RESTAURATION DU DOS DU NEZ

Jedoisdire qu'une dizaine d'années avant que Dieffenbach pratiquât Topération que je viens de relater et que j'ai empruntée presque mot pour mot à la Gazette médicale (t. I, n. 8, p. 65), Larrey avait employé un mode de restauration présentant une grande analogie avec celui mis en pratique par le chirurgien allemand.

Malgaigne, pour refaire les nez enfoncés, avait recours à la méthode par décollement, qui rentre dans la méthode française. Voici comment il procédait: il commençait par diviser les adhérences de l'aile gauche du nez à la joue en suivant le sillon naso-génien. Par cette ouverture il introduisait un ténotome aigu avec lequel il séparait les téguments des os propres du nez ; à Tuide de sections sous-cutanées analogues, il isolait la peau qui recouvre les apophyses montantes des maxillaires et un peu la portion moyenne de la lèvre supérieure. Il rapprochait alors les téguments ainsi mobilisés et les faisait saillir en avant sur la ligne médiane.

Pour maintenir la saillie du nez ainsi constitué, il le traversait avec deux longues épingles maintenues en place par deux petits boutons de liège, sur lesquels il repliait les deux bouts de l'épingle. La première épingle passait immédiatement au-dessous des os nasaux la seconde, au niveau du bord supérieur des ailes du nez. Cette deraière, du côté gauche, dans le point où l'aile du nez a été séparée de la joue, doit traverser la peau de la joue. Malgaigne réunissait la peau du nez à la joue par la suture entortillée.

Quand la pointe du nez était retenue par la sous-cloison, ce chirurgien enfonçait de bas en haut une épingle d'abord dans la souscloison, puis dans le lobule, et, rapprochant ces parties à l'aide de deux boutons de liège, il rendait le lobule plus saillant.

On a aussi eu recours à un lambeau emprunté à la région frontale, et cela de diverses façons.

Dans un premier procédé, k l'aide d'une incision transversale allant d'une aile du nez à l'autre et de deux autres incisions parlant des extrémités de la précédente pour se diriger vers la racine du nez, on délimite un triangle qui circonscrit la portion déprimée de cet organe et que l'on avive. Sur le front on taille un lambeau formé par toute l'épaisseur des parties molles, y compris le périoste, et on l'applique sur la surface avivée.

Dieffenbach, dont je viens de rapporter plus haut un procédé, cm-

Jlïw

4S2 RBINOPUSTIE.

plojaileDcorele luivanl: il séparait l'une de l'autre par une indnon les deux moitiés du nei el, entre ces deux moiliéi, interposait un lambeau frootal d'un pouce de largeur environ. Plus tard, sur le derme du lambeau, il pratiquait une série d'excisions longitudinales aQn d'amener au contact, à la suite du travail cicatriciel, les detn moitiés du nez.

Verneuil a préconisé, pour remédier! la difformité qui nous occupe, la méthode de l'adossement des lambeaux, dans laquelle on

Fi[. liT el ïiS. — RliinspUlUc ptr idoucmenl dei Umbctui, fTotéii de VcncuiL

combine la mélbode indienne et la méthode française (flg. SST, 228).

Divisant la peau du nez sur la ligne médiane et Taisant tomberde chaque cAlé une incision transversale sur les deux extrémités de la première, on a deux lambeaux latéraux que Von dissèque.

Sous ces deux lambeaut latéraux on en place un IroitiËme prit sur la peau du front et renversé de hsut en ttos autour de son pédicule, de Façon A correepondre par sa surface sanglante à la surface sanglante des lambeaux latéraux. Il est facile de fixer ces lambeaux par la suture. Un procédé peu différent de celui de Veineuil a été employé par Bardeleben. De toutes les opérations employées pour la restauration d'un nei enfoncé, celle de Verneuil est incontestablement la meilleure. Les autres ne peuvent inspirer que Iri^s-peu de confiance.

