RESTAURATION DE LA SOUS- CLOISON

Ce procédé n'est applicable qu'à un nombre de cas bien limité. U faut que la perte de substance soit peu étendue et que la forme du nez se prête à ce mode de rbinoplastie.

En somme la méthode par décollement, lorsqu'on peut la mettre en usage, est de beaucoup la meilleure.

A^ Restauration de la sous-cloison. Pour refaire une souscloison, Dupuytren tailla sur la portion médiane de la lèvre, sans aller jusqu'au bord libre et aux dépens seulement de la portion cutanée, un lambeau à la base supérieure qu'il appliqua, après l'avoir retourné, sur la portion restante de la sous-cloison fraîchement avivée. II fixa le sommet du lambeau au lobule et réunit la plaie de la lèvre.

Le pédicule du lambeau, en raison de la torsion qu'il avait subie, faisait une saillie difforme ; la sous-cloison était trop large.

Gensoul, qui plus tard traita ce môme malade, ciifconscnvit par une incision en V la base du lambeau et réunit par la suture la perte de substance qui en résulta pour la lèvre ; puis, il excisa une petite bandelette longitudinale de la portion médiane de la souscloison et réunit les parties latérales. 11 put ainsi obvier à ce que l'opération de Dupuytren présentait de défectueux.

Dieffenbach eut recours au même procédé, mais coupa le pédicule, quand le lambeau eut contracté des adhérences suffisantes.

On a aussi pris sur la lèvre un lambeau comprenant toute l'épaisseur de ce repli, lambeau qui a été appliqué sur la cloison par torsion du pédicule, après avivement de sa face muqueuse. Les bords de la plaie labiale furent réunis par la suture entortillée.

Blandin prit le lambeau comme ci-dessus, mais au lieu de relouraer le pédicule, il aviva la face cutanée et la mit en rapport avec la cloison ; de ce procédé Je rapprocherai celui proposé par Serres et qui consiste à détacher le lambeau par sa partie supérieure et à le laisser adhérent par sa partie inférieure que l'on diviserait, la réunion une fois obtenue.

Je ne citerai que pour mémoire et comme devant être employé quand nul autre n'est applicable le procédé de Dieffenbach qui consiste à tailler un petit lambeau sur le dos du nez et à le tordre pour en former la sous-cloison. Plus mauvais encore est le procédé dans lequel on prend sur le front, pour remplacer la cloison des

narines, un lambeau que l'on enchâsse entre les deut moitiés de la portion molle du nez séparées symétriquement sur la ligne médiane, lambeau dont la partie inférieure repliée sur elle-même doit remplacer la cloison absente. Le mode opératoire employé par Blandin me parait le meilleur.

5<* Restauration du lobule. Si la perte de substance est peu étendue, on pourra, après en avoir avivé les bords, les rapprocher en mobilisant la peau voisine par des incisions et la dissection ; mais si le vide à combler était plus étendu, il faudrait prendre le lambeau sur la peau du fronl, ce qui constituerait un procédé fort défectueux. Autant vaut alors recourir à la prothèse.

On trouvera dans les différente procédés de rhinoplastie que j'ai exposés de quoi obvier au rétrécissement des narines.

§ 2. Bedrcnemeat da nez. — Dans le cas de déviation très>prononcée de la portion cartilagineuse du nez, on pourrait mettre en usage l'opération qui a été pratiquée par Dieifenbach pour des cas analogues. La voici : à l'aide d'un ténotome introduit sous la peau on sépare les cartilages du nez des os maxillaires ; ensuite par une au Ire section également sous-cutanée, on divise la cloison du nez. Les parties ainsi mobilisées peuvent alors être remises dans une position normale.

ARTICLE XL

FOSSES NASALES ET ARRlÈRE-CAVlTÉ DES FOSSES NASALES.

§ 1- TampoaaemeMt des fosses Masmles, — Il n'est, Je le crois, nullement nécessaire de décrire ici les fosses nasales; je rappellerai seulement que leur paroi externe présente les trois cornets, supérieur, moyen et inférieur, séparés par autant de méats. Le cornet inférieur est écarté du plancher des fosses nasales d'une distance de huit à quinze millimètres. La paroi supérieure est formée par les os propres du nez, la lame criblée del'ethmoîde et le corps du sphénoïde. Au niveau de l'ethmoïde, les fosses nasales ne sontdonc séparées de la cavité crânienne que par cette lame dont on connaît la fragilité. Derrière les fosses nasales se trouve l'arrièrecavité des fosses nasales dont la voûte est formée par la face inférieure de l'apophyse basilairc, et la paroi postérieure par la face

antérieure des premières vertèbres cervicales, arrière-cavité qui communique avec les fosses nasales par deux orifices rectangulaires que la face iu terne de l'apophyse ptérygoîde limite en dehors.

Le tamponnement a pour but d'arrêter l'épistaxis.

On peut tamponner seulement l'orifice antérieur des fosses nasales ou tamponner en même temps le postérieur.

Tamponnement antérieur. On enfonce dans la narine, à la profondeur d'un demi- centimètre à peu près, un tampon de charpie fortement serré à l'aide d'un fil et d'un volume suffisant pour la remplir. Une bandelette dediachylonque Ton fixe sur la tête du malade ou sur son bonnet sert à soutenir le tampon.

Le tamponnement antérieur réussit assez souvent à arrêter les hémorrhagies, mais le tamponnement complet est encore plus sûr.

Tamponnement antérieur et postérieur. On commence par préparer le tampon postérieur. Il est fait de charpie et disposé de façon à avoir à peu près les dimensions et la forme de l'orifice postérieur des fosses nasales. Il est attaché d'une part à un fil double dont les deux chefs doivent sortir par la narine, et d'autre part à un fil postérieur simple devant ressortir par la bouche.

Pour placer le tampon postérieur, on peut se servir d'une sonde en gomme élastique, mais la sonde de Belloc (fig. 231) est bien préférable. Le malade étant placé autant que possible dans un en-

Pig. 231. ^ Sonde de Belloe.

droit bien éclairé, le chirurgien introduit dans la fosse nasale la sonde de Belloc et pousse le ressort. Le bout de la sonde vient alors apparaître dans la bouche. Le chirurgien engage dans les yeux de la sonde et y fixe le fil double dont est muni le tampon ; puis, retirant la sonde d'une main, il entraine le tampon qu'il pousse en même temps avec l'autre main, de façon à faeili-