ATRÉSIB DE L'ORIFICE BUCCAL

intermédiaire à la peau et à la muqueuse qu'il respecta. Il rapprocha ensuite la peau et la muqueuse par quelques point de suture et réunit l'un à l'autre les deux côtés de la lèvre au moyen de la suture entortillée.

§ 4. Atrésle de l'orlflce bnceal. — Très-rarement congéniale, elle est presque toujours acquise. Je ne vais m'occuper ici que de Tatrésie simple, c'est-à-dire non compliquée d'adhérences des lèvres aux mâchoires.

D'assez nombreux procédés opératoires ont été employés pour remédier à cette coarctation.

Boyer pratiquait une section transversale de chaque côlé, en ayant soin de donnera l'ouverture ainsi obtenue, en prévision du rétrécissement consécutif, des dimensions plus grandes que celles qu'il désirait conserver. Pour s'opposer au recollement des lèvres des incisions, il se servait de lames d'argent recourbées.

Dans le même but, Kruger Hanson a eu recours à un procédé analogue à celui employé par RudtorfTer pour les palmures inlerdigitales. Dans le point qui devait correspondre à la nouvelle commissure labiale, il traversa la joue avec un trocart qu'il remplaça par un gros fil de plomb. Ce fil fut laissé à demeure jusqu'à ce que le contour de l'ouverture qui lui livrait passage fût cicatrisé, et alors le chirurgien divisa la portion de tissu intermédiaire à cet orifice et à la bouche.

Cette opération ne parait pas offrir des chances bien sérieuses de réussite.

Procédé deJHefftenbachou autoplasiie par ourkL — (Werneck avant Dieffenbach avait pratiqué une opération analogue à de très-légères différences près dans le manuel opératoire, opération qui avait passé inaperçue.)

L'opération de Dieffenbach consiste à retrancher de chaque cAté de l'orifice buccal une couche de parties molles terminée en dehors par un angle mousse, en respectant la muqueuse. Cette dernière bien isolée, on la fend de chaque côté en deux portions égales, en arrêtant l'incision un peu en avant du point au niveau duquel doit se trouver la nouvelle commissure.

Les lambeaux muqueux ainsi obtenus sont réunis à la peau par la suture entrecoupée et la suture entortillée.

Serres de Montpellier s'est contenté de sectionner et de réunir ensuite la muqueuse et la peau, entre lesquelles on peut au be> soin exciser une portion de tissus. Ce procédé plus simple que celui de DiefTcnbach parait devoir être tout aussi efflcace. Il a en outre l'avantage de ne pas faire subir de perte de substance à la peau.

Dans le cas où des adhérences existeraient entre les lèvres et les maxillaires, il faudrait les détruire et chercher, à l'aide des procédés connus, à s'opposer à leur reproduction.

§ 5. Chelloplastie. — Cancer dei lèvres, — La cheiloplastie ou restauration des lèvres est destinée à réparer les pertes de substance des lèvres. C'est sur l'inférieure que l'on a le plus souvent à la pratiquer, et très-fréquemment elle est nécessitée par l'extirpation d'un cancer ou mieux d'un épithélioma, affection plus commune sur cette lèvre que sur la supérieure. A moins que l'épithélioma n'ait des dimensions extrêmement limitées, auquel cas on peut l'attaquer par les caustiques ou la ligature extemporanée, on a recours contre lui à l'instrument tranchant, et, comme on ne peut laisser sans les combler les pertes de substance de la lèvre infé* rieure^ il en résulte que l'extirpation du cancer labial doit être suivie d'une opération de cheiloplastie. Aussi étudierai-je dans le même article l'ablation du cancer des lèvres et leur restauration, en commençant par l'inférieure.

Lèvre inférieure. — Le malade sur lequel on va pratiquer l'opération doit être assis pour que le sang ne tombe pas dans sa gorge et ne l'étouffé pas ; il ne peut donc être chloroformé. Va aide placé derrière fixe sur sa poitrine la tête du malade et comprime les artères faciales ; un autre, qui se tient à côté du chirurgien, tend les tissus avec les doigts ou des pinces, à mesure que cela devient nécessaire.

Je ferai remarquer que le cancroïde occupe rarement la commissure labiale à moins qu'il ne soit arrivé à une période trèsavancée de son évolution.

