CHAPITRE VII

OP£RATIONS QDI se PBATIOUENT SDR L'APPABSUU DE LA GUSTATION.

ARTICLE I

LÈVBES.

e-lliTre.— Simple.— Unilatéral. — Le malade, quand c'est un enfant, ce qui arrive le plus rréquemmciil, etl lenti sur les genoux d'un aîdeiur la poitrine duquel repose saisie; l'aide maintient la léte el comprime les artères raciales.

Proddé ordinaire (flg. 246, 24"). L'aTivemcnt se Tait en relrandiant de chaque cOlé le bord de la fissure ; toule la partie rose cl arrondie de ce rebord doit être sacrittée, y compris l'angle au sommet de la division. On peut se servir iodilTéremmenl du bislouri ou des ciseaux. Les parties sur lesquelles on agit doivent être tendues par le chirurgien ou par un aide.

L'avivement terminé, on rapproche les parties au mofen de la suture, et le plus souvent de la suture entortillée.

Pour les jeunes enfants, on se sert d'épingles longues el fines.

employées d'ordinaire par les entomologistes ; quand on op^re sur l'adulle, on emploie des aiguilles d'acier à pointe en forme de fer de lance ou simplement de grosses aiguilles' en cuivre, dites aiguilles d'Allemagne. Ëpinglesel aiguilles sont introduites i l'aide de pinces à pression.

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Charrière a exécuté pour le bec-de-lièvre des aiguilles en or sur lesquelles se visse une pointe d'acier. L'or a l'avantage de ne pas s'oxyder, et la pointe d'acier dont est munie l'aiguille lui permet He pénétrer facilement dans les tissus.

On place une série d'épingles dont le nopibre varie de deux à quatre, en ayant soin de commencer par celle qui correspond au bord libre de la lèvre, de façon à obtenir en ce point une conformation bien régulière; puis on place successivement les autres de bas en baut. mesure que l'on a mis une épingle pour rapprocher les bords de la plaie, on passe derrière la pointe et la tôte de cette épingle une anse de ûl dont oh confie les chefs à un aide qui tire modérément dessus. Quand toutes les épingles ont été placées, les lèvres de la plaie étant maintenues exactement en contact, le chirurgien prend une grande anse de fil ciré dont il applique le plein sur l'aiguille la plus élevée, et fait la suture entortillée en passant d'une aiguille à l'aulrie avec le môme fil.

Aujourd'hui on n'applique généralement pas de bandage unissant. Si quelque indication particulière engage à en mettre un, on l'appliquera de la façon suivante : on met sur le front le plein d'une bande étroite roulée à deux globes; on en croise les chefs à la nuque, puis on les fait passer sur les joues que l'on ramène en avant à l'aide de compresses graduées. Au niveau de la ligne médiane, on engage un des chefs à travers une ouverture pratiquée sur l'autre. On ramène les chefs à la nuque où on les entrecroise, et on termine par des circulaires autour du crAne.

Les épingles sont ordinairement laissées en place trois jours chez les enfants et quatre chez les adultes. On peut, du reste, ne pas les retirer toutes en même temps. Quand on les enlève, il faut le faire avec précaution ; on peut encore laisser en place, vingt-quatre heures après l'extraction des aiguilles, le fil à suture.

Après l'opération, le malade doit être nourri au biberon ; pour les enfants à la mamelle, on continuera à leur donner le sein.

L'opération pratiquée comme Je viens de le dire a fréquemment l'inconvénient de laisser une encoche à la partie inférieure de la ligne de réunion. D'assez nombreuses modifications opératoires ont été mises en avant pour parer à cette défectuosité.

Husson (Léon) avait proposé de donner aux surfaces avivées la

Ibrine de deux cuurbes se regardant par leur concavité; c'est là un procédé d'une efficacité plus que douteuse.

Bouïsson a disposé chaque côté de l'avivement en forme de V

ouvert du côté de la perte de substance et à branches inégales,

l'inférieure plus courte, la supérieure plus longue. En redressant

par la suture les branches du V, il est parvenu à éviter l'encoche.

Clémot et Malgaigne ont, chacun à peu près à la môme époque,

inventé le procédé suivant (fig. 248) : on avive de chaque côté de haut en bas avec un bistouri ou des ciseaux, mais on s'arrête à une certaine distance du bord libre de la lèvre, et, au lieu d'exciser les petits lambeaux ainsi obtenus, on les laisse ad- Fig. 2'»8.— Bec-de-iièvrc simple hércuts à cc bord libre par leur partie

unilatéral, procédé de Clémot .... , « « .

et de Malgaigne. inférieure, et on les renverse de haut en

bas. On place la première épingle à la partie inférieure de la lèvre, comme on le fait d'ordinaire. La suture de la lèvre une fois faite, on retranche, s'il y a lieu, ce que les petits lambeaux accolés ont de trop, et on les maintient fixés l'un à l'autre à l'aide d'une suture entortillée faite avec de fines épingles, ou bien par quelques points de suture entrecoupée. On peut aussi n'exciser que plus tard les parties exubérantes des lambeaux.

