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e rétraclioQ des élévaleun de lu rnSchoire inrerieure, si elle

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résiliait aux agents mécaniques, à l'anesthésie, elle pourrait âtre Iroiiée par la section Eous-cutaaée des muscles contractures.

tif- 171. — Ouirr*>b(iui:fa« de CoUla.

«\iste un certain nombre de faits de section du masséter suivie de succès.

Je ne m'occuperai pas des opérations sur tes dents, lesquelles rentrent dsns l'art dentaire, qui n'est généralement pas considéré 4:omme faisant partie de la chirurgie (1).

ARTICLE III

§ 1. ■•etioR 4a lut. — Le Treia de la langue présente quelquefois un développement anormal, ce qui constitue le 6Iel cl

SECTION DES GÊNIO-GLOSSES. 503

gêne la succion. C'est- la variété d'ankyloglosse dit médian inférieur. La section du filet est alors indiquée et c'est une opération des plus simples; on doit seulement éviter, en la pratiquant, de léser les veines ranines. L'enfant étant tenu par sa nourrice, la tôte renversée, le chirurgien engage le filet dans la fente du pavillon d'une sondo cannelée et, à l'aide de ciseaux mousses, le divise dans l'étendue de trois ou quatre millimètres au plus.

Deux accidents peuvent venir compliquer cette petite opération; le plus fréquent est l'hémorrhagie, due à ce que l'on a intéressé les veines ranines ou à ce que l'on a divisé quelque vaisseau anormal contenu dans le filet. L'application d'un pinceau imbibé d'une solution de perchlorure de fer, la cautérisation avec un crayon de nitrate d'argent et, au besoin, avec un stylet chauffé au roQge, maîtrisent facilement cet écoulement sanguin.

L'autre accident est le renversement de la langue vers le pharynx qui, une fois, a été suivi de ndort. On préviendra ce renversement en ne portant pas trop loin la section, et, s'il survenait, on s'empresserait d'introduire le doigt dans la bouche et de ramener la langue à sa place.

Dans les cas d'adhérence de la langue au plancher de la bouche, aux gencives, à la face interne des Joues, il suffit de diviser ces brides et de passer tous les Jours un stylet pour s'opposer à leur reproduction.

§ 2. SectloB des ipénle-gloBSCs po«r 1a cnre du bé|^Aleseat. — Baudens tendait avec une érigne la muqueuse au-dessus des muscles génio-glosses, enfonçait derrière la mâchoire à trois centimètres de profondeur des ciseaux pointus et coudés et divisait ainsi ces muscles de haut en bas.

Bonnet opérait par le procédé sous-mental. Il se servait de deux instruments, l'un pointu et destiné à percer la peau, le peaucier et l'intervalle qui sépare les digastriques du milo-hyoîdien, l'autre mousse à son extrémité pour ne pas blesser la muqueuse et devant être enfoncé sur la ligne médiane entre les deux parties latérales des muscles génio-hyoîdiens et génio-glosses.

L'opérateur introduisant l'index gauche sur le plancher de la bouche faisait une piqûre, puis enfonçant le ténolome mousse derrière la partie médiane du menton, le tranchant tourné en avant.

il dirigeait successivemeat le traochant à droite et à gauche et coupait les deux muscleB génio-gloeses.

Je viens de relater deux des procédés employés pour la section des génio-glosses, mais Je ne garantis nullement refficacilé de ces opérations contre le bégaiementi et je serais bien plutôt porté à dire avec Richet que la section des muscles de la langue est un chapitre à rayer des livres de médecine opératoire.

§ 3. AnpatmtloB de Ift laair"* (^g* ^'72). — Ce n'est pas ici le lieu d'exposer la structure si complexe delà langue; je rappellerai seulement la présence dans chaque moitié de cet organe d'une artère importante, l'artère linguale, qui trop souvent a été le point de départ d'hémorrhagies mortelles.

L'amputation de la langue peut être faite pai* l'instrument tranchant, par la ligature, par l'écrasement linéaire et la ligature externporanée, par la cautérisation.

Instrument tranchant. — Quand on a recours à l'instrument tranchant, on ne doit pas anesthésier les malades, de peur de les exposer à être asphyxiés par suite de l'introduction du sang dans les voies aériennes.

Procédé trantverscU. — Louis tirait la langue hors de la bouche avec un fil passé à travers la pointe ou des pinces de Museux, puis la coupait transversalement, avec un bistouri, en arrière de la portion malade. Pratiqué tel que Louis l'appliquait, ce procédé ne peut servir que pour la portion libre de la langue; si l'on veut agir plus près de sa racine, il faut, après avoir sectionné transvei-salement cet organe, le détacher, par la dissection, du plancher buccal.

L*hémorrhagie sera arrêtée parla ligature ou par la cautérisation au fer rouge.