Excision cunéiforme. — Lorsque le cancroïde est très-peu étendu et siège sur le bord libre de la lèvre sans envahir la peau, on peut, comme le faisait Alquié de Montpellier, l'énucléer sans entamer cette membrane, puis rapprocher à l'aide d'une serre^fine les deux côtés de la perle 'de substance dans le sens antéro-poitérieur. Ce

CBEILOPLASTIB. 493

procédé qui est (l'une très-grande simplicité et n'entraîne pas de perte de substance, a, par contre, l'inconvénient d'exposer A laisser dans la plaie quelque portion du tissu morbide.

Procédé en demi-lune. ~ Ce piocéié qui porte lesnoms de Dupuy- Irea et de Rictierand, bien qu'il ail été praliqué longtemps avant eux, consiste â retrancher avec un bistouri ou des ciseaux courbes une porlioa semi'Iunaire de la lèvre comprenant les tissus malades. Il est bon, après cette excision, de rapprocher la muqueuse et la peau de la lèvre et de les tixer par la suture. Lorsqu'on ne peut obtenir ce rapprochement, Laogenbeck conseille de décoller d'un cùté de la plaie la portion de muqueuse qui forme le bord rouge de la lèvre et de l'adirer de Taçon à l'appliquer sur la perte de substance.

Le mode opératoire que Je viens d'examiner ne convient que lorsque la lésion est limitée au bord libre de la lèvre.

Procédé en V{de ffor/i)(t>g.ï57).— On circonscrit la tumeur par deux incisions convergentes parlant du bord libre de la lèvre et formant un V à pointe inférieure, et on l'excise ; on rapproche les deux branches du V en les détachant au besoin de la face antérieure du maxillaire, et on réunit par la suture entortillée.

I.onquc le rapprochement est dtfflcile, on peut le favoriser par des incisions verticales sur la muqueuse qui prèle moiuE que la peau.

Ces incisions se cicalrisenl avec la plus grande facilité.

Si elles sont jugées insuffisantes, on aura recours à l'un des procédés suivants dans lesquels la portion malade est toujours circonscrite el excisée au moyen d'une incision en V.

Malgaigne prolongeait de chaque udlé la commissure labiale par une incision t'<t- i^^■ — ciwiiopiiMia. transversale et disséquait de façon à j^ ggro.

obtenir deux lambeaux triangulaires.

Après la suture faite sur la ligne médiane, il réunissait les bords des sections latérales dans une étendue convenable pour ne pas donner i la bouche des dimensions exagérées.

Jœsche incise la cummissure labiale d'un cOIé seulement ( du cOté le plus rapproché de la perle de substance). Cette indsion d'abord rcctiligne se porte ensuite, suivant une ligne courbe, vei's l'anglo de la mflclioire. La mobilisation du lambeau que l'on détache du périoste de la mâchoire inférieure permet de combler le vide laissé par l'ablation du tissu pathologique.

Lorsque la perle de substance est considérable, Jcesche incise la commissure labiale des deux cOIés. Burow pratique

sion parlant de l'angle de la bouche le plus voisin do la portion enlevée. Cette incision est horizontale et s'ariùte au voisinage du masséler. Lo chirurgien réunit les deuv branches du V, coud la muqueuse à la peau sur la portion du bord supéneur du lambeau qui va former le bord libre de la lèvre et réunit par la suture les deux bords de la plaie horizontale, après avoir, pour Éviter les plis qui se produisent inévitablement, excisé ô l'extrémité de cette pluie une portion de la peau de la joue en forme de triangle à base inférieure.

Camille Hernard, après avoir prolongé chaque cOté commissure labiale par une incision horizontale, Telranchc avec des ciseaux de chaque cfité de la lèvre supérieure, imroédialemeal [en dehors de la commissure, un lambeau triangulaire à base inférieure, et réunit par la suture les borda des plaies ainsi obtenues. Il évite de cette façon l'excès de langueur de la lèvre supérieure.

Dielfcnbach faisait partir de chaque commissure une incision transversale de l'extrémité externe de laquelle naissait une incision verticale dirigée vers l'angle de la mâchoire. Il obtenait ainii deux lambeaux quadrilatères qu'il affrontait sur la ligne médiane. De chaque cAlé, il 6\ait par la suture le bord du lambeau à la lèvre Bupérieuie pour former une nouvelle commissure. Le vide laissé par la mobilisation des lambeaux était abandonné àlui-mèmc.

