PALAIS

§ 1. Toile dv palais. — Perforation. — Division congéniale ou diastématostaphylie. — Staphyhraphie (fig. 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279). — Avant d'étudier le traitement des solutions de continuité du voile du palais, je rappellerai sa structure en quelques mots. Un feuillet cellulo-fibreux occupe la moitié ou le tiers supérieur de sa hauteur; cinq muscles de chaque côté entrent dans sa composition. Ce sont : le palato-staphylin ou muscle de la luette, le pharyngo-staphylin situé dans l'épaisseur du pilier postérieur et resserrant Forifice de communication du pharynx et de l'arrièrecavité des fosses nasales, le péristaplylin interne qui élève le voile du palais, le péristaphylin externe qui le tend transversalement, et enfin le glosso-staphylin placé dans l'épaisseur du pilier antérieur et constricteur de l'isthme du gosier.

Le péristaphylin interne naît de la portion osseuse de la trompe d'Eustache à sa jonction avec la portion cartilagineuse et un peu de cette dernière. En bas il s'insère sur l'aponévrose du voile du palais, dont il occupe la partie postérieure. 11 n'est, en effet, séparé de la muqueuse de la face postérieure que par le palato-staphylin et un faisceau du pharyngo-staphylin.

Le péristaphylin externe, placé au-dessous du précédent, naît de la fossette située à la partie interne de la base de l'apophyse ptérygoïde et de la partie fibreuse de la trompe d'Eutache, puis se porte en bas et donne naissance à un large tendon, qui se plisse pour se réfléchir sur le crochet de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde et vient s'étaler dans l'épaisseur du voile du palais.

Ce voilei revêtu sur ses deux faces par une membrane muqueuse, renferme des vaisseaux et des nerfs, ainsi qu'une notable quantité de glandules.

Les .perforations du voile du palais, assez rares du reste, sont en général produites par la syphilis et ne réclament, lorsqu'elles Dubuueil, Méd. opératoire, S^

sont petites, en dehors du traitement de cette maladie, que des cautérisations au nitrate d'argent. Lorsqu'elles sont plus larges, on les traite par la staphyloraphîe.

Les divisions congéniales du voile du palais peuvent être plus ou moins étendues; c'est ainsi qu'on en distingue quatre variétés^ suivant que la luette seule est divisée, que le voile du palais est di visé dans sa moitié postérieure, qu'il est divisé dans toute sa hauteur sans solution de continuité de la voûte palatine, et enfin qu'avec la division du voile du palais coïncide une fissure partielle ou totale de la voûte palatine .

Limitée à la luette, la division n'a aucune importance ; lorsqu'elle s'étend à la moitié postérieure du voile, sans avoir de grands inconvénients au point de vue de la déglutition, elle entraîne du nasonnement, ce qui est une raison suffisante pour la traiter, et ici on pourrait appliquer avec succès le moyen curatif préconisé par J. Cloquet pour la division complète avec intégrité de la voûte palatine, moyen qui consiste à toucher avec un fer rougi à blanc l'angle de la solution de continuité et les bords voisins dans l'étendue de trois millimètres, puis, après la chute de l'eschare, à revenir à la cautérisation, et ainsi de suite jusqu'à ce que la réunion soit obtenue dans toute l'étendue de la fente. Le cautère électrique pourrait encore être employé dans ces conditions-là. Ce traitement est de mise, je le répète, dans les cas de division incomplète; mais, dans ceux de division complète, il n'a pas donné un nombre suffisant de succès pour être pris en se* rieuse considération.

Dans les cas de division complète du voile du palais avec intégrité de la voûte palatine, on doit avoir recours à la stapbyloraphie, c'est-à-dire à la suture des deux bords du voile du palais préalablement avivés.

Roux, qui le premier pratiqua la staphyloraphie, plaçait les fili avant de faire l'avivement, en commençant par le supérieur : il se servait de fils de chanvre ou de soie formés par la réunion de trois fiU rapprochés et cirés de façon à former un petit ruban; chaque extrémité des fils était engagée dans le chas d'une large aiguille courbe. Fixant l'une de ces aiguilles sur le porte-aiguille (fig. 273), le chirurgien traversait d'arrière en avant la lèvre droite de la fissure ; puis,

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lâchant cette aiguille, il engageait dans le porte-aiguille celle qui était fixée à l'autre extrémité du même fil, e(, tenant Tinstrument de la main gauche, il traversait d'arrière en avant la lèvre gauche de la fente. Les extrémités du fil sortant par la bouche étaient fixées par un nœud provisoire et ramenées sur le Front.

