DE LA VISION

ARTICLE I

Je ne décrirai ici que les opérations spéciales, et non celles qui se pratiquent sur les paupières comme sur tous les autres points du corps.

§ 1 . TrlchlASls et dUUchimsls. — On désigne sous le nom de rrichiasis la direction vicieuse des cils qui viennent irriter le globe oculaire, et sous celui de distichiasis la direction vicieuse des cils compliquée de leur implantation sur deux ou plusieurs rangées.

A. Extirpation et cautérisation, — L'extirpation des dis déviés, qui se fait à l'aide d'une pince à épiler, n'est qu'un procédé purement palliatif, car ils repoussent au bout de quelque temps. Pour s'opposer à leur reproduction après l'épilation, on a eu recours à différents modes de cautérisation ; c'est ainsi que Caron du Villards enfonçait des épingles d'entomologiste dans les bulbes pileux, réunissait ces épingles avec un fil d'argent et les saisissait ensuite avec un fer à friser chauffé au rouge-blanc.

Les procédés de cautérisation, en dehors de ce qu'ils réussissent rarement à empêcher les cils de repousser, ont, lorsqu'on obtient le but désiré, l'inconvénient de produire une difformité par la disparition des cils et l'oblitération des glandes de Meibomius qu'ils entraînent.

B. Excision (26s6u/6esptteu2. — BartischetHeisler employaient un procédé radical consistant à exciser complètement le bord libre de la paupière, sauf dans la portion correspondante au lac lacrymal. On comprend sans peine les inconvénients de ce procédé qui raccourcit les paupières terminées alors par un bord recouvert de

tissu cicatriciel et par suite irritant pour le globe oculaire. Aussi a-t-on cherché à enlever les bulbes ciliaires sans encourir les mômes reproches. Vacca-Berlinghieri passait une plaque de corne derrière la paupière et limitait la parlie sur laquelle il voulait agir au moyen de deux incisions verticales longues de trois millimètres, partant du bord libre des paupières et n'entamant que la peau ; il réunissait ensuite ces deux incisions par une troisième, parallèle à ce bord, et avait ainsi un lambeau cutané qu'il disséquait en le laissant adhérent par son bord ciliaire. Les bulbes pileux mis A. nu étaient enlevés ou détruits par la cautérisation à l'aide d'un pinceau trempé dans l'acide nitrique. Le lambeau était alors remis en place et maintenu au moyen

Pig. 145. — Pince de Pope.

de bandelettes agglutinalives. L'usage de la pince de Pope (fig. 145) faciliterait cette opération.

Jaeger, pour enlever les bulbes pileux, excise la lèvre antérieure du bord palpébral ainsi qu'une languette de peau de deux à trois millimètres, sans toucher à la lèvre postérieure du bord palpébral, ni aux oritices des glandes de Meîbomius. Flarer faisait deux incisions sur le bord libre de la paupière supérieure au niveau des cils déviés, l'une en avant des cils, l'autre en arrière, de façon à circonscrire la portion qui les supporte. Il disséquait ensuite cette portion en remontant Jusqu'au-dessus des bulbes et l'excisait.

La méthode de l'excision, quel que soit le procédé employé, a l'inconvénient de priver l'œil de la protection des cils, ce qui est une cause de phlegmasic.

C. Changement de direction des cils. — Voyons maintenant celle dans laquelle on cherche à changer la direction des cils d'une façon directe ou indirecte.

TRICH1AS1S. 3<$5

î^ D'une façon dibrcte. — Procédé de Jœsche modifié par Ârlt. — A l'aide d'une incision faite sur le bord libre de la paupière et d'une dissection, on commence par séparer la partie antérieure de la paupière, celle qui supporte les cils et leurs bulbes, de la partie postérieure. Puis par deux incisions. Tune parallèle au bord palpébral qu'elle longe à la distance de trois ou quatre millimètres, l'autre plus éloignée de ce bord, plus courbe et allant se réunir à la précédente par ses deux extrémités, on limite un lambeau de peau semi-lunaire et on l'excise. On rapproche ensuite les deux lèvres de la plaie en faisant glisser le bord ciliaire au-devant du cartilage tarse, et on le maintient par quelques points de suture. Il arrive quelquefois que la peau de la bandelette ainsi déplacée se mortifie.

Pour échapper à ce danger, de Grsefe circonscrivait la portion du bord palpébral supportant les cils déviés entre deux sections verticales de neuf millimètres de hauteur, sections comprenant le bord libre de la paupière; il incisait longitudinalement ce bord, de façon à séparer la portion ciliaire du cartilage tarse, le disséquait dans une certaine hauteur, et il lui devenait alors facile d'écarter le lambeau ainsi mobilisé et de le fixer par la suture dans une position telle que les cils ne viennent plus toucher le globe de l'œil.

On peut ajouter à l'efBcacité de l'opération en excisant un pli de la peau au-dessus de la base du lambeau et en rapprochant par la euturedes bords de la plaie ainsi produite.

2** D'une façon indirecte. — A. Renversement de la paupière en de-

Fig. 146. — Pince à béquille.

hors» — On agit sur la peau de la paupière à une certaine distance de son bord libre, de manière à renverser celui-ci en dehors pour que les cils n'irritent plus le globe oculaire.

On a eu recours à la cautérisation avec l'acide sulfurique (Callisen, Laugier), avec le fer rouge (LArre7,Jobert, Dieirenbach).Nom-

bre dechiru^icnsont excisé des portions de peau de Tonne e( de direction variées el onl ensuite laistâ tuppurer la plaie, se fiant aux propriélés rëlractiles du tissu cicalriciel, comme ceux qui recouraient A la cautérisation, ou bien en onl rapproché les bords par la suture.