CHEILOPUSTIX. 465

DiefTenbacb recommandait de divicer la muqueuse un peu plus

hsul que la pe&u, afin d'avoir ainsi, un excëi de muqueuse que

t'en coud à la peau pour Former le bord libre de la lèvre.

Sjme et Buchanan {flg. 259, S60)i:irconscriTaient le mal entre les

LciK ioMrieure, prvcM« de S)dk tl de Bnchan*n.

deux binnchesd'unV qui, prolongées plus bas, donnent un autre V ouverl à la partie inTérieurc et se rëunissanl avec le précédent par son sommet. l>uis,Bur l'extrëmitë externe de chacune des branches du V inférieur, ils font tomber une incision iransversale de (rois ceiitimùlres environ. Ils obtiennent ainsi de chaque cAlë un lambeau quadrilatère qu'ils relèvent et réunissent à son congénère sur la ligne médiane par la suture entortillée, de façon que le bord supérieurde ces lambeaux vient former le bord libre de la lèvre. (I reile de chaque cûlé une petite plaie triangulaire qui se cicalrJse rapidement.

Au lieu de délimiter la parlie d enlever et les lambeaux par des incisions rectilignes, on peut recourir à des incisions courbes (fig, S6<).

Les six derniers procédés '•!■ »'■ — ch«iiopi»itie.

,, Lim iDrérinm, pHKtdt i ineiiioiii Courbet.

que Je vieasd exposer permettent de combler des pertes de substance fort étendues. Chacun d'eux esl plus spécialement applicable h certains cas déterminés.

496 LËVRBS.

Procédé quadrilatéral de Choparl{6gM2). — On circonacril de chaque côté la lumeur par une iocisjon verticale descendant plus ou moins dans la région sus-hyoïdienne, suivant l'étendue que doit avoir U perte de substance ; on détache du maMlIaire par la dissectioa le lambeau quadrilatère ainsi délimile, en ayant soin de ne pas toucher au périoste. Au moyen d'une section transversale allant de l'une à l'autre des incisions verticales, on retranche la pai-lie malade et on relève ensuite le lambeau de Taçon i l'amener au niîif . ist. — chcilopiutie. veau du bord libre des portions

"^ "^ saines de la lèvre, en mâme temps

qu'on incline la tète du malade vers le sternum pour favoriser celle manueuvre. Le lambeau est fixé à l'aide de la suture entortillée.

Malgaigne (Hg. 263} avait modifié de la façon suivante le procédé quadrilatère : il arrêtait les deux incisions verticales au niveau du bord inférieur du maxillaire el les réunissait par une section transversale qu'il prolongeait ensuite de chaque cQlé; il prolongeait également les commissures par deut incisions Iransvei-sales. tu disséquant, . il obtenait ainsi deux lambeaux latéraux quadrilatères el à baseexlerne qu'il réunissait t'un A l'autre sur la ligne médiane.

Lé.r.V,ff*^L;;r^«t«".K.iB,,.. Ce procédédeMalgsigne évite l'inconvénient de celui de Chopart, lequel expose & une rétraction consécutive du lambeau qui tend i l'abaisser.

Pnxédé de Baux (de Saint-Uaximiii). — Ce chirurgien commençait par enlever le cancer au moyen d'une incision icmi-lunaire i Goncavité supérieure ; quand le mal dépassait les comminures, il

CHBILOPLASTIE. 497

prolongeait ces dernières de chaque c6té par une incision transversale et faisait partir la section semi-lunaire des extrémités des incisions transversales. L'excision achevée, il disséquait de haut en bas les parties molles qui recouvrent le maxillaire inférieur, en faisant pénétrer le bistouri plus profondément sur la ligne médiane que sur les côtés. Il pouvait ainsi faire remonter le lambeau jusqu'à la hauteur des commissures et le maintenait en place à Taide d'un appareil approprié. Dans les cas où il avait prolongé les commissures, il réunissait par la suture les bords correspondants de ces incisions.

Le procédé de Roux encourt le reproche que nous avons fait à celui de Chopart d'exposer à rabaissement du lambeau résultant de sa rétraction.

