EXTRACTION À GRAND LAMBEAU

allongé, l'œil sain couvert par un bandage, un aide placé derrière écarte les paupières avec Tindex et le médius d'une main pour la supérieure et les mêmes doigts de l'autre main pour l'inférieure. Il a soin de ne presser en aucune façon sur lé globe oculaire; la paupière supérieure doit être maintenue contre le bord supérieur de l'orbite et la paupière inférieure contre le bord inférieur. (Aujourd'hui on préfère fixer les paupières avec un blépharostat)

Le chirurgien placé en face du malade tient entre les trois premiers doigts de la main droite et comme une plume à écrire le couteau dont le tranchant regarde en bas, tandis qu'avec le petit doigt, il prend un point d'appui sur la région malaire, l'annulaire étant replié dans la paume de la main. De la main gauche il saisit avec la pince de Waldau un pli de la conjonctive du côté interne et immobilise ainsi l'œil dans une position convenable, c'est-à-dire regardant un peu en haut et en dehors.

Le couteau est enfoncé A un millimètre au-dessous du diamètre Iransverse de la cornée et à un millimètre en dedans de la circonférence de cette membrane, ou mieux à la limite extrême de cette circonférence et presque perpendiculairement à sa surface. Lorsque la pointe a pénétré dans la chambre antérieure, on redresse l'instrument en portant le manche en dehors et en arrière, et on enfonce transversalement et horizontalement la lame en avant de l'iris, de façon que la pointe vienne ressortir sur un point diamétralement opposé & celui où a été pratiquée la ponction. En vertu de la forme de l'instrument, en continuant A le faire cheminer dans le même sens, le lambeau se trouve taillé. L'opérateur retire alors le couteau, l'aide lâche les paupières, et on recommande au malade de les fermer doucement.

Meyer préconise la ponction faite en tenant le couteau parallèlement au plan de l'iris, après avoir déprimé la cornée avec la pointe. Cette conduite évite de changer la direction du couteau qui reste la même durant tout le premier temps de l'opération.

Desmarres ne taille pas complètement le lambeau ; il laisse intact à la partie inférieure un petit pont de tissu coméen qu'il divise ensuite avec le tranchant du kystitome ou des ciseaux courbes, après l'ouverture de la capsule. On évite ainsi

la sortie trop brusque du cristallin et l'issue du corps vitré.

Le malade étant un peu reposé, l'aide écarte les paupières avec précaution, le chirurgien immobilise l'œil avec la pince et introduit le kystitome, en dirigeant la convexité de l'instrument vers la cornée.

Lorsqu'il est arrivé vers le bord supérieur de la pupille, le tranchant est appliqué sur la cristalloide antérieure que l'on divise de haut en bas et au besoin en travers, en évitant que, pendant ces mouvements, la tige du kystitome vienne s'engager dans les angles de la plaie de la cornée et soulever le lambeau. Il faut aussi éviter de faire pénétrer l'instrument trop profondément dans le cristallin. La section capsulaire terminée, on retire le kystitome en répétant en sens inverse la manœuvre que l'on a exécutée pour son introduction. On laisse les paupières se refermer.

Au bout d'un instant, l'opérateur écarte doucement les paupières, en soulevant la supérieure avec le pouce d'une main et abaissant l'inférieure avec l'index et le médius de l'autre main. Le malade doit en même temps regarder en haut.

Il n'en faut quelquefois pas davantage pour faire sortir le cristallin. Dans le cas contraire le chirurgien exerce une légère pression sur la partie supérieure du globe oculaire avec le doigt ou le dos de la curette, directement ou à travers la paupière supérieure.

Dans certains cas, il arrive que, malgré les manœuvres sus-mentionnées, le cristallin ne sort pas ; il faut alors en chercher la cause dans une des circonstances suivantes : dimensions insuffisantes de la plaie cornéale, de l'ouverture capsulaire ou rétrécissement de la pupille.

La plaie trop étroite de la cornée sera agrandie avec des ciseaux courbes ou un couteau à sommet mousse et à tranchant convexe. La capsule ouverte dans une trop petite étendue sera de nouveau sectionnée avec le kystitome. Enfin, si c'est l'ouverture pupillaire qui, par son resserrement, s'oppose à l'expulsion de la cataracte, on pratiquera une iridectomie.

En dernier ressort, on introduira derrière le cristallin une curette de Critchett (fig. 21 5) et on l'extraira de cette façon.

Après la sortie du cristallin, il faut pratiquer le nettoyage de l'œil,