Des pinces spéciales (pince à béquille) (flg. 140) sont emplojées pour bien limiler la portion de peau que l'on veut exciser. Velpeau traversait perpendiculairement avec des aiguilles munies de fils la bage du pli qu'il voulait enlever, le retranchait en avanl des 91s et réunissait ensuite au moyen de la suture entrecoupée. Procédé de Gaillard de Poitiers (flg. 147). — Au niveau des angles externe et interne de la paupière.

on saiDit avec les pinces un pli de la peau, large de trois ou quatre millimètres; oo la traverse à sa base avec une aiguille munie d'un fil de soie doublé, en rasant le cartilage tarse, et, en serrant el nouant le fil, ^. ,,. -. u ■ ,j,j on élreint solidement Icrepli. An

Flg. 117. — TrKbiuii, proc4d« de "^

GiiUanldc Poilkn, modifl* par Hau bout de quelque Icmps, le fil .1

> coupé les tissus qu'il élreignait

el laissé à sa place une ligne cicalricielle qui doit maintenir le bord palpébral dans la direction que lui a donnée le 111.

Rau a modifié le procédé do Gaillard en multipliant les ligatures et les plaçant au niveau de la partie afTectée de trichiatis.

Dans les cas de Irichiasis généralisé, Anagnoslakis emploie le procédé suivant: une plaque d'ivoire étant passée au-dessous de la paupière (supérieure), il pratique sur cette dcrnii^re une incision parallèle au bord inrérieur et située ï (rois millimèlics au-dcssui, incision qui ne doil intéresser que b peau. Le muscle orbiculaire étant mil à nu pnr les tractions exercées sur la lèvre supérieure de la plaie, l'opérateur dissèque et excise la portion du muscle orbiculaire qui correspond A la partie supérieure du carti- I^e tarie. A l'aide de trois ou quatre flls à suture, il fixe la lèvre inférieure de la plaie entamée à la couche ce 11 ulo- fibreuse qui revêt la portion dénudée du cartilage. Ces fils sont laissés it dcmeuri' jusqu'à ce qu'ils lombent spontanément. Quand on fait cette opé-

ENTROPION. 367

ration, il est bon de maintenir la paupière avec la pince de Pope (fig. 145).

La méthode dans laquelle on cherche à changer la direction des cils, sans les enlever, est en somme la meilleure ; la méthode indirecte me parait préférable, et, parmi les procédés qu'elle embrasse, celui de Gaillard modifié est un de ceux qui valent le mieux.

Pour le trichiasis généralisé, le procédé d'Anagnostakis est supérieur aux autres.

§ II. Hatropiom. — L'eotropion est constitué par le renversement eo dedans du bord libre de la paupière, inversion qui a les mômes inconvénients que le trichiasis.

A. Redressement de la paupière avec des bandelettes^ des fils, des serres^fines. — Dans les cas les plus légers, on peut chercher à redresser la paupière avec des bandelettes agglutinatives, ou bien à l'aide de deux anses de fil passées ;\ travers la peau de la paupière, l'une au voisinage du bord palpébral, l'autre à une distance plus éloignée, nouées et serrées Tune avec l'autre de Taçon qu'elles fassent faire un pli aux téguments, et laissées en place Jusqu'à ce qu'elles soient entraînées par la suppuration.

Goyraod appliquait pendant six à huit Jours deux serres-fines qu'il changeait de place toutes les trente-six ou quarante-huit heures, afio de ne pas ulcérer la peau.

Ces procédés ne sont de mise que pour une déviation très-peu prononcée.

B. Cautérisation^ excision des téguments. — Lorsque l'entropion est plus développé, sans l'être cependant beaucoup, on peut recourir à la méthode et aux procédés que j'ai signalés en dernier lieu à propos du trichiasis, et dans lesquels, en excisant ou cautérisant les téguments, on cherche & diminuer la hauteur de la peau de la paupière. Je n'ai pas besoin d'y revenir ici.

C. Opérations de Gaillard et d'Ammon. — L'opération de Gaillard est parfaitement de mise, et comme avec l'entropion coïncide souvent un rétrécissement de l'oiifice palpébral, à l'opération de Gaillard on peut avec avantage ajouter celle d'Ammon (fig. i 48) pourleblépharophimosis (canthoplasUe). Voici comment se pratique cette dernière : le chirurgien muni de ciseaux droits passe une des branches au-dessous de la commissure palpébrale externe, et di-

vite transversalement celle commissure, en ayant soin de dooner à la section de la peau une longueur un peu plus grande qu'à celle de la conjonctive. A l'&ide d'une traction légère exercée en haut et en bas sur les bords de la plaie, elle deviaul verticale * d'horizontale qu'elle était. On rin. m. — cuihopiutiï. place alors un point de sulure

réunissant la peau et la muqueuse au niveau de la partie moyenne de la section, et on en met deux autres au voisinage des extrémités de ta plaie.

D. Procédé deRiehet {anaplastie parbordage) (Sg. < 49). — Au moyen

de deuxincisiont partant desbords libres des paupières au voisinage de l'angle externe e( venant se réunir en dehors de cet ongle, if chirurgien limite une portion des paupières dont il excise toute l'épaisseur, sauf la conjonctive ; Fig. 149. — Anapiuiie par bordigc il Tend ensuite Cette dernière trans- [pTocéii de Rithw.) vcrsalemenl et à égale diatancp

des deux bords palpébraux, cl il se sert des lambeaux muqueu\ ainsi obtenus pour border les lèvres des incbions cutanées supérieure et inférieure. Il réunit avec des serres-fines.

E. Section, exdsion de l'orbiculaire des paupières. — Dans les cad'entroplon spasmodique, c'est-à-dire dd à une contraction permanente de l'orbiculaire, Wardrop sectionnait transversalement d*un coup de ciseaux tous les (issus formant l'angle externe des paupières.