A l'opération de Roux Lisfranc ajoutait une section verticale médiane du lambeau, poussée Jusqu'au point où s'arrêtait la dissection. Les bords de cette incision étaient réunis par la suture.

Morgan a employé un procédé en pont : après avoir enlevé les parties malades par une incision semi-lunaire, il fit, à une certaine distance au-dessous, une seconde section analogue. Il disséqua le pont de parties molles compris entre ces deux incisions et le ramena de bas en haut de façon à reconstituer la lèvre.

Tels sont les principaux procédés de la méthode française. La méthode indienne, elle aussi, a été mise en usage pour la réparation de la lèvre inférieure; mais, d'une façon générale, on ne doit y recourir que lorsque la méthode française est reconnue insuffîsante.

Parmi les procédés de la méthode indienne, je citerai ceux de Sédillot, de de Bruns et de Voisin (de Limoges).

Dans le cas où la totalité de la lèvre inférieure est envahie par le cancer, Sédillot emploie le procédé suivant : il enlève par une incision quadrilatère la partie malade et taille de chaque côté de la bouche un lambeau quadrilatère vertical doublé par la muqueuse et à base supérieure. 11 fait subir à ces lambeaux un mouvement de rotation qui porte leur bord interne en haut et permet de les affronter l'un à l'autre sur la ligne médiane par leurs bords inférieurs devenus internes. La suture entortillée maintient les parties en place, tandis qu'à l'aide de la suture entre- DOBAU CIL, Méd. opératoire. '^

coupée on renverse la muqueuse en avant et on la fixe à la peau, de façon à donner un aspect normal à la nouvelle lèvre.

De Bruns emploie un procédé analogue à celui de Sédillot, à cette différence près que les lambeaux ont leur base en bas.

Dans le cas où la perte de substance est peu étendue et n'occupe qu'une moitié de la lèvre, de Bruns ne forme qu'un lambeau et le prend du côté correspondant.

Voisin (de Limoges) fait partir une incision de chaque extréoiité de la lèvre et la dirige obliquement vers le menton de manière à former un V incomplet ; il détache et résèque la partie malade, puis fait une incision transversale de deux pouces et demi de longueur (sept centimètres environ) au-dessus du cartilage thyroïde. Des extrémités de cette incision, il en fait partir deux qui monteot en se rapprochant et s'arrêtent de façon à laisser un pouce d'intervalle entre leurs extrémités supérieures. Le lambeau triangulaire à sommet tronqué ainsi délimité est disséqué, puis renversé sur son pédicule et appliqué sur la plaie où on le fixe par la suture entortillée.

Il faut autant que possible, quand on fait la cheiloplastle, que le bord libre de la lèvre de nouvelle formation soit bordé par la muqueuse.

Pour arriver à ce résultat, Dicffenbach conseille de prendre, en taillant le lambeau, plus de muqueuse que de peau du côté qui doit former le bord libre de la lèvre. On peut aussi, au besoin, détacher par la dissection la muqueuse des parties sous-Jacentes, afin de pouvoir la mobiliser et la fixer par la suture au tégument cutané. Dans les cas où la muqueuse était respectée par lamaladie. Serres la disséquait et la conservait.

D'autre pari, il faut se garder de faire subir à la muqueuse buccale des pertes de substance trop étendues, sous peine de voir, après la cicatrisation, la mftchoire inférieure condamnée à l'immobilité.

Lorsque, pour combler la perte de substance, le chirurgien prend deux lambeaux, il n'est pas nécessairci pourvu qu'ils s'ajustent exactement, que ces lambeaux soient symétriques.

Lèvre supérieure, — J'ai décrit, à propos du bec-de-lièvre, les procédés de restauration auxquels le chirurgien peut recourir en pa-

CHEILOPLASTIE. m

reil cai. Il est Tacile, d'aulre pari, de choiair parmi lei procédés que je viens de décrire pour la lâvrcinrérieure, ceux qui peuvent s'appliquer & la lèvre supérieure affectée de pertes de tubslance accidentelles ou coQséculivesjU'ablalioD d'uue [umeur. Je sigualerai ipËciolement les procédés à tiroir de Halgaigne. Le procédé de Buron esl plus parliculièremenl mis eu usage pour la lèvre supérieure.