Procédé en V. — Dans un cas de tumeur de la pointe de la langue où les deux côtés de l'organe étaient sains, Boyer circonscrivit la portion malade par une section en V ouvert en avant et rapprocha parla suture entrecoupée les deux bords delapertede substance. Il est évident que l'on peut diversement modifier l'opération d'ablation partielle de la langue selon le siège et l'étendue du mal.

Houx et Flaubert, pour se prémunir contre l'hëmorrhagie, ont tous les deux eu recours à la ligature préalable de l'artère linguale du côté sur lequel* devait porter l'opération. C'est en

gomme une bonne précaution à laquelle on recourt assez souvent. Dans les opérations qae je viens de signaler, on agit sur la langue par l'ouverture normale de la bouche, mais il est une série de procédés composés dans lesquels on crée une voie artificielle ou bien on élargit la voie buccale.

Ablation par la régi<m sus-hyotdienne. — Regnoli, de Pise, ayant à ti*aiter une femme qui portait une grosse tumeur cancéreuse au côté gauche de la langue et craignant de ne pouvoir se rendre maître de Thémorrhagie après l'ablation par la bouche, eut recours au procédé suivant : il fit une incision antéro-postérieure s'étendant du maxillaire Jusqu'à l'os hyoïde, puis une seconde incision courbe suivant le bord inférieur du maxillaire ; il eut ainsi une incision en T. Disséquant les deux branches transversales du T, il divisa les attaches au maxillaire des muscles digastriques, géniohyoîdiens et génio-glosses. Il sectionna ensuitesur la ligne médiane le milo-hyoîdîen et la muqueuse du plancher de la bouche. Introduisant & travers cet orifice des pinces de Museux, il accrocha la pointe de la langue et l'attira au dehors ; après avoir serré avec une ligature transversale la moitié gauche de la base de la langue, il excisa la portion gauche de cet organe où siégeait la tumeur.

Agrandissement de l'orifice buccaL — Procédé de Jœger. — Dans ce procédé, l'opération préalable consiste à fendre la joue, de la cornmissure labiale au bord antérieur du masséter.

Afin d'avoir plus de facilité pour l'ablation des tumeurs très- étendues de la langue, Sédillct a eu recours à la section du maxillaire inférieur. Voici comment il procédait au début : il divisait sur la ligne médiane la lèvre inférieure et les téguments jusqu'au niveau de l'os hyoïde, puis sectionnait le maxillaire inférieur sur le môme point et faisait écarter les deux branches de l'os, ce qui facilite singulièrement la manœuvre de l'extirpation de la partie malade de la langue. Dans la suite, ayant constaté la difficulté qu'il y avait à obtenir la soudure des deux portions du maxillaire scié sur la ligne médiane, Sédillol a substituée la section verticale une section en Y dont la pointe placée latéralement occupe lemilieu de l'épaisseur de l'os. Billrolh et Bœckel ont été plus loin que Sédillot, c'est-à-dire qu'ils ont fait la résection temporaire d'une portion du maxillaire inférieur, laissant cette portion osseuse adhérente aux parties

molles, la remettant ensuite en place et la fixant par la suture osseuse. Voici comment procéda Bœckel pour un cas de cancer de la moitié antérieure de la langue et du plancher de la bouche dans lequel la langue collée contre les incisives rendait impossible Topération de Sédillot. Il fit sur la lèvre inférieure, à trois centimètres au-dessous du bord libre, une incision horizontale s'ari*ôtant à une petite distance de Tartère faciale. De chaque extrémité de cette incision, il fit partir une section verticale s'étendant un peu audelà du bord de la mâchoire. 11 dégagea l'os à ce niveau et, après avoir percé les trous nécessaires au passage des fils destinés à la suture, il le divisa des deux côtés avec la scie à chaîne montée sur un arbre« Le corps de la mâchoire tenant au lambeau quadrilatère des parties molles rabattues sur le cou et le bord rouge de la lèvre demeuré intact et relevé jusqu'au nez laissaient un large espace qui permit d'enlever toutes les parties malades.

Le procédé deJdeger ne donne pas, somme toute, une très-grande facilité ; celui de Sédillot, plus grave, il est vrai, donne par contre beaucoup d'aisance, surtout lorsque l'altération a envahi le plancher de la bouche. Dans les procédés de Billroth et de Bœckel, la double section de l'os constitue un danger encore plus grand.

LiGATURB. — La ligature lenteou progressive, la seule dont on se servait autrefois, est à peu près tombée en désuétude aujourd'hui que l'écrasement linéaire et la ligature extemporanée nous offrent les mômes avantages que la méthode ancienne, sans nous exposer aux mêmes inconvénients. Aussi passerai-]e rapidement sur la ligature progressive.