Florent Cunier a préconisé la section sous-cutanée de l'orbiculaire. Voici sa manière de procéder : ta paupière supérieure étant bien tendue, on enfonce un ténotome pointu et élroil vers le aiilieu du bord supérieur de celle paupière, au niveau de l'arcade orbitaire. Le ténotome est passé A plat au-dessous du muscle jusqu'à ce qu'il arrive au bord palpébral. On redresse alors l'instrument, et on le retire le tranchant tourné en avant. Il eslbond'a^t-

BNTROPION. 36S

pBquer on doigt sur la peau de Ix paupière pour luivre les dilTémites maoceuvres de l'opératioa. C'esl là ud moyen qui ne doit inspirer qu'une [rËs-médi ocre confiance.

Ke7 a obtenu un succès en découvrant et eicisanl quelques fibres de l'orbiculaire voisines du bord libre de la paupière et en réunistint ensuite. C'est aussi contre l'enlropion spasmodique que de Grsfe metlait en pratique le procédé suivant (flg, 1 SO) : à deux ou trois millimèlres du bord libre de Il paupière, il Taisait une incision cutanée parallèle âce bord et moins étendue que lui. Il limitait ensuite à l'aide de deux aulres incisions et excisait un lambeau triangulaire dont la base correspondait à l'iocnion initiale. Avec trois points

de suture, il rapprochait les bords "'" "'' "j'cl^f"' '^*'* "'* litéraux de la plaie triangulaire.

F. Sntùm, excition du cartilage tarie. — Lorsque le cartilage tarse raccourci ou incurvé contribue à maintenir l'entropion, il faut, pour redresser la paupière, agir sur ce cartilage.

Ware fendait verticalement toute l'épaisseur de la paupière, du (6té de la tempe ou dans sa portion moyenne, et laissait la plaie se combler par granulation.

Crampton faisait deux sections verticales comprenant tousles tislus palpébraux, l'une au voisinage de l'angle interne, l'autre près de l'augle externe, sans se préoccuper du point lacrymal. La paupière renversée en dehors, il réunissait les deux incisions initiales par une troisième section transversale faite sur la conjonctive, et maintenait la paupière i l'aide de fils passés dans son bord libre et fixés sur te front ou sur la joue, selon que c'était sur la paupière nipérienre ou sur l'inférieure qu'il agissait.

SïundeiB a pratiqué l'excision du cartilage tarse tout entier, apr^ avoir divisé la peau et le muscle cilialre par une incision parallèle au bord cilialre.

Les procédés que Je viens de passer en revue entraînent une dilTormité de la paupière. Les suivants ont pour but d'éviter cet inconvénient.

DvRMtrit,. M*d. opèrMoipB, î*

Procédé d'Ammon ou tarsotomie. — La paupière étant préalable, ment renversée, le chirurgien enfonce à travers, de dedans en dehors, un bistouri à six millimètres du bord ciliaire et la divise ainsi dans toute son épaisseur, parallèlement au bord libre et d'un angle à Tautre, en s'arrôtant à la partie interne, un peu en dehors du point lacrymal. Il peut ensuite retrancher «ine bandelette de peau longitudinale et, par la réunion des deux lèvres de la plaie, faire basculer la partie divisée du cartilage tarse.

Dans les cas d'incurvation du cartilage tarse, Streatfield a recours au procédé suivant dans lequel il pratique l'évidement du cartilage : il saisit la paupière avec la pince de Desmarres, de façon que la branche pleine soit du côté de la muqueuse, Taulre branche du côté de la peau, et fait une incision parallèle au bord ciliaire dont elle est éloignée de deux millimètres environ . Cette incision doit mettre à nu les bulbes des cils, sans les intéresser; au delà du point où s'arrêtent les racines de ceux-ci, le chirurgien pénètre, en soulevant la peau, jusqu'au cartilage tarse. 11 pratique ensuite une deuxième incision arrivant jusqu'à ce cartilage et située plus loin que la première du bord palpébral, mais ayant la même direction et venant la rejoindre à ses deux extrémités.

Suivant ces deux incisions, il pénètre obliquement dans l'épaisseur du cartilage tarse de façon à en détacher une lamelle ayant à peu près la forme d'un coin à base dirigée en dehors, qu'il excise ainsi que les parties molles qui la recouvrent, en se gardant d'intéresser la conjonctive. 11 ne fait pas de suture, comptant sur le travail cicatriciel pour ramener les parties dans une situation meilleure.

L'entropion est en somme une maladie assez difficile à guérir, surtout quand le cartilage tarse participe à la difformité. Pour ces cas-là, les opérations qui me paraissent préférables sont celles d'Ammon et de Streatfield. Dans le cas contraire, les procédés de Gaillard et d'Anagnostakis que J'ai étudiés à propos du trichiasis, donnent en général d'assez bons résultats.

§ 3. Betroplon. » L'eclropîon est constitué par le renversement du bord libre de la paupière en dehors. Il est beaucoup plus fréquent à la paupière inférieure qu'à la supérieure.

Je diviserai les opérations employées pour la cure de l'ectropîon en quatre catégories, suivant qu'elles portent sur la peau, sur lu

ECTROmON. 371

maqueuse, aur le carlilage tarse, sur le bord palpébral et le carlihge tarse tout A la Ms.

1* OpEratjons dans lesquelles on agit sl'r la peau. — Je ne parient pas ici des tentatives faites pour redresser les paupières avec Jet emplâtres a^lutinalifs.

Celse recommandait une incision cutanée courbe à concavité inférieure (pour la paupiiïre inférieure) et non pas supérieure, comme oa le répète génâralcment. Ce mofcn est inefllcace, car le plus touvent, bien que l'on panse k plat, il donne lieu à une cicatrice ligéaire, et la paupière ne gagne rien en hauteur. — Junken et Huguier, au lieu d'une incision, en ont pratiqué trois.

