NEZ

§ \. Bhlnoplastle. — J'exposerai l'état actuel de la médecine opératoire sur ce sujet, sans m'occuper des transplantations de nez d'un sujet à un autre, ni des restaurations faites avec un lambeau pris sur la fesse d'un autre individu. Il n'est guère au pouvoir de la chirurgie de reconstituer un nez détruit dans sa totalité. C'est plutôt alors aux appareils prothétiques que l'on doit recourir.

Je rangerai sous les cheTs suivants les cas auxquels la rhinoplastie peut être appelée à remédier : 1« restauration d'un nez détruit en totalité ou presque en totalité ; 2<» restauration d'un nez enfoncé par destruction de la cloison ou restauration du dos du nez ; 3* restauration de la portion cartilagineuse latérale ou des portions cartilagineuses latérales du nez (sous le nom de portion cartilagineuse latérale, je comprends toute la portion située au-dessous des os propres, c'est-à-dire celle qui répond à l'aile du nez et au cartilage latéral); 4» restauration du lobule.

1" Restauration d'un nez détruit en totalité ou presque en totalité.— La restauration, dans ces cas-là, peutôtre tentée par deux méthodes, la méthode indienne, la méthode italienne.

Méthode indienne (flg. 224, 225). — On fait avec de la cire, du carton, du sparadrap ou du cuir, un nez reproduisant la forme que l'on veut donner à cet organe, puis on l'étalé sur le milieu du front de façon que la portion correspondant aux narines se trouve à la partie supérieure. Si la sous-cloison est détruite, on donne au lambeau un prolongement destiné à la remplacer. On marqueau nitrate d'argent le périmètre du lambeau, et l'on a soin de lui donner en tous sens des dimensions de quatre à cinq millimètres plus éten-

HSTRODE indienne. t4!>

dues que celles du modèle, en raison de la rétraction qu'il subira lonqu'il sera détaché.

On avive les bords de l'ouverlure nasale, on dissèque la portion de peau préalablement délimitée, el on la détache partout, excepté au voisinage de la racine du nez, puis on la rabat suivant un de ses bords, de façon que la Tace saignante réponde b la cavité nasale. On fixe par la suture les bords latéraux du lambeau ainsi renversé.

Fi|c. tt( Il m. — HhinoplutK. Mtlhode inilicDiiii.

Si U stius-cloison existe, on avive son extrémité antérieure et on l'attache à la partie moyenne du bord inférieur du nouveau nei. Quand elle n'eniste pas, on la constitue avec le prolongement médian que, comme Je l'ai dit, on doit conserver au lambeau en pareil cas.

Un introduit dans les narines, pour les soutenir et les maintenir béantes, de la charpie enduite de cérat ou des bouts de sonde en gomme.

Lorsque le lambeau a contracté de solides adhérences, on enlève les points de suture, on divise le pédicule du lambeau et on excise la portion libre de ce pédicule.

Tel était le procédé primitif.

On a attribué à l'excision du pédicule raffàissement du lambeau ; aussi a-t-on cherché, par des procédés divers, à éviter cette excision.

Dieffenbach pratiquait une incision longitudinale sur la racine du nez et y engageait le pédicule du lambeau, dont il retranchait ensuite la portion saillante.

Blandin, lorsque le nez avait pris, excisait une portion de la peau située en arrière du pédicule et fixait ce dernier dans le vide ainsi produit.

On a aussi eu recours à différentes modifications dans le but d'éviter la saillie formée par la torsion du lambeau renversé. C'est ainsi que Lisfranc conduisait Tincision correspondant à la racine du pédicule sept millimètres plus bas d'un côté que de l'autre et renversait le lambeau de ce côté.

Velpeau attendait que l'agglutination du lambeau fCtt obtenue, puis il divisait le pédicule très-haut, le sectionnait, le redressait, le taillait en pointe et lui creusait une échancrure dans laquelle il le fixait à l'aide de quelques points de suture.

Langenbeck a Tait à la rhinoplastie par la méthode indienne l'application de son procédé à pédicule excentrique, c'est-à-dire qu'au lieu de placer le point d'insertion du pédicule du lambeau sur la ligne médiane, il le prend dans le voisinage du grand angle de l'œil, de façon que l'incision qui le limite en haut aboutisse au sourcil ou un peu au-dessous, tandis que l'autre s'arrête immédiatement au-dessous du ligament palpébral interne.

I^bat a employé un procédé très-analogue au précédent.

Certains chirurgiens, toujours pour diminuer la torsion du pédicule, ont pris le lambeau, non plus sur la portion médiane du front, mais sur ses parties latérales ; c'est ainsi qu'Alquié de Montpellier a formé un lambeau transversal k pédicule médian, et Auvert un lambeau oblique.

Philips retournait en dedans une portion de la peau destinée à former les narines ; ce procédé a l'avantage de mieux s'opposer à l'oblitération de ces orifices et de leur donner une forme qui se rapproche davantage de l'état normal. Quand la sous-cloison était détruite, il taillait assez largement la portion de lambeau qui devait la représenter pour pouvoir en adosser les surfaces saignantes ; à l'aide d'épingles transversalement placées, it cherchait à main-