palmaire dont vous tâcherez d'arrondir les bords ; puis, portant la main du malade en pronation, décrivez un lambeau dorsal en réunissant les bords du lambeau palmaire par une incision à convexité tournée en bas. Le lambeau dorsal ayant été disséqué au delà de l'articulation radio-carpienne, désarticulez comme nous l'avons dit en décrivant les autres procédés.

Quand on pratique la désarticulation du poignet, si l'on ne veut pas que son couteau soit arrêté au côté externe de l'articulation, il faut se souvenir que l'apophyse styloïde du radius descend un peu plus bas que celle du cubitus, et que l'ensemble des surfaces articulaires représente une concavité que doit suivre l'incision des ligaments. Au lieu de tailler le lambeau par transfixion, il est plus facile le faire en incisant de dehors en dedans, comme il a été dit pour la méthode elliptique.

Appréciation. — La méthode circulaire donne un résultat contre lequel il n'y a rien à dire, si ce 'n'est que la cicatrice se trouve à l'extrémité du membre oii elle peut avoir à subir une pression irritante et douloureuse. La méthode à lambeaux, telle que la pratiquait Lisfranc, est rendue difficile par la présence de l'os pisiformo qui se trouve sur le trajet du couteau, et d'ailleurs le lambeau dorsal est inutile, puisqu'il a une forme opposée à celle des surfaces articulaires qu'il est destiné à recouvrir. La méthode elhptiqueest la meilleure de toutes, et depuis plus de dix ans que je la fais répéter par les élèves, je n'ai encore trouvé personne qui n'en ait pas été partisan après l'avoir pratiquée.

AMPUTATION DE l'aVANT-BRAS. 127

Anatomie. — Les deux OS occupent les deux extrémités du diamètre transversal de l'avant-bras. Les chairs forment une couche mince à la région dorsale ; à la face antérieure, les muscles sont volumineux dans la moitié supérieure de lavant-bras ; en bas, ils sont remplacés par des tendons.

Les artères sont au nombre de quatre. Ce sont : la radiale, qui longe le bord interne du long supinateur ; la cubitale, qui est placée sous le bord externe du muscle cubital antérieur ; Vinterosseusc antérieure, qui est accolée contrôle ligament interosseux ; etVinterosseuse postérieure, qui est située en haut entre la couche superficielle et la couche profonde des muscles de la face dorsale, dans lesquels elle se perd au-dessous de la partie moyenne de l'avantbras.

Ces vaisseaux sont accompagnés par des nerfs de même nom.

Méthode circulaire. — Comme il y a deux os dans l'avant-bras, le chirurgien doit se mettre en dedans du membre et soutenir avec sa main gauche la partie inférieure, s'il ampute le membre droit, la partie supérieure, s'il s'agit du membre gauche.

L'avant-bras du malade est tenu dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, pour qu'après la guérison il n'y ait pas, dans l'une ou l'autre de ces positions, une trop grande inégalité dans la longueur des deux os.

Un aide comprime l'artère humérale, un autre soutient le bras, et la main est confiée à un troisième.

Fléchissant les cuisses sur les jambes et penchant un peu son corps en avant, le chirurgien passe son couteau par-dessous le membre du malade et le ramène par-dessus, dans le point le plus près de lui (fig. 48). Il commence alors une section circulaire do la peau, qu'il doit faire par des mouvements de va-et-vient, et, autant que possible, dans un seul temps.

Quelques chirurgiens se contentent alors de faire tirer la peau en haut (J.-L. Petit) ; quand le membre est volumineux, il est indispensable de disséquer et de relever la manchette (procédé do Bruninghausen). Pour faire commodément cette dissection pour le côté droit, l'opérateur doit chanii^er la position de ses pieds, mettre le gauche en avant, le droit en arrière, afin de faire face à la partie qu'il veut disséquer.

La manchette ayant été disséquée, retroussée et confiée à un aide, le chirurgien coupe les muscles au niveau do la peau rétrac-

tée, en reportant son couteau au-dessous du membre, puis pardessus, comme pour la section de la peau. Dans ce temps de l'opération, les parties charnues placées entre le radius et le cubitus fuient sous l'instrument ; c'est pour achever de les couper qu'on fait décrire au couteau une espèce de huit de chiffre, qui constitue la partie la plus difficile de l'opération. Portant le couteau pardessus l'avant-bras du malade (fig. 73), le chirurgien en apphque

Ftc. 73.

le tranchant successivement sur la face interne du cubitus, sur sa face dorsale, le plonge entre les deux os, coupe sur le bord externe du cubitus, sur le bord interne du radius, puis retire l'instrument et ne le fait basculer que lorsque sa pointe n'est plus engagée dans l'espace interosseux ; coupe sur la face dorsale du radius, sur son bord externe, sur sa face antérieure ; plonge le couteau d'avant en