Au lieu de séparer les petits lambeaux à la partie supérieure, Nélaton (fig. 249) prolongeait les incisions jusqu'au delà de l'angle

de la division accidentelle où elles se réunissent, de sorte que les parties détachées forment un Y retourné. On les renverse de façon que la pointe du V se trouve en bas, et on fait la suture entortillée.

Mirault (d'Angers) conserve un petit lam- Fig. 849. - Bec-de-UèTrc ^eau adhérent à la partie inférieure, rc-

f impie unilatéral, procédé *

de Nélaton. tranchc celui de 1 autre côté et applique

le lambeau conservé sur le bord libre, préalablement avivé de l'autre lèvre de la fissure. Lorsque ce procédé vient à échouer, il a l'inconvénient d'agrandir l'encoche.

Dans un cas de bec-de-lièvre arrivant Jusque dans la narine et

BEC-DE- LIÈVRE. iS'.i

sîégeanlà gauche, comme c'est du retle de beaucoup le cas le plus fréquent, Giraldès (Sg. 250, 2!>0 aviva du côlé gauche en laiasaDt

Tig. iSO «I îbl . — Bee.de.lièirc •imiiJe unililtril, proeéd* de Gînildïi.

le lambeau adhérent à la parte înrérieure ; puii, à la partie supérieure de l'avivement, il fit une incision transversale dirigée en dehors. A droite, il aviva en laisaant le lambeau adhérent par la partie supérieure. Le lambeau gauche abaissé vint former le bord libre de la lèvre, et celui de droite fut relevé et placé au-dessus de la narine. Les parties Turent maintenues en contact par la suture cnirecoupée pratiquée avec un fil métallique.

Henry (de Nantes) a modiflé le procédé de Malgaigue de la Taçon ■uivanto (Bg. S32] : il afive en biseau les deux lèvres de la perte de substance, et en biseau disposé en sens inverse surles deux cOlés, de sorte que les borde de la plaie, lorsqu'on les rapproche, se réunissent par des surfaces obliques présentant une assez grande étendue.

Les procédés de réunion ont aussi varié. C'est ainsi que HiraulL d'Angers a vanté les bons résultais obtenus à l'aide de la suture entrecoupée faite avec des fiU d'argent.

On reproche à la suture entortillée de laisser des cicatrices, mais elle est plus sûre dans ses résultats que la future entrecoupée, et il est facile d'éviter les cicatrices en question, asseï rares du reste, en ne laissant pas séjourner lei épingles plus de vingt-quatre ou trente heures et en les reli-

.i86 LÈVRES.

rant après avoir appliqué et laissé sécher *ur les SU une couche

de coUodion.

J'ai déjÂ, & l'article blépbaroplaslie, signalé une pratique analogue mise en usage par Iturow.

Denonvillien, pour remédiera la tendance au sphacëlc de la partie étranglée entre l'aiguille et le (II, a eu recours au procédé suivant : les bords de la perle de substance préalablement arivét, il gliEsait derrière la lèvre une petite plaque de corne percée de deux trous de chaque cAté. Dans lea trous de celte plaque il engageait deux Bis formant chacun iine anse posiérieure, puis il tra~ 'versait lalËvre avec les chefs de ces lils armés d'une aiguille et faisait passer les HIs dans les trous d'une plaque analogue A la première el placée en avaot de la lèvre ; il terminait en nouant les flis sur un rouleau de diachylon. Celle suture en plaque n'a pas passé dans la pratique; c'est, il faut en convenir, un procédé bien compliqué pour obvier à un accident bien rare.

Bec-de lièvre bilatéral simple. — La conduite à tenir varie selon le plus ou moins de développement du lobule médian ; lorsque ce lobule est bien développé (flg. 253), qu'il descend aussi bas que le reste de la lèvre, il n'y a qu'A répélerdei deux cOtés l'opération telle que nous l'avons décrite plus haut.

On peut à volonté faire les deux opérations en une ou en deux séances, mais je dois dire qu'en général on les fait immédiatement l'une après l'autre.