Dans le cas de tumeur d'une portion latérale delà langue, Mayor fendait cet organe sur la ligne médiane et appliquait sur la base de la portion malade une ligature qu'il maintenait serrée avec son serre-nœud.

Gloquet, pour détruire une moitié de la langue, fit une petite incision au-dessus de l'os hyoïde et par cette incision introduisit à deux reprises une aiguille courbe à manche qui lui servit à passer des ligatures pour étreindre la partie malade. Mirault a eu aussi recours à la ligature par la région sus-hyoïdienne. Je n'insiste pas sur ces procédés de ligature lente; ils préservent, il est vrai, de Thémorrhagie, mais, par contrej ils ont l'inconvénient de donner

lieu à une douleur vive et de longue durée, à un gonflement inflammatoire qui peut prendre une extension funeste, et enfin à la septicémie, en raison des prodoits putrides versés dans la bouche et avalés avec la salive. Aussi préfère-t-on à bon droit la ligature extemporanée et l'écrasement linéaire.

ÉCBASEXBNT LINÉAIRE ET LIGATOBE EXTEHPORANÉE (fig. 272). — ChaS-

saignac recommande d'habituer le malade au cathétérisme œsophagien, parce que la déglutition peut être très^gônée après l'opération. Pour enlever la totalité de la langue, Ghassaignac se sert de deux écraseurs, dont l'un sectionne les insertions postérieures et l'autre les inférieures. La chaîne du premier écraseur se place de la façon suivante : on introduit de bas en haut une aiguille à manche à travers la peau de la région sus-hyoidienne et le plancher de la bouche; cette aiguilfe est armée d'un fil solide auquel est attachée la chaîne de l'écraseur. On fait ressortir la pointe de l'aiguille dans labouche, au niveau de la gouttière qui borde la langue, on dégage le fil et on retire l'aiguille; puis on réintroduit de nouveau le chef buccal du fil dans le chas de l'aiguille, on conduit cette dernière sur le côté opposé de la gouttière qui sépare la langue du maxillaire inférieur, et on lui fait traverser de haut en bas le plancher de la bouche et ressortir au niveau de la région sus-hyoïdienne par la première piqûre. Le fil sert à conduire une chaîne d'écraseurqui embrasse la base de la langue et dont les extrémités ressortent par la région sus-hyoïdienne. On pourrait plus rapidement arriver au même but en enfonçant de haut en bas de la bouche dans la région sus-hyoïdienne et de chaque côté de la langue une aiguille armée d'un fil et les faisant ressortir toutes deux au môme point. Bref, les extrémités de la chaîne fixées dans l'instrument, on fait jouer la crémaillère et on donne un coup de cliquet toutes les quinze secondes environ. Quand la partie postérieure de la langue est divisée et que la chaîne est ressortie par la région sus-hyoïdienne, il reste à couper les attaches inférieures de la langue. Pour cela, la langue étant fortement attirée en avant à l'aide de pinces de Museux, on fait passer la chaîne de l'écraseur au bas de la section, on la ramène sur les côtés, au-dessous de la pointe de la langue, et, introduisant l'instrument dans la bouche, on sectionne les attaches inférieures de la langue, comme on a divisé son insertion postérieure.

Cette opirattoQ est lente et demande i peu prËs une heure. On peut à tn rigueur, quand l'altération ne se prolonge pai trop en arrière, hflter l'opération en Taisant marcher les deux écraseurs à U fois. Pour ce foire, arec une aiguille, ou paue une première chaîne

FIg. ITt. — AmpulKtioii de la Jui^« pir l'écraifuiriit lîutain.

traniTersalemenl d'un cAlé à l'aulre au-dessous des attaches inrérieuresdc la langue. La chaîne del'écraseur horizontal ainsi placée, on introduit, comme je lai indiqué, celle de l'écraseur vertical, et on peut faire agir les deux instruments A la fois.

L'ablation d'une moitié de la langue nécessite trois sections, deiiv verticales, l'une postérieure et transversale, l'autre médiane et antéro- postérieure, cl la troisième horiionlale. Pour placer la chaîne destinée à la première section, on procède comme pour la section transversale totale; seulement, quand on passe le fil de la bouche dans la région sus-hyoïdienne, au lieu de l'enToncer entre la langue et les gencives on lui tait traverser de haut en bas le milieu de r«rgane.

Dans les cas où le mal ne s'étend pas trop loin en arrière, on pout passer directement le 01 et la chaîne de bas en haut par U l>ouche,cc quel'onfail pour la section verticale aniéro-postérieure.

Les deux sections verticales faites, on place facilement la chaîne pour la section horizontale. Une précaution importante consiste à ne pas se hâter dans la manœuvre de l'écraseur, car sans cela on s'expose à Thémorrhagie.