Procédé de Mirault d'An^rrs. — Le chirurgien divise transversaleraeot la peau de la paupière qui est lesiége de t'ectropion, cl karle les bords de la plaie de manière à rendre à la paupière sa bauteur normale. Puis il avive les borda libres des deux paupières «t les fixe l'un à l'autre par la suliire entortillée, en laissant quelques portions béantes près des angles.

Les choses ainsi disposées sont laissées en place un an ou un an H demi; au bout de re temps on divise avec le bistouri les adhérences des deux paupières.

On comprend que dans ces conditions In cicatrice ait le temps de M formeruvec des dimensions suDlsantes pour allonger lapaupicre. Te procédé a par contre l'inconvénient de priver le malade de son «il pendant un temps Tort long. Nélalon a eu recours A la suture entrecoupée. On a depuis employé la hlépharoraphie comme opéralion complémentaire de la blépharoplastie, et cette addition rend en effet les plus grands services.

Proc/dideDieffènbnck modifié par fie tirxfe (flg. 151). — Ce procédé est une combinaison de la tarsoraphie avec l'excision d'un lambeau de peau.

On commence par aviver une partie du bord des paupières, afin de rétrécir l'oriflce palpébral, c 'et l-ii -dire qu'après avoir mesuré la poriion de cel orifli-e que l'on veut supprimer, cl pincé sous le» pan-

piires une plaque d'ivoire, on excise dans cetle étendue le bord ciliaire, en ayant soin d'enlever en môme temps les bulbes des cils. (On excise le bord libre de la paupière atteinte d'ectropion dans une longueur un peu plus grande que l'autre.) Cela fait, on retranche un lambeau triangulaire de peau, dont la base se trouve au niveau de la commissure externe qu'elle touche par une de ses extrémités, et dont le sommet est dirigé en bas. On dissèque un peu les bords latéraux du triangle pour dégager la peau, et on rapproche ces bords latéraux par la suture. On réunit ensuite la portion avivée des bords palpébraux.

Les dimensions du lambeau que l'on excise doivent être en rapport avec le degré de Tectropion.

20 Opérations dans lesquelles on agit sur la conjonctive. — Celse

cautérisait la conjonctive avec le cautère actuel. On a eu recours à des caustiques plus ou moins actifs, à l'acide sulfurique, au nitrate adde de mercure, au nitrate d'argent.

On fait aussi l'excision de la conjonctive. On soulève avec des pinces ou un fil passé à travers la portion de muqueuse que l'on veut enlever, et on la coupe avec un bistouri ou des ciseaux courbes sur le plat.

3® Opérations dans i.esquelles on agit sur le cabtilagb tarse. Redressement du cartilage tarse.

Procédé de Dieffenbach, — On fait une incision semi-lunaire parallèle au bord inférieur de l'orbite (pour la paupière inférieure) et située à quelques millimètres au-dessus, incision occupant environ les deux tiers de la paupière, et se terminant à égale distance des deux angles. On sépare inférieu rement la peau du cartilage tarse. Puis on divise le muscle orbiculaire et la conjonctive. Avec des pinces on engage le bord inférieur du cartilage et le bord supérieur de la plaie conjonctivale & travers les deux lèvres de la plaie cutanée, on excise une petite portion de la conjonctive, et on rapproche par la suture entortillée les deux lèvres de la plaie de la peau, en comprenant dans la suture la coi^onctive et le cartilage tarse.

4* Opérations dans lesquelles on agit sur le cartilage tarse et LE BORD palpébral. — Autyllus excisait un lambeau triangulaire de la conjonctive et du cartilage tarse, sans toucher aux téguments. Il rapprochait par la suture les deux branches du V.

BLÊPHAROPUSTIE. 373

Excision de toute V épaisseur de la paupière. -^ Adams excisait un lambeau de paupière en forme de triangle à base supérieure, en comprenant toute l'épaisseur du repli. II rapprochait ensuite les bords de la perte de substance à Taide de la suture entortillée. On reproche à ce procédé d'exposer à la production d'une cicatrice difforme.

Walther, ayant à traiter un malade chez lequel une cicatrice de la tempe tirait en dehors la commissure palpébrale et produisait un ectropion de la partie externe des deux paupières, excisa, à Taide de deux incisions se rejoignant sur la tempe, la cicatrice et la portion déviée du bord de chaque paupière, y compris une portien du cartilage tarse. 11 réunit la plaie par la suture.

On pourrait faire la même opération sans intéresser le cartilage tarse.

Le choix entre les méthodes que je viens d'indiquer ne doit pas être fait au hasard. Il est évident que si c'est un défaut de peau ou une exubérance de la muqueuse qui déterminent l'ectropion, on agira sur la peau dans le premier cas, sur la muqueuse dans le second. Lorsque le renversement est très- prononcé, on agit sur le cartilage tarse, sur le bord palpébral.

Dans les cas enfin où des cicatrices cutanées, des adhérences de la peau avec le rebord de l'orbite déterminent réversion de la paupière» c'est à la blépharoplastie que l'on devra recourir.

§ 4. BléplisFopl«stle (autoplastie des paupières). — i* Par glissiMiirr(xfrrHODE francaisb).— Procédé de Wharton Jones.-- Ce chirurgien opérant un ectropion de la paupière supérieure fit deux incisions cutanées convergentes, commençant au-dessus des angles de l'œil, et venant se réunir en haut, à un peu plus d'un pouce (anglais) du bord libre de la paupière. En pressant sur le lambeau triangulaire ainsi délimité et en coupant les brides celluleuses, mais sans le détacher des parties sous-jacentes, il ramena la paupière à sa position normale. Les bords de la plaie furent réunis par lasuture, et la paupière fut maintenue par des bandelettes agglutinatives et un bandage.