Lorsque )e lobule médian présente un volume moindre, qu'il affecte une forme triangulaire et n'arrive pas jusqu'au niveau du bord inférieur des parties latérales de la lèvre, on l'enclave dans la ligne de réunion qui revig. jsj. — Btc-dfriièiM bijit«nt présente alors un Y.

limplt «n: lobule Bi«di>a bien ' - . ...

dé.dopK proc«d4 ordiniirt. 0° P^ul ^'^c avantage dans les coi

analogues , surtout si le tubercule

médian est très-peu développé, recourir au procédé de Simon

i-eproduit dans Heineke [Compendium d'opérations cAirwrg««/rï

'tppareits). Le voici (flg. 2âi, 253) ; de l'extrémité supérieure

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de la icinure, on fait de cbaque cOté partir une înciiion courbe qui contourne l'aile du nez. Du point où chacune de ces incision a se lermioe en liaut, on conduit- une incision légèrement

FIg. ÎS4 cl tas. — Bec'dc'licvK bîliMnl tiinple, pnttdé de SimDD.

i;onvexe en haut et en dehors et se terminant au-dessus des commissurcs.Ces incisions donnent deux lambeaux qu'on mobilise en divisant la muqueuse qui les attache au maxillaire supérieur.

I>cs bords internes des lambeaux qui airrespondaient à l'aile du net sont mis eu rapport avec les bords latéraux du bourgeon médian préalablement avivé et réunis par la suture. Les portions latérales de la nouvelle lèvre se trouvent dépasser encore eu bas le bourgeon médian. On attend, pour compléter le tésullal, que la réunion des parties mises en rapport par la première opération soit complète. Alors on avive la partie inrérieure du bourgeon médian, et à ce niveau ou pratique une incision transversale intéressant de chaque cOlé toute l'épaisseur des bords latéraux de la lèvre. On a ainsi deux petits lambeaux dont on avive lu bord interne par une double incision verticale et que l'on rapproche jusqu'à ce qu'ils arrivent au contact sur la ligne médiane. En ce point on les réunit l'un à l'autre par la suture, tandis que leur partie supérieure est également cousue à l'extrémité inrérîeure du bourgeon médian. On peut également rapprocher par la suture les bords des plaies triangulaires laissées autour des ailes du nez par la première opération.

Ce procédé, un peu compliqué sans doute, me paraît par contre devur procurer de bons résultats dans les cas où le bourgeon médian est atrophié.

Bec-de-hKvre eompliqui. — Dans le bec-dc-lièvrc unilatéral, les

complications qui consistent dans la division du voile du palais, de la voûte palatine, de Tarcade alvéolo-dentaire, ne changent rien au manuel opératoire. Dans le cas où Topérô aurait déjà des dents et où ces dents saillantes en avant pourraient gêner la réunion, on enlèverait et les dents et la portion d'os sur laquelle elles sont implantées.

Je n'ai pas besoin de dire que, si les bords de la fente labiale adhéraient aux gencives, il faudrait disséquer ces adhérences.

Parmi les complications du bec-de-lièvre double, celle qui doit surtout fixer notre, attention, parce qu'elle oblige k modifier le manuel opératoire, c'est la saillie de Tos inter-maxillaire.

L'ablation de l'os inter-maxillaire a été préconisé par Franco; on coupe le pédicule de cet os avec des pinces coupantes, de forts ciseaux, etc.

Cette excision expose à une hémorrhagie parfois assez inquiétante; de plus la lèvre reconstituée par la réunion des deux bords de la perte de substance manque de support en arrière.

Le refoulement de l'os inter-maxillaire, dans le but de le remettre en place, a été exécuté par plusieurs chirurgiens, et cela de difl'érentes façons.

Desault avait recours à une compression graduée et lente exercée à l'aide d'un bandage approprié. Ce procédé n'a guère trouvé d'imitateurs.

Gensoul saisissait l'os saillant avec une forte pincct le ramenait brusquement en arrière et le remettait en place en fracturant le pédicule. Ce procédé n'est pas sans inspirer quelques inquiétudes relativement au point jusques auquel peut s'étendre le traumatisme.

Pour obtenir le refoulement dont nous nous occupons, Blandin a excisé avec de forts ciseaux une portion triangulaire de la cloison à sommet supérieur et a pu ainsi remettre l'os en place. Il a attendu deux Jours avant de faire la réunion des parties molles.