La ligature extemporanée proprement dite a été mise en honneur par Maisonneuve, qui a indiqué des procédés divers selon que Ton a à enlever une portion plus ou moins considérable de la langue. Il se sert pour cette opération du constricteur n^2 et de fortes ficelles. Les principaux modes de ligature signalés par Maisonneuve sont : la ligature à anses latérales (par le procédé de Récamier), la ligature à anses transversales et la ligature par la région sousmentale.

Ligature, à ofises laiéraUs (Récamier). — Récamier se servait, pour passer la ligature, d'une aiguille rappelant la sonde deBelloc et formée d'une gouttière métallique creuse terminée en pointe aigué d'an côté et de l'autre s'enfonçant dans un manche en bois qu'elle traverse en totalité. Dans celte gouttière glisse un ressort de montre deux fois long comme elle, portant un chas à une de ses extrémités et un bouton à l'autre. La langue étant tirée en avant, le chirurgien engage la pointe d'une de ces aiguilles sous la langue, au niveau de la ligne médiane, puis lait saillir celte pointe à la face supérieure, derrière les limites de la tumeur. L'aiguille maintenue en place par le chirurgien, un aide pousse le ressort qui vient sortir par la bouche et est armé d'un fil.

L'opérateur retire alors l'aiguille et entraîne en même temps le ressort et le fil. Le chef postérieur du fil est attaché au milieu d'une forte ficelle longue de deux mètres repliée en deux. En tirant sur le fil, on entraîne la ficelle en double et l'on a ainsi compris chaque moitié de la langue dans une ligature. Il ne reste plus qu'à fixer les chefs de chaque ligature dans un constricteur n» 2 et à opérer la constriction. On peut opérer des deux côtés successivement ou simultanément.

Ligature à a$ise$ transversales. — Une aiguille de Deschamps passée d'un côté à l'autre au-dessous des bords de la langue sert à conduire un fil solide auquel est attaché le milieu d'une forte ficelle. En retirant le fil, on place la ficelle et l'on a ainsi une double ligature.

Les deux chefs de Tune des ligatures sont ramenés en avant et placés sous la langue, ainsi que le constricteur auquel on les adapte. Les deux chefs de l'autre ligature sont réunis sur la face dorsale de la langue, et le constricteur sur lequel on les fixe est conduit dans Tarriëre-gorge, afin de dépasser les limites du mal.

Je ne reviens pas sur la ligature extemporanée par la région sousmentale ou sus-hyoïdienne ; J'ai exposé la manière dont Cloquet passait les fils pour la ligature progressive. C'est d'une façon analogue qu'on passe les ficelles de la ligature extemporanée.

L'écrasement linéaire et la ligature de Maisonneuve devant agir sans efifusion sanguine permettent à la rigueur l'emploi des ânesthésiques, mais il est bon de ne les employer qu'après avoir placé les chaînes ou les ficelles destinées à pratiquer la section.

Caotérisation. — Les deux procédés de cautérîsation en usage sont la cautérisation en flèches et la cautérisation électrique.

La cautérisation en flèches de Maisonneuve, dont j'ai déjà décrit le manuel opératoire, n'expose pas, quoi qu'on en ait dit, aux accidents d'intoxication par le chlorure de zinc, mais elle laisse la porte ouverte à l'absorption des produits putrides émanés de la portion mortifiée et avalés avec la salive.

Quanta la galvano-caustie, on peut se servir du couteau galvanocautère ou de l'anse coupante que l'on passe à travers la langue derrière la partie malade.

Il faut éviter de trop élever la température, car on perd ainsi les bénéfices de la propriété hémostatique de cet appareil.

En somme, l'ablation par le bistouri, sans ligature préalable de la linguale ou des linguales suivant l'étendue de l'organe qu'on veut enlever, expose à des hémorrhagies sérieuses et difficiles à arrêter. J'ai déjà signalé les inconvénients de la ligature lente, tels que douleurs vives et longues, gonflement considérable, résorption des produits putrides. On évite ces dangers en recourante l'écrasement linéaire et à la ligature extemporanée qui mettent à peu près à l'abri de l'hémorrhagie. La cautérisation en flèches, d'un manuel opératoire facile, donne lieu à des douleurs très-intenses pendant vingt-quatre heures et expose à l'absorption des produits septiques. Elle ne peut guère servir qu'à des ablations partielles de la langue. La cautérisation galvanique, qui est un moyen d'une application

GRENOUILLETTE. 51 f

assez délicate, a contre elle la complication de l'appareil instrumental qu'elle nécessite.

L'écrasement linéaire et la ligature extemporanée me paraissent, en résumé, les méthodes d'élection, sauf, en face d'une lésion extrêmement étendue, à recourir à l'instrument tranchant et aux procédés de SédiUot, de Billroth, de Bœckel. Mais, dans des cas pareils, peut-être serait-il plus prudent de s'abstenir de toute opération.

ARTICLE IV