3° Restauration de la portion csrtilagincusq ou des portions

RESTAURATION DE LA PORHON CARTILAGINEUSE. 483 cartilagineuses du nei [flg. 239, 230). (J'ai dit plus haut ce qne j'eutends par portion carlilagiueuse.)

Voyons d'abord les cas où la perte de substaoce existe des deux ctHéa.

Nous retrouTOQB ici le procédé de la méthode indienne que J'ai dé]à exposé et qui consiste A prendre sur le front un lambeau pour combler le vide.

Fig. m et 130. — nhinopliilie UUnle, ptiKéii it Bouiuon.

La méthode Tiançaise est parfaitement de mise dans ces cas-là.^On peut prendre de choque cAté sur la Joue un lambeau quadrilatéral et réunir ces deux lambeaux sur la ligne médiane. C'est ce que Bouîsson appelle la rbinoplastie latérale, rhinoplaitie latérale qui lui a donné de bons résultais.

On peut aussi recourir i la méthode par décallemeDl ; Je l'ai tu mettre en usage par Alquié de Montpellier pour combler une perle de substance comprenant la portion cartilagineuse du nez des deux cOtés; la cloison était en partie détruite, la sous-doisoQ persislail, mais son sommet était en avant libre do toute adhérence.

Sur la partie inrérieure de ce qui restait de nez, Alquié fit une incision en V & pointe supérieure et située au milieu de l'espace intertourcîlier. Les branches du V descendaient Jusqu'aux limites latérales de la racine du nez. A travers cette incision, il passa un lénotome étroit et décolla dans toute son étendue la peau des os propres du nez ; il put ainsi la mobiliser et l'abaisser tutflsamment pour venir la mettre en rapport avec la sous-cloism

dont le sommet avivé fut fixé par un point de suture entortillée à la portion du nouveau nez destinée à former le lobule.

La perte de substance produite par l'abaissement du lambeau ne laissa qu'une cicatrice peu apparente, et la malade eut, en somme, un nez un peu court, mais très-présentable.

OUier de Lyon a aussi mis en pratique un procédé par glissement qui a quelque analogie avec celui que Je viens de sijg^naler; seulement il a fait concourir à la réparation le périoste du front et un des os nasaux. C'est ce qu'il appelle l'ostéoplastie périostique et l'ostéoplastie osseuse combinées.

Voici Topération qu'il pratiqua :* un lupus rongeant de la face avait détruit les ailes, le lobule et la charpente cartilagineuse du nez, ainsi que la sous-cloison. La cloison était profondément ulcérée. Les os propres du nez étaient intacts, mais arrêtés dans leur développement; ils étaient bordés en bas par une zone de cartilage. La peau des joues et des lèvres avait été atteinte par le lupus et ne pouvait être utilisée pour la restauration . Celle du front était, saine, et le lambeau fut pris sur cette région. Le chirurgien fit descendre d'un point central, situé à cinq centimètres au-dessus de la ligne intersourcilière, deux incisions divergentes qu'il prolongea jusqu'au niveau du bord inférieur de l'ouverture nasale. Il avait ainsi formé un lambeau triangulaire à sommet supérieur, à base inférieure.

En disséquant la portion frontale du lambeau, OUier comprit le périoste dans la dissection, de façon à avoir un lambeau périostéocutané.

Arrivé au niveau des os propres du nez, il procéda de la façon suivante : après avoir disséqué la peau qui recouvrait l'os propre du nez à droite sans comprendre le périoste, à gauche il détacha avec un ciseau l'os nasal de ses connexions osseuses, en ayant soin de laisser la face antérieure adhérente à la peau. Il luxa alors cet os en base! détacha du côté droit avec un bistouri le bourrelet cartilagineux qui bordait les os propres du nez.

Pour donner un support médian au lambeau qu'il allait abaisser, OUier sectionna la cloison avec de forts ciseaux, ce qui forma un lambeau cartilagineux an téro-postérieur, tenant par sa base antérieure au lambeau cutané et servant de soutien a ce lambeau en s'appuyant par son autre extrémité sur le plancher des fosses