Dans un cas d'ectropion de la paupière inférieure produit par une cicatrice adhérente à l'os, Ammon eut recours à l'opération suivante : il circonscrivit par une incision la cicatrice adhérente ot diseéqua les téguments tout autour de son incision, de manière à

rendre à cette paupière sa mobilité et a lui permettre de venir au contact avec la supérieure. II aviva ensuite la cicatrice demeurée en place, et par-dessus il réunit les Iftvres de la plaie à l'aide de la suture enlorlillée. Si on pratique cette opéraLion pour des cas où la cicatrice a une certaine étendue, afin de donner plus de mobilité à la paupii^re on peul, au-dessous de la cicatrice, Taire une inciùou parallèle au rebord orbilaire et disséquer la lèvre supérieure de celle incision.

Procédé de iMe^finiocA.-Dieffenbach (6g. 1 S2, 1 33, 154, 1 SSjexcisail la cicatrice & l'aide de trois incisions HmitanI un triangle à base di-

fig. 131 rt 153. — Bltphuroplulie. Proci^de dr DieScDlurh.

rigéeversl'œil; il prolongeait ensuitedechaquecOtéelobliquemeDl en basl'incisioD Tonnant la basedu triangle et disséquait les lambeam latéraux ainsi obtenus. Les Taisant alors glisser, il les rapprochail l'un de l'autre de façon que la plaie prti la forme d'un T. Les trois cfttés du Tétaient réunis par la suture. Danslescasoùlacicatrice était plus étendue, Uieireobacb donnait

à la perle de substance laissée par l'ablation de cette cicatrice la Tonne d'un triangle A base supérieure (paupière inTérieure) : il

BLËPBAROPLASTIE. 375

preDail un lambeau quadrilatère sur le cOlé externe de la plaie. Pour cela, il prolongeait en dehon l'incision horizontale, elde l'eiirâmité externe de cette dernière il conduigait une inciiion parallèle au coté externe du triangle.

Le lambeau ainsi obtenu âtait disséqué, porté en dedans de Taçon 1 combler le vide produit par l'excision de la cicatrice, et fixé par la suture. La perte de substance laissée par la migration du lambeau était, autant que passible, comblée par la suture. On laissait suppurer ce qu'on ne pouvait rapprocher.

Bsudens a pris sur la Joue (il s'agissait de la paupière inrérieure) na lambeau quadrilatère compris entre une incision supérieure Iraïuversale, faite au-dessous des cils, el une incision verticale partant de chaque extrémité de la première. La dissection lui permit de remonter ce lambeau el de réunir par la suture son bord supérieur à la lèvre supérieure de la plaie.

Le lambeau ainsi placé doit avoir l'inconvéoient de tendre t abaisser la paupière et partant d'exposer k la reproduction de la difformité.

L'opération de Baudens est en effet contraire au préceptesi juste de Hichet, précepte toujours vrai, mais plus spécialement peut-être applicable à la blépharoplastie, à savoir que tout lambeau, dans les auloplastîes, doit élre taillé de telle sorte que sa rétraction inévitable soit mise à profit pour corriger la diiTormité que l'on est appelé à combattre.

Knapp, sur les indications de Pagenstecher, eut recours au pro-

Fig. IM. — Bléphuoplutie. ProeMS de Knipp.

cédé suivant (flg. 150) pour restaurer une paupière intérieure altlània d'un cancrolde, situé du cOlé interne et remontant Jus-

qu'au bord libre : il circonscrivil la partie malade par quatre inci- |

■ions, deux taoriioDtales et deux verticales rormant un rectangle.

Des deux ÎDcisions verticales, l'externe arrivant Jusqu'au bord l libre de la paupière, l'iulerne s'arrêtait à la tiauleur du grand an- ' gle de l'œil et plus en dedans. L'incisioa horizontale inférieure réuDissail l'extréiuité inrérienre des deux incisions verlicales; la supérieure, beaucoup plus courte, se dirigeait vers le grand angle de l'œil sans l'atteindre.

La portion ainsi circonscrite une fois excisée, l'opérateur prolongea du cOlé du nez !es deux incisions horiioalales e( obtint UD lambeau quadrilatère qui tut disséqué. En dehors, il prolongea l'incision hontontale inférieure en la faisant légèrement descendre sur lajoue, et fit, d'autre pari, partir de la commissure externe des paupières une incision se portant en dehors et un peu en bsutsur la tempe ; il eul ainsi un second lambeau qui Tut également disséqué. En Taisant glisser ces deux lambeaux, il put alors les amener au contact par leurs boivls verticaux et les inuntînl i l'aide d'un nombre suffisant de points de suture.

Procédé d'AIph. Guérin IPaupière in/MntreXflg. 1 37, 138). — Le chirurgien raitdeuxincisionsseréuniBsanl en V renversé (a) un peuau-

Fig. 197 Fl lit.— BlïptairoplHtic. PracMC d'AIph. Gii«ria.

dessous du bord libre de la paupière cl divergeant vers lajoue. Ite chaque extrémité des branchesdu V il Tait partir une incision parallèle au bord cillialre, incision dont la longueur est en raison directe de l'étendue du déplacement quel'on devraeosuite faire subir aux lambeaux. Ces derniers une fois disséqués, o» peut soulever la paupière et relever les lambeaux de fagon que leurs bords formant

BLÉPHAROPUSTIE. 377

les cAtés de l'incision initiale en V ouvert en bu viennent au conlact, el on les fixe par la suture dans une position telle que leur exlrémitë inférieure se Irouve au-dessus du sommet du V renversé demeuré en place.

Pour plus de sûreté, Guérin excise la partie postérieure du bord libre des paupières et les rapproche par la suture.

L'adhérence des paupières doit être maintenue pendant une période qui dure de six mois à un an.

Quant aux plaies produites par la mobitisalion des lambeaux, on les laisse suppurer. Ce procédé a aussi été appliqué ù. la paupière supérieure.

