DÉSARTICULATION DU COUDE

bras dans la direction de son axe (fig. 76), pendant qu'avec le couteau, il incise les muscles et les ligaments qui retiennent cette apophyse dans la cavité olécranienne. Pour couper le tendon du triceps, il faut avoir soin de porter le tranchant du couteau vers l'olécrane, si Ton ne veut pas s'exposer à faire une boutonnière à la peau et détacher ce tendon, en l'incisant tout près de son insertion.

Pansement. — Les artères ayant été liées (et il est bien évident qu'ici on doit commencer par la ligature du tronc de l'artère humérale), on réunit les lèvres de la plaie au moyen de bandelettes agglutinatives , qu'on recouvre d'un linge cératé et de charpie. Pendant trois jours, on ne touche pas au pansement, et ion n'enlève les bandelettes que lorsque la suppuration commence à s'établir.

Méthode à lambeaux. — 1 " Lambeau antérieur . — LavanL-bras du malade étant en supination et légèrement fléchi sur le bras, le chirurgien soulève de la main gauche la peau de la face antérieure du membre, pendant (ju'avec la main droite il glisse un couteau interosseux entre les cliairs et les os, pour tailler par transfixion un lambeau arrondi et long de trois à quatre travers de doigt.

La rétraction des muscles long supinatcur et premier radial tondant à découvrir la partie externe de l'articulation, il faut que le couteau pénètre, en dehors, à 4 centimètres au-dessous de l'cpicondylc, tandis qu'il n'est distant de l'épitrochléc que de 1 5 milli-

l3/l DES AMPUTATIONS EN PARTICULIER.

mètres environ (fig. 77). On voit que cette manière de faire est complètement contraire au précepte donné par M. IMalgaigne, qui ne paraît s'être occupé que des surfaces articulaires.

Au moment où l'on ^^^' ■ termine la section du

lambeau, on doit faire tirer la peau en haut, pour qu'elle dépasse le niveau des muscles .

Le lambeau étant relevé par un aide, le chirurgien passe son couteau au-dessous de r avant-bras, comme s"il devait faire une amputation circulaire (fig. 77), et il réunit les bords du lambeau par une incision comprenant toute l'épaisseur des parties molles de la face postérieure du membre. Il ne reste plus alors qu à désarticuler, comme nous l'avons indiqué pour la méthode circulaire.

Procédé deBrasdor.

— Faites un peu audessous du sommet de l'olécrane une incision à convexité inférieure, qui comprenne la moitié postérieure du membre ; divisez les ligaments latéraux et le tendon du triceps, ouvrez l'articulation, et passant le couteau en avant du radius et du cubitus, taillez un lambeau antérieur.

2" Procédé à lambeau externe. — J'ai fait souvent répéter dans mes cours le procédé suivant :

L'avant-bras étant en demi-pronation, je pratique sur le milieu de sa face antérieure, à 2 centimètres du pli du coude, une incision verticale d'une longueur de 3 centimètres, qui me permet de passer mon couteau en dehors du radius, et de le faire sortir en

DESARTICULATION DU COUDE.

arrière au point diamétralement opposé, sans déchirer la peau. Je raille alors par transfixion un lambeau externe (fig. 78, B) long de i il 5 centimètres ; puis je réunis les deux bords de sa base par une incision convexe en bas, qui comprend le reste de la périphérie du membre (fig. 78, E). Je désarticule ensuite, comme dans les autres procédés. En opérant ainsi, les surfaces articulaires sont mieux recouvertes (fig. 79), parce que les lambeaux correspondent alors au grand diamètre de l'articulation.

Fig. 7S.

Fig. 70.

Méthode eUiplique (Soupart). — L'nvant-bras étant dans la supination, faites une incision à convexité supérieure, dont la partie moyenne corresponde au pli du coude, et dont les extrémités descendent à 3 centimètres des tubérosités externe et interne ; réunissez en arrière ces deux extrémités par une incision à convexité inférieure, dont la partie la plus basse soit distante de 4 à 5 centimètres du sommet de l'olécranc ; dissécjucz le lambeau postérieur qui résulte de cette section de la peau, et désarticulez en coupant les muscles transvers;ilemeiU au niveau de l'articulation.

On a généralem'^nt abandonné la modification qui consistait à

scier la base de l'olécrane, et à laisser cette apophyse adhérente au tendon du triceps (P. Dupuytren).

Appréciation. — La méthode circulaire est moins expéditive que la méthode à lambeaux, mais elle donne un résultat très satisfaisant. Le procédé à lambeau antérieur a l'inconvénient dé trop découvrir les tubérosités externe et interne de l'humérus. Je lui préfère le procédé à lambeau externe. La méthode elliptique ne me semble pas devoir être souvent employée pour la désarticulation du coude, parce que presque toujours la peau est déchirée en arrière, là où s'appuie le bras, dans les grandes lésions qui nécessitent cette amputation.