On peut aussi recourir au procédé de de Bruns. Ce procédé.

FiR. 1«( cl tSS. — Chïilopkit

qui avait 6\é conseillé par Ualgaigne a élé exécuté par Sédillol, et quelques auteurs le décrivent sous le nom de procédé de Sédillot{Sg. 2Me( 26S), Il peulservir à réparer des pertes de subilauce très-étendues.

Preeédi dt Dûffinbach (flg. 2«6 et 567). — Pour réparer une lé* re supérieure en grande partie détruite, surtout au niveau de la portion moyenne, Dieffenbacb eut recours A deux incisions en S,conlouroanl l'aile du nei et venant aboutir sur le bord libre de la lèvre de chaque cAté de la ligne médiane. 11 obtint ainsi deux lambeaux qu'il put abaisser et atTronler sur la ligne médiane.

pTKédi de Jeale. — Dans un cas où la lèvre supérieure avait été

SOO STONATOPLASTI&.

déiniile par une brûlure dans la plus grande pRrlie de sa baulcur,

ce cbirurgico incisa verlicalement de haut en bas et sur la lîgnn

Fig. î«6 ti leT. — Cbfiluplulie.

L^n tu|i«rïeur<, ftvtéii de Didcobtcta. é

médiane ce qui restait de celle lèvre. De celte première incision il en fit partir de chaque cOlé une autre se dirigeant en dehon ol un pen en haut. La dissection des deux lambeaux ainsi délîmilés lui pei-mit de les abaisser et de les réunir sur la ligne médiane par leur bord inrérieur.

Uuand on a à enlever une lumeur siégeant à l'angle des Idvrca, on excise la partie malade de façon à avoir une perle de substance triangulaire â base interne, elliptique ou en demi-Éloile et h pouvoir rapprocher Tacilemenl les bords de la perle de substance. Au besoin on Teraii sur une des lèvres une excision triangulaire, et on taillerait un lambeau approprié.

g 6. ■toMatsplaatle (Autoplasiie de la bouche). — Dans le cas de rétrécissement de l'orifice buccal, on peut, à l'aide d'incisions transversales partant des commissures, obtenir l'amplialion de la bouche. Mais, pour que la rétraction de cicatrices nouvelles ne fasse pas perdre à celle ouverture ce qu'elle a gagna par les incisions, il Taut avoir soin de border ces dernières avec la muqueuse cousue à la peau.

Dieffenbach et avant lui Werncck recommandaient d'cxcîier une portion de la peau et des tissus sous-Jaceots Jusqu'à la muqueuse exclus! vemenl, et de fendre slmplcmenl celle dernière, afin de pouvoir la renverser plus racilemcnl.

GɻOPUST[E. SOI

Serres de Uontpellier repouuait cette excûioa de lipeiu et des musclei et cousait la muqueuse  la peau, après lea avoir toutes les deux fendues sur la mâme ligne.

ARTICLE II

g 1. fiénoplaBlle (ReslaU ration des Joues] (fig. 2A8).

— Les perles de substance des joues peuvent fltre réparées par la méthode française ou par la méthode indienne, i.a premiÈre devra toujours, quand faire se peut, élre préférée. Dans un certain nombre de cas, on se contente daviver les bords de pjg.Mg. Gén.pi«ti.,p™*d«deicu.Mr. la perte de substance et de

les réunir par la suture, en prenant la précaution de mobiliser au besoin les parties par la dissection.

Dupuftren et Lallemand ont mis en usage la méthode indienne et emprunté un lambeau à la région cervicale. Mutter a taille (Bg.2ri8) sur chaque cdté de la perte de substance deuv lambeaux qui lui ont peimis de la combler.

§ 2. C^oaattlclioB clealrlclalle des Biàcbvire*. — lorsque les moyens mécaniques, le coin, la vis conique iflg. 269), les dilataleui's des mâchoires

(Bg. 370, 271) ont été reconnus inutiles, il reste au chirurgien la section des brides suivie des précautions nécessaires pour s'opposer à leur reproduction el, en dernier ressort, l'opération d'Esmarch. J'ai déjà décrit cette dernière opération à propos de la résection du maxillaire inférieur.

Quant à la conslriction des mâchoires due à une contracture ou