Proeidé de de Grz/'e(Bg. 15B}.— Incision longitudinale sur le bord même de la paupière (intérieure), immédiatement en dehors des cib. Celle incision s'étend du point lacrymal inrérieur A la commissure externe. Des extrémités de cette incision partent deux incisions verticales de un centimètre et demi à deux centimètres, descendant sur la Joue el, comme In' première, n'intéressant que lapeau. On dissèque

■' . -, ,, : . Fig. IS9.-BWpb.™pl«li.. Pr«<dédt

le lambeau quadrilatère amsi de ontc.

obtenu; on le saisit par son bord

supérieur à l'aide de deux larges pinces et on le relève vers l'œil.

C« bord supérieur se trouve alors dépasser le bord de la pau-

On excise l'angle interne du lambeau, non pas suivant une ligne droite, mais suivant une ligne brisée formant un angle dont le sommet est dirigé vers la commissure palpébrale interne ; on fait ensuite la suture de la plaie transversale, et l'angle ainsi obtenu est placé dans le point précédemment occupé par l'angle du lambeau. On laisse aux flls des sutures une longueur suflisaute pour pouvoir les fixer sur le front du malade. L'excision de l'angle interne a pour but de relever le lambeau et de diminuer l'étendue du bord palpébral ; mais ce procédé n'en a pas moins l'inconvénient que je reprochais un peu plus haut à celui de Baudens, c'esl-â-

3âO ' PAUPIÈRES.

divise paruneseclionverlicate qui ré u ni I le milieu des deux incitions courbes. Il remonte les deux moitiés de ce lambeau, retranche la portion exubérante et Tait uue incision cutanée en V A pointe inférieure, au-dessous de l'iDcision médiane. Enfin il réunit par ta future les bords alTronlés des lambeaux, ainsi que les lèvres des incisions supérif^ure et inférieure et let deux branches du V.

Hasner d'Arlha (Bg. tiJ4,e5) a eu recours au procédé suivant dan* un CHS où l'envahissement par une tumeur de la commissure et de la portion interne des deux paupières nécessitait l'ablation de ces parties : il fit une première incision courbe a, partant du bord libre de la paupière supérieure en dehors de la tumeur, remontant sur le front en passant sur le sourcil pour redescendre et Boir au voisinage de la racine du nez. Une seronde incision courbe r, com-

Fig. IM tl ISS. — Blépharoplulie. Procédé d'Uuncr d*Artlii.

mentant au mi>me point que la précédente, circonscrivit la partie supérieure et interne de la tumeur. Une troisif>me incision également courbe e, prenant naissance sur le bord libre de la paupière inféreure en dehors du produit pathologique, vint passer en dessous de la partie inférieure de la tumeur et se terminer en /comme la seconde. Les tissus à enlever furent ainsi délimités entre les deux incluons cet c.

Enhn l'opérateur pratiqua une quatrième fit dernière incisioo 0, concentrique au bord adhérent de la paupière inférieure, allant du point ^ il la partie supérieure et externe de la Joue. 1^ portion des paupiires circonscrite par les incisions c el e fut enlevée ; lei

BLËPHAROPUSTIE. 381

lambeaux (Jet A furent disséqués Jusqu'à leur base. Le premier Tul abaissé, le second relevé, et leur sommet fut reséquë dans une étendue convenable. Le bord supérieur e du lambeau A vint former le bord libre de la paupière inférieure, tandis que le bord inférieur c du lambeau supérieur d vint former le bord libre de la paupière supérieure. Au niveau de la commissure palpébrale in> terne se Irouvèrenl le sommet préalablement raccourci du lambeau A el la base du lambeau d. Les lÉgumenls du front et de la Joue furenl, à l'aide de la dissection, rapprochés des bords des lambeaux ainsi mobilisés, et il ne resia plus qu'à placer les sulures.

C'est là une opération des plus ingénieuses, applicable à des perles de substance étendues des deux paupières.

2° BL£PaAROPI,AST)E PAR TORSION DU PÉDICULE DU LAUBEAD (hETHODE

indienne).

Voici comment procédait Fricke (Bg. 166) : quand il existait une cicatrice, il l'excisait en la comprenant entre deux incisions semielliptiques transversalement dirigées ; s'il n'y avait pas cicft- Irice, il se con tentait d'unseule incision dans le même sens.

Il disséquait ensuite la peau, de façon i mobiliser la paupière et à la replacer dans sa position normale. Puis il traçait sur la tempe pour la paupière

, Fig. I«e. — Blephuroiilulic. Pr««d< de

supéneure, sur la Joue pour Vritke.

l'inférieure, un lambeau (»n-

figuré de façon à combler le vide existant. Ce lambeau disséqué était appliqué surla plaie palpébraleetfité par la suture, et le chirurgien cherchait à rapprocher autant que possible à l'uide delà suture les bords de la perte desubstance résultant de la dissection du lambeau.

Tel était le procédé originel de blépharoplastie par la méthode indienne. On comprend qu'au bout de quelques Jourj il fallait pratiquer la section du pédicule du lambeau. Ammon le premier, telon Vclpeau, aurait apporté à cette méthode une modification importante consistant A choisir l'emplacement du lambeau de telle

sorte que le bord interne de son pédicule forme une des extrémités de la plaie laissée par l'excision de la cicatrice. La torsion du lambeau est ainsi moindre et, en outre, on n*a pas besoin de diriser plus tard le pédicule.

Lambeau en fourche. — Dans les cas où Ton a à réparer une perte de substance siégeant au niveau d'une des commissures palpébrales et empiétant sur les deux paupières, on peut user d'un procédé dû à Hasner d'Artha, qui taille un lambeau dont le sommet présente deux pointes, séparées par une angle rentrant qui vient s'adapter à la commissure, tandis que les deux pointes s'appliquent Tune sur la paupière supérieure et l'autre sur l'inférieure.

Denonvilliers a posé en précepte que la région où l'on prend le lambeau ne doit jamais faire plus d'un angle droit avec la perte de substance. On arrive ainsi à n'imprimer au lambeau qu'une rotation qui ne dépasse pas quarante-cinq degrés.