Debrou a modifié l'opération de Blandin en enlevant la muqueuse qui tapissait les bords latéraux de l'os inter-maxillaire et les bords des os maxillaires avec lesquels ce tubercule allait être en rapport. Cette modification avait pour but de faciliter la consolidation de l'os remis en place ; Debrou a reconnu qu'il n'avait pas

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obtenu le résuUat désiré. Broca a été plus heureux en ajoutant au procédé de Debrou l'emploi de fils métalliques passés à travers les os ou, en d'autres termes, la suture osseuse.

Mirault d'Angers a, paralt-il, réussi à insérer et à fixer, à Taidc d'un petit appareil, le tubercule médian préalablement avivé dans une perte de substance quadrilatère qu'il avait fait subir au vomer à l'aide de deux incisions verticales et d'une incision horizontale, après avoir en ce point dépouillé de son périoste cet os mis à nu par une incision antéro-postérieure.

En somme, bien que plus rationnel en apparence que Tablation de l'os inler-maxillaire, le refoulement ne parait pas dans la pratique devoir lui être préféré.

Dans les cas de saillie de l'os inter-maxillaire où le tubercule médian de la lèvre se trouve attaché sur l'extrémité du lobule du nez, Dupuytren enlevait l'os inter-maxillaire, avivait la partie postérieure et les bords latéraux du tubercule médian ainsi que les bords de la lèvre, puis plaçait ce tubercule de manière à en former la sous-cloison^et le fixait en le traversant à sa partie postérieure avec la plus élevée des épingles destinées à la réunion.

Pour les cas de bec-de-lièvre double compliqué de saillie de l'os inter-maxillaire, avec atrophie et insurfisance de la lèvre, Sédillot a eu recours à un procédé qu'il décrit de la façon suivante : o Une incision oblique, commencée en dehors et prolongée à deux ou trois centimètres au-dessus de l'aile du nez, est continuée en bas dans la direction du bord libre de la lèvre dont la surface est avivée. Le tubercule médian taillé en V allongé à pointe inférieure sert en partie à former la sous-cloison nasale et en partie à reconstituer la lèvre, comme on l'avait déjà tenté dans des conditions moins favorables. La joue détachée en dehors de ses adhérences avec l'os maxillaire, dans une étendue suffisante pour en permettre l'abaissement, est réunie de chaque côté par des sutures avec les bords opposés de l'incision et du tubercule médian. Le contour oasal est ainsi rétabli, et la lèvre se trouve augmentée en hauteur et en longueur.

« On réunit alors sur la ligne médiane la totalité des surfaces avivées du bec-de-lièvre et on obtient une lèvre épaisse, bien ferme et d'une hauteur convenable, etc. »

Pig. 256. — Serrc-fiue de Guersant,

Afin de faciliter le rapprochement des bords latéraux de la lèvre, Phillips appliquait sur les côtés des ailes du nez deux plaques de carton, traversait la partie postérieure de la base de cet organe

avec une très-grosse épingle, et, en pressant sur les plaques, rapprochait les ailes du nex et les bords de la fissure labiale. Ce rapprochement était maintenu par un fil jeté en huit de chifl're sur l'aiguille. On peut remplacer les plaques de carton par des morceaux de liège qui n'ont pas besoin d'être fixés par un fil.

Guersant remplaçait l'aiguille de Phillips par une grande serre-fine (fig. 256) portant en guise de mors une courte épingle à talon, avec laquelle il embrassait la base du nez. Mais cette serre-fine se dérange trop facilement.

§ 2. Bourrelet mnqneiiz des lèvres. — Le bourrelet muqueux qui se trouve quelquefois à la face interne du bord libre de la lèvre supérieure et plus rarement de l'inférieure, peut être traité simplement par l'excision, en abandonnant la cicatrisation à elle-même. Velpeau plaçait des fils en avant de la partie qu'il devait réséquer, et les nouant, après l'ablation de cette dernière, il avait une suture toute faite.

§ 3. Hypertrophie des lèvres.. ~ C'est presque toujours la lèvre supérieure qui est le siège de l'hypertrophie.

Paillard, se fondant sur ce que l'augmentation du volume des lèvres réside surtout dans le tissu cellulaire sous-muqueux, a pré* conisé une opération qui consiste à inciser le bord libre de la lèvre d'une commissure à l'autre, plus ou moins près de-la muqueuse suivant le degré, de l'hypertrophie, et en se rapprochant davantage de cette membrane aux deux extrémités de l'incision. On dissèque de bas en haut jusqu'à la hauteur du frein de la lèvre, et on excise à sa base le lambeau postérieur ainsi délimité.

Pour obvier à la même difformité, Pétrequin fendit de haut en bas la lèvre dans toute son épaisseur, retrancha sur chaque moitié un lambeau ayant la forme d'une pyramide triangulaire