EXTRACTION LINÉAIRE SIMPLE

caution préalable de déprimer la cornée avec la pointe de Tinstrument au moment de faire la ponction.

Quel que soit le procédé employé, la pointe ayant pénétré dans la chambre antérieure est conduite parallèlement à l'iris et en avant de cette membrane, jusqu'à ce que la plaie externe ait une étendue de cinq à six millimètres. Si le couteau n'est pas assez large pour donner par sa seule pénétration les dimensions voulues à la plaie, on peut agrandir cette dernière, en pressant avec le couteau sur l'un des angles. Il est du reste bon, en tout état de cbose, d'agrandir de cette façon les deux angles de la plaie interne de la cornée, afin de lui donner la même étendue qu'à la plaie externe. On retire ensuite le couteau en dirigeant la pointe vers la cornée pour éviter de léser Firis.

Avec le kystitome introduit transversalement et la pointe en haut à travers la plaie dont il déprime la lèvre externe, puis retourné et retiré en dehors, la pointe en arrière, lorsqu'il est arrivé à l'extrémité du diamètre transverse de la pupille, on divise la capsule transversalement.

La section de la capsule faite et le kystitome enlevé, quand la cataracte est suffisamment molle il suffit, pour la faire sortir, de faire entre-bâiller la plaie en pressant avec une curette sur la lèvre ex terne/ tandis qu'avec le doigt on exerce une douce pression sur la partie interne du globe oculaire; la pince à fixation peut, pour cet usage, être substituée au doigt. Si, contre l'attente de l'opérateur, le cristallin cataracte avait un noyau dur qui ne pût sortir malgré les pressions, il faudrait en favoriser la sortie à l'aide de la curette de Daviel, engager la concavité en avant dans la chambre antérieure, et maintenir la plaie béante en appuyant par sa convexité sur la lèvre externe de la plaie et sur l'iris, ou bien, ce qui serait peut* être plus prudent, ne pas insister davantage, et considérer l'opération que l'on vient de pratiquer comme une simple discision, sauf à revenir plus tard X la discision ou à une opération appropriée.

Après ce procédé d'extraction linéaire simple dans lequel l'incision verticale est placée sur le c6té de la cornée, je mentionnerai celui de Kuchler qui divise cette mençibrane dans toute Tétendue de son diamètre transverse. H se sert pour cela d'un DutUPRii., Méd. opi'Tatoire. *8

couteau long et étroit. Notta de Lisieux sectionne aussi transversalement la cornée, mais au-dessus de son centre.

D. Extraction linéaire combinée avec ViricU ctomte, extraction à curette.^ De Grsefe, qui avait introduit dans la pratique l'extraction linéaire, eut l'idée d'igouter l'iridectomie à cette opération, ce qui a le double avantage d'éviter les inflammations de-l'iris provenant delà contusion de cette membrane et de permettre l'introduction d'une curette destinée à faire sortir le noyau du cristallin.

De Crsefe pratiquait une section comprenant un quart de la circonférence de la cornée, du côté de la tempe, et excisait la portion d'iris correspondant au tiers moyen delà section de la cornée. Avec le kystitome, il ouvrait la capsule sur une grande étendue, puis il introduisait dans les masses corticales postérieures une large curette plate à bord tranchant ; lorsqu'il avait bien embrassé la face postérieure du noyau dans la concavité de la curette, il la retirait et extrayait en môme temps le noyau.

Waldau a fait fabriquer une curette très-large et à rebord très-saillant.

Critchett fait l'incision de la cornée plus étendue que celle de de Grœfe et atteignant jusqu'à un tien de la circonférence de cette membrane ; il la place à l'extrémité supérieure du diamètre vertical et se sert à cet efTel d'un couteau lancéolaire coudé. La curette qu'il emploie (fig. 215) est plate, mince et n'a de rebord saillant qu'à son extrémité. Ce procédé, plus difficile à pratiquer, a par contre l'avantage de masquer la pupille artificielle derrière la paupière supérieure et d'éviter ainsi les inconvénients que présente en pareil cas, au point de vue optique et cosmétique, la pupille artificielle placée sur tout autre point.

