I. Skiidu du nerf rroniai. ainsi sur Te nerf rronlal

3. Scl'ion du norf dMlidre'i'ntWeur CXteme qu'il isolodu tissU

cellulaire ambiant. Prolongeant la dissection h an centimètre en dedans, sous la partie antérieure de la voQte orbitaire, il découvre le nerf frontal interne. Il divise alors les nrrrs à l'aide de ciseaux.

Procédé sow-cutimi (ftonnel). ~ Avec les quatre d<'rniers doigis de la main (cauchc, le chirurgien relève la peau du front ; puis il cnronce un lénolomc aigu entre les deux sourcils, il un centimètre de la ligne médiane, le tranchant dirigé en bas, et le pousse en dehors en raclant l'os jusqu'à ce que la pointe ait dépassé te milieu de l'nrcade «nurcillière. 11 imprime alors k son instrument des mouvements de bascule.

Le procédé tli- Ij^tiévanl est celui qui nous pnraîl offrir le plus di-

NERF SOUS-ORBITAÏRE. 355

garantie au point de vue de la certitude de la section du nerf.

b. Nerf sous-orbitaire, — Ce nerf, branche terminale du maxillaire supérieur^ s'engage dans le conduit sous-orbitaire et se divise en une série de branches divergentes, en sortant par le trou du môme nom placé à la partie supérieure de la fosse canine, audessus de la première ou de la seconde petite molaire et à une distance du bord inférieur de l'orbite qui varie de six millimètres à on centimètre.

On sectionne ce nerf à son point d'émergence ou dans le conduit sous-orbitaire.

!• A son point d'émergence. — On peut couper le nerf en ce point, en enfonçant de bas en haut un ténotome dans la bouche, au niveau du sillon labio-gingival supérieur, et en le faisant remonter jusqu*à]la hauteur du trou sous-orbitaire.

C'est là un procédé sous-muqueux.

Pour le diviser à travers la peau, voici le procédé qui me parait le plus commode (fig. 144, 2) : de l'extrémité externe du bord inférieur deTaiie du nez, on tire une ligne droite aboutissant à Tangle inférieur et externe de l'orbite. Le trou sous-orbitaire se trouve sur un point du tiers moyen de cette ligne. C'est donc suivant le tiers moyen de la ligne en question que l'incision devra être pratiquée. On respectera autant que possible les vaisseaux.

Certains chirurgiens ont placé l'incision dans le sillon naso-jugal.

Procédé sous-culané (Bonnet). — L'opérateur enfonce de dehors endedansle ténotome, le tranchant dirigé en haut, à deux centimètre en dehors du point qui correspond au trou sous-orbitaire, et à deux centimètres au-dessous du bord inférieur de l'orbite. De la main gauche il abaisse la lèvre supérieure, et de la droite il pousse l'instrument jusqu'à ce qu'il soit arrivé contre la saillie du nez ; il lui imprime alors des mouvements de bascule.

2» Dans le conduit sous-orbitaire. — ■ Malgaigne a proposé le procédé suivant pour diviser le nerf dans le canal sous-orbitaire et l'arracher : on enfonce un ténotome solide le long du plancher de l'orbite dans la direction du nerf sous-orbitaire et, arrivé à deux centimètres de profondeur, on sectionne le plancher de l'orbite qui est assez mince pour que le ténotome puisse le diviser; le nerf est coupé du même coup. Ensuite, par une incision transversale faite

3o6 NÉVROTOMIE.

à un centimètre au-dessous du bord inférieur de l'orbite, le chirurgien met le nerf à nu, le saisit avec des pinces et l'arrache.

Ce procédé a été appliqué pour la première fois sur le vivant par Langenbeck.

Procédé de Létiévant, — Pour le pratiquer, il faut avoir, entre autres instruments, une cuillère à café assez creuse pour recevoir le globe oculaire et ses enveloppes, un petit crochet un peu courbe, destiné à pénétrer dans la gouttière sou s-orbi taire, et des pinces à mors plats.

On fait, suivant le bord inférieur de l'orbite et le bord adhérent de la paupière inférieure, une incision longue de vingt- cinq millimètres, commençant à quinze millimètres de la racine du nez. Cette incision doit pénétrer Jusqu'à Tos.

Elle permet de décoller sans peine le périoste du plancher de l'orbite. On glisse alors la cuillère entre le périoste et l'os, en embrassant dans la concavité les parties molles de l'orbite, et on découvre le canal sous-orbitaire recouvert par une membrane fibreuse en arrière et une lamelle osseuse à la partie antérieure. On divise la partie fibreuse avec le bistouri, et on sectionne la lamelle osseuse avec un instrument plus résistant.

Lorsque l'on a suffisamment élargi la gouttière, on y introduit le crochet en long, puis on le retourne, et on charge ainsi le nerf sous-orbitaire que Ton peut sectionner ou exciser, après s'être assuré que l'artère sous-orbitaire n'a pas été chargée en même temps, et l'avoir rejetée, si elle l'a été.

Le procédé de Létiévant, dans lequel on voit ce que l'on fait, me parait préférable à celui de Malgaigne.

c. Nerfs dentaires postérieurs et supérieurs. — Au nombre de deux ou trois, ils naissent du nerf maxillaire supérieur au moment où il va pénétrer dans la gouttière sous-orbitaire. Après avoir décrit quelques flexuosités sur la tubérosité maxillaire, ils s'engagent dans les conduits dentaires postérieurs et supérieurs.