Anatoniie. — L'humérus forme la charpente du bras. Le triceps brachial et le brachial antérieur s'insèrent sur lui dans une grande étendue, de manière qu'après l'amputation leur rétraction est très bornée. Le biceps est libre, au contraire, et se rétracte beaucoup plus que les muscles précédents. L'artère humérale s'accole à la face interne de l'os sur laquelle elle peut être comprimée, sous le bord interne du coraco-brachial en haut et sous le bord interne du biceps dans le reste de l'étendue du bras.

La peau est unie à l'aponévrose par un tissu cellulaire lâche qui permet de faire l'amputation du bras sans qu'il faille disséquer une manchette ; la rétraction se fait ici dans une étendue aussi grande qu'on peut le désirer.

Méthode circulaire. — Le malade étant couché, et son bras étant écarté du corps sous un angle droit, le chirurgien, placé en dehors (et non en dedans, où ses mouvements seraient gênés par le tronc du malade), fait une section circulaire de la peau, comme il a déjà été dit ailleurs (fig. 48); puis, un aide opérant la rétraction, le chirurgien coupe les brides de tissu cellulaire, et, reportant le couteau au niveau du point où la peau est rétractée, il incise les muscles circulairement jusqu'à l'os. L'aide s'empare alors des chairs et les rétracte, de manière qu'elles forment un cône dont le sommet est en bas. L'opérateur, reportant le couteau par-dessous le bras du malade, appuie son tranchant sur le milieu du cône qu'il incise jusqu'à l'os dans toute sa périphérie (fig. 49). C'est au niveau de cette dernière section que l'os doit être scié.

Pour protéger les chairs contre la scie, on les recouvre avec une compresse dont les deux chefs d'une de ses extrémités qui est fendue entourent l'humérus, tandis que Tautre. extrémité de la

,\\IPUTAT{ON Dr BRAS DANS LA CONTINUITÉ. 137

compresse est appliquée sur les chairs du côté opposé; un aide, en tirant sur ce linge, éloigne les muscles de la voie suivie par la scie.

Pansement. — L'artère humérale et ses branches ayant été liées, on affronte les bords de la plaie au moyen de serres-fines ou de bandelettes de diachylon. Une vessie remplie de glace, appliquée sur le moignon, sert à prévenir l'inflammation .

Méthode à lambeaux. — Les muscles de la partie antérieure du bras étant beaucoup plus rétractiles que ceux de la partie postérieure, il est très difficile d'avoir deux lambeaux d'égale longueur, quand on les taille en avant et en arrière. C'est pour cela que je préfère prendre les lambeaux en dedans et en dehors du bras. Voici comment se fait l'opération.

Faites sur le milieu du biceps une incision verticale qui permette au couteau de glisser en dehors de l'humérus, et de basculer de manière à sortir en arrière, au point diamétralement opposé, et, glissant l'instrument de haut en bas le long de l'os, taillez un lambeau externe ; faites ensuite le lambeau interne de la même manière, et, après avoir coupé les chairs autour de l'humérus au niveau de la base des lambeaux, sciez l'os.

A cause de la rétractilité des muscles, qui est plus grande en avant, j'ai l'habitude d'introduire le couteau un peu obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, pour qu'après la rétraction musculaire, la base des deux lambeaux se trouve sur une ligne horizontale.

Procédé de M. Langenbeck. — Au heu de faire les lambeaux par transfixion, M. Langenbeck les taille de la peau vers l'os (fig. 80). Sans doute, on peut, avec de l'habitude, obtenir de bons résultats par ce procédé ; mais il faut beaucoup de temps et d'exercice pour apprendre à l'exécuter d'une manière régulière.

Méthode ovalaire. — M. Guthrie conseille d'avoir recours à la méthode ovalaire pour l'amputation de la partie supérieure du bras; mais je ne vois pas quel avantage il peut y avoir à préférer cette méthode aux autres.

Appréciation. — C'est pour le bras surtout que la méthode circulaire est avantageuse. Elle est ici, plus que partout ailleurs, d'une exécution facile, et la section des muscles et de la peau représente un cône creux dont les faces, en s'appliquant l'une contre l'autre, tendent à fermer la i)laie et à mettre los à l'abri du contact do l'air.

Je n'ai pas d'objections à faire contre l'amputation avec lambeaux externe et interne^ parce ((ne l'os a j)eu de tendaïu'e à faire

saillie entre les lèvres de la plaie ; les lambeaux antérieur et postérieur n'ont d'autre inconvénient que d'être inégalement rétractiles.