OPÉBATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES MUSCLES DE L'CEIL

§ i. Sirabotomie on opératloa du strabUme (fig. 189,190, 191, 192). — Le strabisme est, on le sait, le défaut de concordance dans les mouvements des deux yeux qui fait que les axes optiques ne s'entrecroisent pas au niveau du point regardé. Je n'ai à m'occuper ici que des strabismes d'origine musculaire ; on en distingue deux, l'un dû à la prépondérance d'action d'un muscle suivie de raccourcissement, sans perte de la faculté motrice (et la preuve, c'est que l'œil qui louche se redresse quand l'autre est fermé), et l'autre qui est l'effet d'un défaut de motilité, d'une paralysie ou d'une parésie musculaire. Le premier est le strabisme concomi> tanty le second le strabisme paralytique.

Je ne parlerai pas ici du traitement orthopédique ou plutôt gymnastique du strabisme, mais seulement du traitement opératoire. Avant d'entrer en matière, il ne sera pas, je crois, hors de propos de rappeler sommairement la disposition de l'aponévrose orbitaire et des muscles de l'œil.

L'aponévrose orbitaire, émanation du périoste de l'orbite avec lequel elle se continue au niveau de la base de cette cavité, tapisse d'abord la face postérieure des ligaments suspenseurs des paupières, de la conjonctive, puis la partie du globe oculaire qui est en arrière de la conjonctive. Arrivée sur le nerf optique, l'aponévrose se confond avec son névrilème. Au niveau des extrémités des diamètres transverse et vertical de la base de l'orbite, surtout du transverse, elle présente un épaississement notable. En somme, recevant l'œil dans sa concavité, l'aponévrose partage l'orbite en deux parties, l'antérieure ou oculaire, la postérieure ou rétrooculaire. Elle est traversée par chacun des muscles de l'œil qui,

au moment où ils la pénètrent, en reçoivent une gaine celluleuse qui recouvre leur partie postérieure.

Les muscles de l'œil, au nombre de six, quatre droits et trois obliques, s'insèrent tous au voisinage du sonmiet de Torbite, sauf le petit oblique qui s'attache à la partie antérieure du plancher de cette cavité. En avant ils vont se fixer sur la sclérotique, mais les muscles droits ont en outre une insertion orbitaire ; dans le point en effet où ils perforent la capsule, ils se divisent en deux parties : l'une scléroticale sur laquelle nous allons revenir, et l'autre orbitaire. Cette dernière correspond aux épaississements de la capsule que j'ai signalés au niveau des diamètres transverse et vertical de la base de l'orbite.

L'insertion des muscles droits sur la sclérotique se fait sur les points correspondants aux extrémités des diamètres transverse et vertical du globe oculaire, à une distance de la cornée variable pour chacun d'eux. Voici ces distances d'aprc^s Sappey :

Le droit interne s'insère à cinq ou six millimètres en arrière de la cornée.

Le droit inférieur à six ou sept.

Le droit externe à sept ou huit,

Le droit supérieur à huit ou neuf.

Le grand oblique s'insère à la partie postérieure et externe du globe oculaire, et le petit oblique au-dessous de l'attache du précédent.

Le strabisme est dit convergent quand l'œil est porté en dedans, divergent lorsqu'il est porté en dehors. Le strabisme convergent est de beaucoup le plus fréquent.

L'opération du strabisme ou strabotomie consiste à sectionner à son insertion sur la sclérotique le tendon du muscle dont on veut affaiblir l'action, diminution d'action qui résulte de l'insertion du tendon divisé sur une partie plus reculée de la sclérotique.

Avant d'opérer, il faut mesurer de combien de millimètres est le strabisme, c'est-à-dire le déplacement du centre de la cornée dans le sens dans lequell'œil est dévié; on se sert pour cela d'un des strabomètres en usage. Celui de Laurence est le plus simple.

Nous verrons plus tard l'utilité de cette mensuration.

J'en viens maintenant à l'opération, et Je la suppose pratiquée

pour un strabisme convergent ; c'est donc le muscle droit interne qu'il faut sectionner. Le chirurgien doit avoir à sa disposition

ROBERT ET CCLUN

ROBERT ET COLLIN

Fig. 180. — Crochets à strabisme.

deux écarteurs des paupières ou mieux un blépharostat^ une pince à fixation de Waldau, une autre pince, deux crochets à strabisme (fig. 189) de grandeur différente, des ciseaux courbes à pointe mousse (fig. \ 90) et enfin une aiguille fine enfilée d'un fil de soie, pour le cas où il faudrait faire la suture de la conjonctive.

Fig. 190. — Ciseaux courbes à pointe mousse.

Si l'on a affaire à un enfant, il est prudent de le chloroformer.

Le patient étant couché et les paupières écartées par le blépharostat, le chirurgien se place en face de lui pour l'œil gauche, derrière pour l'œil droit. Des aides maintiennent l'opéré ; au besoin l'un d'eux fixe l'œil avec la pince de Waldau appliquée du côté opposé au muscle que l'on va couper.

On commence par diviser la conjonctive (fig. 191). Pour cela, le chirurgien saisit avec la pince un petit pli de cette membrane tout près du bord interne de la cornée. Quelques opérateurs soulèvent en outre avec une autre pince l'extrémité du pli voisin de la caroncule, et confient ensuite une des pinces à un aide, mais en somme il suffit de former le pli près de la cornée, avec une seule pince; ce pli est divisé perpendiculairement à sa direction, c'est-à-dire verticalement, en dedans de la pince, avec les ciseaux courbes dirigés

de façon que leur pointe mousse regarde l'&Dgle ialerne de l'œU,

et leur concavité le globe oculaire.