J. Roux, pour exciser ces nerfs, recommande de trépaner le sinus en arrière de la fosse canine et d'enlever avec un emporte-pièce la portion de la tubérosité maxillaire que parcourent les canaux en question. Létiévant se sert du ciseau pour attaquer la tubérosité maxillaire et arrache ensuite en même temps les portions d'os etlesoerfs.

d. Nerf maxillaire supérieur, — (Je ne comprendrai pas sous cette dénominalion la portion du nerf qui est contenue dans le canal 8on»-orbi taire et dont je viens d'étudier la section sous le Dom de nerf sous-orbitaire.)

Le maxillaire supérieur, seconde branche du trijumeau, sort du crâne par le trou grand rond et traverse la fosse ptérygo-maxillaire, en se portant un peu en dehors, vers la gouttière sous-orbi taire. Dans cette fosse, il est entouré par du tissu adipeux ; une lame fibreuse qui relie les parois externe et inférieure de l'orbite en se continuant avec le périoste de l'orbite, le sépar.e des parties molles contenues dans cette cavité.

Le ganglion spbéno-palatin ou ganglion de Meckel est appendu au nerf maxillaire supérieur, immédiatement en dehors du trou sphéno>épineux.

Pour exciser le ganglion de Meckel et une portion du nerf maxillaire supérieur, Garnochan a employé le procédé suivant: il commence par former un lambeau triangulaire dont la base répond au bord inférieur de l'orbite et dont le sommet s'arrôte au niveau du sillon naso-labial. Ce lambeau relevé, du point qui correspond à son sommet, il fait partir une incision verticale qui divise la lèvre. Il découvre le point d'émergence du nef sous-orbitaire et, à l'aide d'une couronne de trépan, enlève la portion d'os correspondante. Avec la pince de Liier et le ciseau, il résèque le pourtour du trou sous-orbitaire et la portion osseuse du canal du môme nom, brise avec le ciseau la paroi postérieure du sinus et enlève les esquilles ainsi produites. En disséquant le tronc du nerf, il arrive sur le ganglion de Meckel, en coupe les branches, et, à l'aide de ciseaux courbes, il sectionne le nerf maxillaire supérieur à sa sortie du crAne et en résèque quelques centimètres.

Léliévant a proposé une opération qui produit des délabrements moins étendus que la précédente, mais, comme elle, expose à des hémorrhagies sérieuses. Voici cette opération : une première incision courbe, arrivant jusqu'aux os, est pratiquée au niveau du bord inférieur de l'orbite; on décolle le périoste du plancher decette cavité et on soulève les parties molles intra-orbitaires que l'on protège, comme Je l'ai déjà exposé ci-dessus, avec une cuillère à café. De cette première incision on en fait partir une seconde, verticale,

358 NEVROTOMIE.

passant au niveau du trou sous-orbi taire et arrivant jusqua|la fosse canine; on a ainsi une incision en T.

On décolle avec une ruginc les lèvres de la plaie verticale et on met à nu la paroi antérieure du sinus que l'on attaque avec le trépan ou un ciseau, et que Ton enlève sans toucher au rebord orbitaire.

Il est alors possible de suivre par transparence, ù travers le plancher de Torbite, le nerf sous-orbitaire jusqu'au niveau de la fente ptérygo-maxillaire. Le chirurgien brise la partie la plus élevée de la paroi postérieure du sinus et, à l'aide d'une pince introduite dans l'orbite, il saisit et attire le nerf sous -or bi (aire, tandis qu'avec un bistouri passé à travers le sinus, il sectionne le nerf en travers, à un centimètre en arrière du point où il le perd de vue.

La section du nerf maxillaire supérieur est une opération grave? qui, si tant est qu'elle doive être pratiquée, ne peut être employée que pour des cas extrêmes.

e. J^erf dentaire inférieur, — Émané du nerf maxillaire inférieur, le dentaire inférieur se porte d'abord à peu près verticalement en bas et, dans cette partie de son trajet, se place entre les deux ptérygoïdiens. Puis il se dirige obliquement en bas et en avant, entre la branche de la mâchoire et le ptérygoïdicn interne; il s'engage dans le canal dentaire inférieur qu'il parcourt avec l'artère du même nom, et sort par le trou mentonnicr qui se trouve placé au-dessus de la première ou de la deuxième petite molaire.

On divise ce nerf à sa sortie du canal dentaire^ dans ce canal et avant qu'il y ait pénétré.

t« A SA SORTIE DU CANAL. — On pcut diviscr le nerf à ce niveau, en pénétrant par le sillon labio-gingival (flg. I4(, 3), ou bien arriver sur lui à travers la peau, ce que P. Bérard faisait au nnoyen d'une incision en T. Je rappellerai ici que, chez l'adulte, le trou mentonnicr est à peu près à égale distance des deux bords du maxillaire, tandis que chez le vieillard, en raison delà chute des dents et de la résorption du bord supérieur de l'os, il est plus rapproché de ce dernier.

Bonnet faisait la section sous-cutanée en introduisant le ténotomc, la pointe en dedans et le tranchant en bas, à deux centime* res en dehors de la symphyse et X la mémo distance du bord inférieur do Vos.