E. Extraction linéaire périphérique. Procédé de de Grœfe (6g. 2t8, 219). — Les instruments nécessaires sont : un blépharostat, des pinces à fixation, un couteau de de Grsefe étroit et pointu (fig. 2t6) , une pince à

iiidectomie, de petits ciseaux courbes, un kystitome coudé à

Fig. 4! 6.— Couteau de de r.raefe.

EXTRACTIO» LINÉAIRE PËRIPHËHIQUE. 43S

lige Ilexible, une curelte de de Grœfe (en caoutchouc durci). On divise la cornée à la partie supérieure ou à la partie inférieure, mais le plus souvent en haut, aSn de dissimuler lous la paupière aupërieure le vide laissé par l'irideclomie el d'éviter ainsi la petite diRbrmilé et surtout l'éblouissement qui résuUenl

Pig. 117. — Kiititome de de Qnth.

de celte excision faite sur une portion d'iris qui n'est pas en partie cachée par la paupière. Je vais donc décrire l'opération pratiquée à la partie supérieure.

L'écarleur étant placé, l'opérateur saisit la conjonctive avec la pince de Waldau au-dessous de la partie inférieure de la cornée et dirige l'œil en bas; avec le couteau de de Grcefe, tenu le trancbant en haut, il ponctionqc la sclérotique à un millimètre de la

circonférence de la cornée et à deux mîlhmètres au-dessous de la tangente au sommet de cette membrane. Le couteau est dirigé vers le diamËtre antéro-postérieur de l'œil, Jusqu'à ce qu'il ail pénétré dam la chambre antérieure dans une certaine étendue, sept à huit millimètres environ ; ensuite il est conduit vers le point où doit Être fjitc la contre-ponction, c'est-à.dire le point symétrique à celui de la ponction. La contre-ponction faite, on dirige le tranchant du couteau un peu en avant, et on l'enfonce transversalement dans toute sa longueur en pressant sur l'angle supérieur des deux plaies, puis on le relire. Si cela ne suffit pas pour couper complètement la sclérotique, on pratique quelques mouvements de scie. Afin de ne pas avoir

UD lambeau conjonctival trop long, au moment où l'on va terminer la section, on dirige le couteau plus en avant et même un peu en bas.

En opérant ainsi, de Graere plaçait l'incision tout entière dans la sclérotique ; on a reproché k la section ainsi placée de correspondre au corps vitré et d'exposer au prolapsus de ce corps. Aussi Critchett, tout en faisant la ponction et la contre-ponction aux mômes points que de Grœfe, conduit-il la section sur le limbe coméal. Cette dernière pratique est celle qui a prévalu.

Procédé de Weber. — "Weber a fait construire un couteau lancéolaire courbe sur ses faces (fig. 220) qui permet de faire l'incision

Fi g. «20. — Couteau de Weber.

Fip. 2it. — Curette de Weber.

linéaire en un seul temps. La courbe de l'instrument correspond à celle de l'œil. Il y a deux grandeurs différentes de couteaux.

On enfonce le couteau de Weber à la périphéne de la cornée, au niveau de l'extrémité supérieure du diamètre vertical, et on le fait cheminer dans la chambre antérieure jusqu'à ce que la pointe arrive à l'autre extrémité du diamètre vertical ; on le retire alors, et la section linéaire est pratiquée. Cet instrument est généralement peu employé et considéré comme dangereux.

J'en reviens maintenant au manuel opératoire de deGrsefe.

La section scléroticale faite, le chirurgien continuant à fixer l'œil avec la pince de M'aldau déprime avec la pince à iris la lèvre supérieure de la plaie, et, à l'aide de cette pince, saisit l'iris dans l'angle externe de la plaie. Un aide l'excise à ce niveau, puis en dedans, avec les ciseaux courbes. Si l'opérateur n'a pas auprès de lui d'aide suffisamment expérimenté, il confiera à quelqu'un la pince à fixation et excisera lui-même l'iris, dette excision se fait en deux ou trois coups do ciseaux.