C'est ce que Denonvilliers appelait la méthode par pivotement, laquelle lui a donné de si magnifiques résultats. Il faisait en môme temps l'avivement et la suture des paupières.

Procédé fiar échange (^gA^l^ \ 68).— Dansuncasd'ectropion delà pau-

Fîg. 167 rt 168. — RléphftropUttie. Procédé par échanfço de Denniivillicr''

pière inférieure, l'angle externe de l'œil étant dévié en bas, Denonvilliers a exécuté le procédé suivant : à l'aide de trois incisions figurantun Z il forma deux lambeaux triangulaires à direction croisée ; l'un de ces lambeaux avait son sommet A au-dessus de l'œil, l'aulro on bas et en dehors, H. Les lambeaux disséqués et les paupières re-

BLÉPHAROPTOSB. 383

mûe8 dans leur position nonnale, le chirurgien fit glisser les lambeaux en sens iuTerse, de façon que le supérieur vint cornbler le vide laissé par Tincision inférieure, et l'inférieur le vide laissé par Fincision supérieure.

On ne peut juger d'une façon générale les procédés de blépharoplastie. Tel procédé qui convient très-bien à un cas donné ne peut être appliqué à un autre. C'est à l'opérateur à faire le choix.

Quand le bord libre de la paupière n'existe pas et que ce voile membraneux a été détruit en entier, la méthode indienne peut seule servir pour reconstituer une paupière qui, si elle n'est pas régulière, a du moins l'avantage de protéger le globe de l'œil.

§ 5. Blépharoptoae o« ptoals (ehate 4e la p««plère avpérlenre). — Quand les moyens médicaux de traitement et l'application de la petite pince de Siebel destinée à faciliter le soulèvement de la paupière n'ont pas donné de bons résultats, on peut recourir à l'excision d'une portion de peau et employer, si l'on veut, pour cela la pince à béquille, mais seulement dans les cas où le ptosts est dû à une exubérance des téguments.

Dans les cas où, sans que le releveur soit paralysé, la chute do la paupière est due à un défaut d'équilibre entre ce muscle et Torbiculaire, le mode de traitement le plus efRcace est l'opération de de Grœfe.

La voici : incision cutanée faite transversalement d'un angle de la paupière supérieure à l'autre, en passantàcinq ou six millimètres du bord libre. Les lèvres de la plaie écartées et légèrement disséquées, on saisit avec des pinces à griffe la portion du muscle orbiculairc ainsi mise à nu, et on excise une bandelette musculaire de près d'un centimètre de largeur, sans intéresser l'aponévrose sousjacente.

On coud ensuite l'une à l'autre les deux lèvres de la plaie en ayant soin de comprendre dans la suture la plaie musculaire en môme temps que la plaie cutanée.

Cette opération a l'avantage de raccourcir la portion sous-cutanée de la paupière et d'affaiblir le sphincter palpébral. $ fl. Blépliaropl>l>Bo*i«* — I^e blépharophimosis ou rétrécis-

sèment de la fente palpébralc sera combattu par l'opération de la canthoplastîe que j'ai déjà exposée (page 370 et suiv.).

§ 7. Bpleanthas. — Pour faire disparaître le repli cutané qui existe au niveau du grand angle de l'œil dans l'épicanthus, on excise une portion verticale et elliptique de la peau du dos du nez et on fait ensuite la suture.

§ 8. Tameani dea panplèrM. — Je n'insiste pas sur l'ablation des tumeurs qui se développent au niveau des paupières. On pourra, dans ces opérations, se servir de la pince de Desmarres (fig. 469

Fi g. 169. — Pince de Desmarre».

qui a, entre autres avantages, celui d'intercepter la circulation, et partant de prévenir l'écoulement sanguin dans*les parties qu'elle embrasse.

Les chalazions ou kystes des glandes de Meibomius seront traités par l'incision et la cautérisation, ou mieux encore par l'extirpation faite par la peau ou la conjonctive, selon que la tumeur fait plus, de saillie du côté de l'une ou de l'autre de ces membranes.

On rencontre dans la région de la paupière supérieure et du sourcil une variété particulière de kystes, kystes congénitaux, renfermant une matière visqueuse et souvent des poils. Ce qu'il y a de mieux pour leur cure, c'est l'ablation totale.

ARTICLE II

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR l'aPPAREIL LACRTHAU

Cet appareil se compose de la glande lacrymale divisée en portion orbitaire et portion palpébrale, placées à la partie supérieure

de l'œil et versant le produit de leur sécrétion sur la conjonctive pv des conduits multiples.

Au niveau du grand angle de l'œil, dans cette portion arrondie du rebord palpébral qui limite l'espace occupé par la caroncule et désigné sous le nom de lac lacrymal, se trouvent les conduits lacrjmaux, qui prennent naissance au niveau des points lacrymaux et viennent s'ouvrir généralement en commun dans le sac lacrymal. Le conduit lacrymal supérieur se porte d'abord en haut, puis en bas et en dedans, l'inférieur, d'abord en bas, puis honzontalement en dedans.

Le sac lacrymal, pyriformé, avec sa petite extrémité placée en bas et se continuant avec le canal nasal, est situé au niveau de la partie antérieure de la paroi interne de l'orbite et dirigé un peu obliquement en bas, enavant et en dehors. Sa paroi antéro-externe répond aux parties molles et notamment au tendon de l'orbiculaire, tandis que la paroi postéro-interne est en rapport avec la gouttière lacrymale lormée en arrière par l'os unguis, en avant par l'apophyse montante du maxillaire supérieur.

Le canal nasal a d'abord la même direction que le sac lacrymal avec lequel il se continue, puis il s'infléchit pour se porter en bas, en dehors et en arrière. Constitué par une membrane fibro -muqueuse qui souvent forme des replis, il est logé dans un canal osseux limité par la face interne du maxillaire en dehors et en dedans par la partie inférieure de l'os unguis en haut et l'apophyse Qnguéale du cornet inférieur en bas.

