SECTION DES PÉRONIEHS LATÉRAUX
ganes. En dehors du tendon se trouve la veine saphène externe qu'il faut ménager autant que possible.
Le lieu d'élection pour la ténotomie est un point qui correspond à la moitié de la hauteur de la malléole externe. On est, à ce niveau, à une certaine distance de la tibiale postérieure, et, d'autre part, on ne risque pas d'ouvrir la bourse séreuse qui se trouve au-des- 108 de l'insertion du tendon sur le calcanéum.
Le malade doit être couché sur la face antérieure du corps ou sur le côté. Un aide saisit la jambe et le pied et cherche h fléchir ce dernier de façon à faire saillir le tendon.
On peut faire la ponction en dedans ou en dehors du tendon, ce qui n'a pas grande importance.
Je crois cependant qu'il vaut mieux la faire en dedans, pour éviter la veine saphène externe. Si l'on ponctionne en dehors du tendon, il ne faut pas trop s'en éloigner, de peur d'intéresser ce vaisseau.
La ponction faite, on introduit à plat un ténotome mousse. On peut le passer en avant du tendon et faire la section sous-tendineuse, ou l'introduire en arrière. et pratiquer la section sus-tendineuse.
La section sous-tendineuse est la plus prudente pour un opérateur tout à fait inexpérimenté, mais quiconque a tant soit peu de pratique chirurgicale peut faire la sus-tendineuse.
c. Jambier antérieur j extenseur commun des orteils, extenseur propre du gros orteil. — Le jambier antérieur, l'extenseur commun des orteils et l'extenseur propre du gros orteil peuvent être coupés sur le dos du pied, un peu en avant de l'article. On évitera la veine saphène externe en dehors et l'artère pédieuse en dedans.
J'ai fait la section du tendon du long extenseur propre du gros orteil à sept ou huit millimètres en arrière de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil.
d. Péroniers latéraux. — On peut couper les péroniers latéraux, soit derrière la malléole externe, soit sur le côté externe du pied. Il est possible à la rigueur de couper isolément le long péronier latéral derrière la malléole, car c'est lui qui est le plus superficiel, mais on ne peut diviser le court péronier à ce niveau sans intéresser le précédent. Sur le côté externe du pied on peut diviser l'un ou l'autre, sans léser le voisin. Le long péronier est ici au-dessous et en arrière du court.
dis TfiNOTOMIE.
c. Jambier postérieur. — Il est dangereux d'attaquer le tendon du Jambier postérieur derrière la malléole interne, à cause du voisinage du nerf et des vaisseaux tibiaux postérieurs et du long néchisseur commun. On a proposé de le diviser au pied, mais, ches les sujets atteints de varus, cela est fort difficile.
f. Long fléchisseur propre du gros orteU. — Le long fléchisseur propre du gros orteil sera divisé au niveau du métatarsien ou de la première phalange de cet orteil.
g. Fléchisseurs des orteils, — La ténotomie des tendons Qéchisseurs des quatre derniers orteils se fera à la hauteur de la première phalange. On pourra ici couper simultanément et sans distinction les tendons des long et court fléchisseurs, la mobilité des orteils n'ayant qu'une mince importance.
§ 2. ApoBévroioBile. — a. Apovmrose palmaire, — Je ne parlerai pas de la section des muscles du dos qui n'est pas passée dans la pratique chirurgicale, mais Je dois dire un mot des opérations destinées à obvier à cet état connu sous le nom assez impropre de rétraction de l'aponévrose palmaire, et dans lequel on observe sur les côtés des doigts des brides qui les fixent dans un état plus ou moins prononcé de flexion.
Pour y remédier, Dupuytren coupait en travers la peau et les brides A la hauteur où celles-ci étaient les plus saillantes ; si une seule incision ne suffisait pas, il en pratiquait une seconde et au besoin une troisième, à différents niveaux. Il pansait à plat, et maintenait le doigt dans l'extension.
Blandin a proposé la section sous-cutanée de ces brides, idée dont on a fait assez légèrement les honneurs & A. Cooper.
Goyrand incisait longitudinalement la peau sur la bride, disséquait les deux faces de cette dernière, la coupait en travers et réunissait par la suture la plaie tégumentaire.
Le procédé de Blandin est supérieur à celui de Goyrand, qui vaut lui-même mieux que celui de Dupuytren. Ces deux derniers peuvent cependant trouver leur application dans certains cas donnés.
b. Aponhirose plantaire. — On a quelquefois, dans les cas de pied équin et de pied varus, à diviser une partie de l'aponévrose plantaire rétractée. On la sectionne de la peau vers les parties profondes.
