PROCÉDÉ DE DUPUYTREN

Afin d'éviter la cicatrice de l'incision faite sur la peau, Pouteau pénétrait dans le sac par la face interne de la paupière.

Ponr dilater le canal, on a eu recours à des moyens divers, parmi lesquels Je ne mentionnerai que ceux qui sont restés dans la pratique.

Scarpa, après avoir détergé le canal nasal par l'introduction de mèches enduites d'une ponunade irritante, y enfonçait un clou en plomb terminé par une extrémité supérieure aplatie et disposée de façon à s'accommoder à la configuration de l'angle interne de l'œil. 11 retirait le clou de temps en temps, faisait une injection dans le canal et remettait le clou. 11 ne cessait le traitement que quand le clou , lorsqu'on le retirait^ n'était plus couvert de matière purulente.

Richet se sert d'un clou, mais il l'a fait munir d'une rainure suivant la longueur pour laisser couler les larmes (flg. 173).

Dupuvtren a, sinon inventé, du moins vulgaiîsé la canule placée à demeure dans le canal nasal. La canule de Dupuytren (fig. 174) se

Fig. 173. — Clou de Richet.

Fig. 174. — Canule de Dupuytren.

termine à la partie supérieure par un bourrelet destiné à l'empêcher de descendre. On se servait autrefois pour l'introduire d'un mandrin (flg. 175) coudé présentant un épaulement destiné à fixer la canule.

Fif . 175. — Mandrin de Oupaytren. Fig. 176. — Pince de (.barrière pour eitraire

la canule.

On emploie maintenant un mandrin formé d'une pince croisée ù branches recourbées (fig. 176). On s'assure que la canule est bien

d&as le canal nasal, en foisaot moucher le malade; il sort alors du sang mËlé d'air par la plaie du sac lacrymal, b. DiUUatvm por i« conduits lacrymaux. — Méthode de Boianati

Fig. ITT. — S«iulw de BoimuB.

(Sg. m, i19). — On fend le conduit lacrymal intérieur, comme ]e l'ai indiqué plus haut, et on vide le sac lacrymal en le comprimant. On introduit alors dans le canal nasal par le conduit lacrymal incisé une sonde de Bowman (flg. 177}. Ces sondes de caUbre gradué depuis la grosseur d'un crin Irés-Tort Jusqu'au diamètre d'un millimètre sont en urgent, et on peut les courber à volonté. Voici comment on introduit la sonde : Ice paupières étant tirées en dehors, le chirurgien enfonce doucement la sonde dans le conduit lacrymal incisé en la dirigeant en dedans et un peu en haut. Il avance jusqu'à ce qu'il sente une résistance qui est celle de la paroi interne du sac, et fait alors basculer l'extrémité libre de la sonde de bas en haut et de dehors en dedans, Jusqu'à ce que l'instrument se trouve dans la direction du canal nasal.

On pénètre en général facilement ainsi dans lecanal. Si on rencontre un obstacle qui est souvent do au gonflement de la muqueuse, il faut retirer la sonde et la repousser doucement.

d« Bowmuu La sonde mtrodulto dans le canal

est poussée de hautenbas,Jusqu'i ce qu'elle ait pénétré dans les fosses nasales. Quand on ne peut du prenûer coup franchir le canal, il vaut mieux remettre l'opération

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au lendemain. On ne doit jamais user de violence. On commence avec une sonde du n® 2 ou 3 (voire môme n^ 4), et on introduit des numéros successivement croissants, jusqu'à ce que le canal ait recouvré son calibre normal.

On revient tous les deux jours au cathétérisme, tous les jours ati besoin, et chaque fois on laisse la sonde en place pendant un quart d'heure à une demi-heure. Cela dure plusieurs semaines.

Chez les malades qu'on ne peut avoir tous les jours sous la main, on peut introduire et laisser plusieurs jours en place une petite sonde à bout olivaire, dont l'autre extrémité recourbée à angle droit se place dans le conduit lacrymal inférieur.

On peut aider au traitement en faisant des injections par le conduit lacrymal incisé. On a préconisé dans ce but des solutions de sulfate de cuivre, de potasse caustique, d'hyposulfite de soude; certains chirurgiens préfèrent la teinture d'iode étendue.

Quelques ophthalmologistes, entre autres Warlomont, se serveât pour pratiquer ces injections d'une seringue pourvue d'une cânùle assez longue. On introduit d'abord dans le canal nasal la canule sur laquelle on adapte ensuite la seringue^ et enfin on retire grafluellement l'instrument en même temps qu'on abaisse peu à peu le piston.

Weber incise le conduit lacrymal supérieur et non l'inférieur^ et cette conduite est préférable, car en somme le point lacrymal inférieur contribue plus à l'absorption des larmes que le supérieur, et l'abso^rplion se fait mieux par un conduit normal que par un conduit incisé.

Il pratique en outre le débridement du ligament palpébral interne, à l'aide de son couteau introduit par le conduit lacrymal supérieur largement incisé.

Fiff. 179. — Sonde de Weber.

Weber se sert pour pratiquer le cathétérisme de bougies élastiques de forme conique et beaucoup plus grosses que les sondes

de Bowman. Au début, si les bougies ne peuvent passer, il force le passage avec une sonde en argent (fig. 179).

D. Section du rétrécissement. — Avec un scalpel étroit, recourbé en serpette à son extrémité et introduit dans le canal nasal, Gerdy divisait Tos unguis au niveau de son bord antérieur et de son bord postérieur. A Taide de mècbes, il maintenait ensuite écartées les parois du canal.

Stilling a recommandé les sections multiples du rétrécissement qu'il pratique à Taide d'un petit couteau à pointe mousse in-

RMcJIT £T COCLIN

Fig. 180. -^ Coutcaa de Stilling.

troduit dans le canal nasal à travers le conduit lacrymal incisé. Il a renoncé au cathétérisme pratiqué après la section du rétrécissement. Certains chirurgiens, entre autres Jœscbe de Moscou, font suivre cette dernière de la dilatation.

E. Cautérisation. — a. De haut en bas. — Après l'ouverture du sac, Harveng cautérisait le canal nasal avec un petit cautère actuel ou une mèche enduite de nitrate d'argent. Deslandes se ser* vait d'un mandrin cannelé et armé de nitrate d'argent. On se sert généralement d'un porte-caustique formé d'un stylet terminé par une cuvette et contenu dans une sonde, il est bon de déterminer préalablement le siège du rétrécissement avec une bougie de laminaria introduite dans le canal nasal pour savoir exactement sur quel point il faut porter le caustique.

h. De b€u en haut — Gensoul cautérisait de bas en haut le canal nasal avec un cathéter muni de nitrate d'argent.

2* Création d'une voib artificielle. — A. Perforation de Vos unguis. — Woolbouse a remis en honneur cette méthode employée par les anciens et consistant à perforer l'os unguis pour ouvrir aux larmes un passage dans les fosses nasales. Il ouvrait le sac lacrymal par une incision en demi-lune, comprenant le tendon de l'orbiculaire, mettait à nu l'os unguis, et, vingt-quatre ou quarante-huit heures après, le perforait avec une tige pointue.

Pour empêcher la cicatrisation de cet orifice, il y plaçait d'à-