A r&ide des ciseaux iDtroduiti dans l'ouverture, on débride le liflsu sous-conjoactîval Jusqu'à environ un centimètre de la cornée. On engage alors le grand crocheta plat, et on le Tait passer sous le muscle en ayant soin de ne pas perforer ce dernier et de le saisir tout entier. L'œil se trouve ainsi fixé.

Le chirurgien saisit le crocbet de la main gauche et le tient de telle façon que la convexité de sa courbure soit diiigée vers la cornée. Avec les ciseaux, il divise entièrement le tendon du muscle, le plus [1res possible de son insertion (flg. 192). Reste encore à s'assurer s'il n'y a pas quelques fibres demeurées intactes ; pour ce faire, maintenant béante l'ouverture de la conjonctive avec le crochet qui a servi à soulever le muscle, on en introduit un plus petit, et en le promenant sur la sclérotique, on cherche s'il n'y a pas encore quelques adhérences. Si on en trouve, on les divise.

Pour le droit externe dont l'insertion est, comme nous l'avons vu, plus éloignée que celle du droit interne de la circonférence de la cornée, on incise la conjonctive h deux ou trois millimètres en dehors de celte circonférence.

Quand on praliquelaténotomie des droits supérieur et iarérieur, ils est de règle de faire l'incision de la conjonctive trâs-près de la cornée et de lui donner très-peu d'étendue, ainsi qu'au débridement sous-conjonctival.

Après l'opération, il faut juger de son effet immédiat et, pour cela, constater, d'une part, l'étendue du redressemont et, d'autre part, la perte de la mobilité dans le sens du muscle sectionné.

Suivant que le strabisme est plus ou moins prononcé, il esl né-

cessaire de modifier Topération ; or, l'effet obtenu varie en raison directe de l'étendue du débridement des adhérences celluleuses qui relient le tendon à la sclérotique.

On peut en outre diminuer l'effet de l'opération en engageant le malade à regarder du côté du muscle divisé^ et on l'exagère en le faisant regarder du côté opposé. La suture de la plaieconjonctivale aUéoue aussi le résultat de l'opération, en raison des adhérences du muscle avec la conjonctive autour de la cornée.

Reste à dire un mot maintenant de la manière dont doit se comporter le chirurgien dans les différents degrés du strabisme.

Si la déviation est de moins de trois millimètres, on fera une trèspetite incision conjonctivale et un débridement des adhérences celluleuses du muscle aussi peu étendu que possible.

Pour un strabisme de trois ou quatre millimètres, l'opération telle que je l'ai décrite est parfaitement de mise, mais quand la déTiation est au-dessus de cinq millimètres, il faut, après avoir sectionné le droit interne de l'œil strabique, en faire autant sur l'œil opposé, car la section de ce muscle du côté de l'œil strabique ne saflirait pas pour corriger la déviation.

L'opération terminée, après avoir rafraîchi l'œil avec des compresses mouillées, on applique un bandage légèrement compressif qu'on laisse quelques Jours en place, en le réappliquant deux fois dans les vingt-quatre heures.

Les accidents inflammatoires que l'on a vu arriver dans un trèspetit nombre de cas, ainsi que l'enfoncement exagéré de la caroncule lacrymale, sont le fait de débridements trop étendus. Il survient quelquefois, après l'opération du strabisme, un petit tubercule fingueux qui se développe au niveau de la plaie de la conjonctive ; 00 le détruit par la cautérisation ou mieux par l'excision.

La ténotomie a été aussi appliquée au strabisme paralytique, à Tasthénopie musculaire. Je ne reviendrai pas sur le manuel opératoire ; il est tel que je l'ai décrit. Quant aux indications, ce n'est pas ici le lieu de les discuter.

J. Guérin a préconisé la section sous-coojonctivale des tendons des muscles de l'œU, mais cette méthode qui a l'inconvénient fondamental de ne pas permettre au chirurgien de voir ce qu'il fait, n'a pas passé dans la pratique.

L'opération du strabisme telle qu'on la faisait autrefois, en coupant le corps charnu du muscle, exposait à un accident consistant en une perte de mobilité du globe oculaire du côté du muscle divisé, état désigné sous le nom de strabisme secondaire et dû à Vadhérence vicieuse du muscle sectionné avec la sclérotique. Après la ténotomie faite comme je Fai indiqué, cet accident est beaucoup moins fréquent.

J. Guérinle premier a proposé, pour remédier à ce résultat fftcheux, une opération qui a pour but de ramener vers la cornée le tendon inséré trop en arrière,

Voici cette opération réduite à sa plus grande simplicité ; elle est l'œuvre de Critchett et a été modifiée par de Grœfe.(Je suppose qu'il s'agit de ramener en avant le tendon du droit interne.) On fait à la conjonctive une incision de un centimètre au niveau du bord interne de la cornée^ et on détache la conjonctive des tissus sous-Jacents Jusqu'à la caroncule lacrymale. On passe un crochet sous le muscle droit interne, on le divise tout près de son insertion à la sclérotique et on l'isole de façon à pouvoir le mobiliser. Ensuite on traverse successivement avec une aiguille enfilée la lèvre interne delà plaie conjonctivale à sa partie supérieure, le tendon à quatre millimètres de son extrémité antérieure et la lèvre externe de la plaie conjonctivale à un demi-centimètre environ en arrière de son bord antérieur. On noue le fil, et on place de la môme façon un autre point de suture à la partie inférieure de la plaie.

Reste ensuite à pratiquer la ténotomie du muscle droit externe.

ARTICLE V