L'orifice supérieur du canal nasal ou plutôt son point de jonction avec le sac se trouve immédiatement en arrière de la crête osseuse que l'on rencontre dans le point où le bord inférieur de l'orbite se continue avec le bord interne, et à' cinq ou six millimètres audessous du relief que fait le tendon de l'orbiculaire, quand on attire lespaupières en dehors. Son orifice inférieur est placé au niveau du méatmoyen des fosses nasales, à l'union de son quart antérieur avec ses trois quarts postérieurs, à deux centimètres et demi environ en arrière de l'extrémité postérieure de l'orifice des narines, et à une distance du plancher des fosses nasales qui est en moyenne de deux centimètres et quelquefois un peu plus grande. Cet oriOce varie dans sa configuration depuis la forme d'un cercle Jusqu'à celle DoBVDBiL, Méd. opératoire. < S

d'une simple fente, n existe en général au niveau de Touverlure inférieure de ce conduit un repli muqueux, tantôt valvulaire, tantôt circulaire.

§ i. CSlande lAcrynale. Extirpation. — On enlève la glande lacrymale, soit pour tarir la source des larmes, soit lorsqu'elle est affectée de dégénérescence.

Procédé d'Anel. — Il incisait la paupière dans toute son épaisseur et parallèlement à ses plis, saisissait la glande et la disséquait, en commençant par la partie inférieure, pour être plus sûr de ne pas blesser Tœil,

Procédé de Paul Bernard et de Textor. — Incision de quatre à cinq centimètres dirigée en^as et en dehors et située entre la moitié externe du rebord orbitaire et la paupière supérieure.

Procédé de Velpeau. — Velpeau prolongeait horizontalement en dehors la fente palpébrale et pouvait ainsi enlever la glande, soit en cheminant dans le tissu cellulaire, soit en incisant la muqueuse.

Procédé de Halpin, — La paupière supérieure étant fortement abaissée, le chirurgien pratique, pour arriver sur la glande, une incision qui se trouve dans le sourcil. 11 termine en réunissant la plaie par la suture.

Laurence de Londres, qui conseille l'ablation de la glande lacrymale comme moyen de cure radicale des maladies de l'appareil lacrymal, fait une incision placée immédiatement au-dessous du bord supérieur de l'orbite et correspondant à son tiers externe. Il divise le tissu fibreux qui relie le cartilage tarse au périoste orbitaire et pénètre dans l'orbite; il introduit ensuite le bout du petit doigt dans la plaie pour reconnaître le siège de la glande. Au besoin il sectionne la commissure'palpébrale externe, et cette incision prolongée en dehors Jusqu'à ht rencontre de l'incision initiale lui donne un lambeau qu'il porte en dedans. L'hémorrhagie arrêtée par des irrigations d'eau fraîche, on réunit la plaie, s'il y a lieu, avec quelques points de suture métallique.

Le procédé de Halpin ôff^e sur les précédents l'avantage de laisser une cicatrice non apparente, cachée qu'elle est dans les poib du sourcil.

§ 2. RetréelMeaittat et «bstraeiioM des pointe €4 dM eoa-

CONDUITS LACRYMAUX. 387

émïim laerynaax. — Quand les conduits lacrymaux sont rétrécis, on peut essayer les injections avec la seringue d'Anel ou la dilatation avec le dilatateur de Galezowski ; mais ce qu'il y a de mieux à faire, c'est d'inciser le conduit rétréci.

Des instruments multiples ont été employés dans ce but.

Bowman se sert d'une très-fine sonde cannelée (fig. 170) qu'il

Fig. !70. — Sonde cannelée de Bo^inn&n.

introduit dans le conduit et sur laquelle il fait glisser un bistouri étroit et petit.

11 faut, pour faciliter l'opération, tendre la peau des paupières vers l'angle externe et renverser un peu en dehors le point lacrymal.

COLLiN

Fig. 171. — Couteau de Weber.

On peut également se servir de ciseaux coudés sur les bords et dont les lames sont terminées par de petits boutons dont l'un est introduit dans le canal.

Weber emploie un petit couteau boutonné (fig. 171), qui est trèscommode.

Je citerai en dernier lieu le couteau à gaine de Giraud-Teulon composé d'une sonde et d'une lame qui rentre à volonté.

Quel que soit l'instrument employé, il faut diriger l'incision de façon que la fente regarde le globe de l'œil, c'est-à-dire en dedans, et soit baignée dans le sac lacrymal.

Dans le cas où c'est au niveau de l'ouverture des conduits dans le sac qu'existe l'obstruction et où le larmoiement persiste après l'opération que Je viens de signaler, on peut recourir au petit trocart recommandé par Meyer pour perforer l'oblitération.

Lorsqu'un point lacrymal est complètement oblitéré, on excise

avec des ciseaux la portion de conjonctive où il doit se trouver, et avec une sonde on cherche le canal dans la plaie.

§ 3. Opérations employées pour la cure de la tamewr et 4e la flatole lacrymales. — Les moyens chirurgicaux par lesquels on combat ces deux périodes d'une môme maladie sont identiques. En tant que perte de substance, la fistule réclame quelquefois des soins spéciaux que j'indiquerai plus tard.

Les moyens employés pour guérir la tumeur lacrymale rentrent dans les trois catégories suivantes :

10 Rétablissement de la voie naturelle des larmes; 2° Création d'une voie artificielle; 3<^ Destruction de l'appareil lacrymal.

i^ Rétablissement de là voie naturelle des labues.

La première méthode compte de très-nombreux procédés (je ne citerai que pour mémoire la compression du sac).

Ces procédés peuvent se ranger sous les chefs suivants :

A. Injection et cathétérisme;

B. Dilatation par les voies naturelles ;