Fig. i73. — Porte-aiguille de Roux.

Roux plaçait un deuxième fil à un centimètre et demi au-dessous du précédent, et le troisième et dernier sur la luette. Repoussant alors en arrière les anses de fil et tendant le côté gauche du voile avec une pince à grifTes, il en excisait le bord avec des ciseaux coudés; il en faisait ensuite autant pour le côté droit. Au besoin, si Tavivement n'avait pas été complètement achevé avec les ciseaux, il le terminait avec un bistouri boutonné. L'espace compris eatre le bord avivé et le point de passage des fils devait être d'un demi-centimètre à peu près.

Le malade s'étant un peu reposé et gargarisé, le chirurgien nouait les fils. Pour cela, après avoir enlevé le nœud provisoire fait aux extrémités de l'anse, il faisait un premier nœud qu'il conduisait Jusqu'aux lèvres de la plaie mises au contact, et, pendant qu'un aide maintenait ce nœud avec une pince à pansement, il en faisait un second qu'il faisait glisser jusqu'au précédent. Il coupait ensuite les fils près des nœuds*

Pratiquée de cette manière, l'opération présentait des difficultés sérieuses^ surtout pour aviver et pour nouer les fils. Il fallait dans l'avivement éviter de couper ces derniers; en outre, en passant les fils d'arrière en avant, on était exppsé à ne pas placer exactement au môme niveau les extrémités de chaque anse, ce qui est un f&cheux inconvénient.

Bérard modifia le manuel opératoire de la façon suivante : il avivait avant de placer les fils, et, pour avoir exactement au même niveau les extrémités de chaque fil, il perçait le voile d'arrière en avant de chaque côté avec un fil différent. Seulement un de ces

fils présentait sur son chef interne une anse dans laquelle il engageait rextvémité de l'autre fil; puis, tirant sur le premier, il faisait passer le second dans le même trou et se trouvait ainsi avoir embrassé les deux côtés du voile avec la même anse.

Divers porte-aiguille ou porte-fil ont été inventés pour faciliter le passage des fils; je citerai seulement le porte-ligature de Depierris qui n'est du reste plus usité à présent.

Afin de rendre plus aisé le rapprochement des deux côtés do voile, plusieurs chirurgiens et entre autres Diefi'enbach ont proposé de faire de chaque côté des incisions propres à favoriser ce résultat, et Waren a érigé en méthode la section du pilier antérieur. Dans le môme but, Fergusson, à Taide d'un petit couteau coudé sur le plat passé en arrière du voile du palais, dlrisait ou croyait diviser les péristaphylini internes et externes de chaque côté, en respectant la muqueuse de la face antérieure du voile.

Il sectionnait ensuite le pharyngo-staphylin en coupant transver* salement le pilier postérieur; ces incisions devaient avoir l'avantage de rendre le voile du palais immobile, en môme temps qu'elles favorisaient le rapprochement de ses bords.

11 est permis d'élever des doutes sur la réalité de la section des péristaphylins faite d'arrière en avant.

Sédillot a préconisé la section des muscles péristaphylins internes, pharyngo-staphylins et glosso-«taphylins. Voici comment il procède : portant en dedans et en bas, à l'aide d'une pince-érigne, la partie inférieure et interne du voile, il divise avec un ténotome dirigé en bas et en dehors le muscle péristaphylin interne à un centimètre environ au-dessus et en dehors du bord supérieur de la luette. On reconnaît que le muscle est divisé à ce que le côté du voile se rapproche davantage de la ligne médiane et ne peut s'élever. Le pilier antérieur et puis le postérieur sont coupés avec des ciseaux.

Pour fixer le voile.du palais après l'avivement et pendant qu'il fait les sutures, Sédillot a imaginé un instrument qu'il a désigné sous le nom de staphylostat(fig. 274) et qui est formé d'une tige d'acier plate terminée d'un côté par un manche et portant A l'autre extrémité un anneau d'acier coudé garni de caoutchouc. La lige plate sert & abaisser la langue, et l'anneau garni de caoutchouc à soutenir le voile du palais en arrière pendant qu'on passe les aiguilles. Cet

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instrument a depuis été modifié, et on a ajouté une érigne double destinée à fixer plus solidement le voile du palais.

Quoi qu'il en soit de la réalité de la division des péristaphylins internes qui était révoquée en doute par Malgaigne, le procédé de Sédillot n'en a pas moins pour effet de déterminer le relAchement des parties et doit, à ce titre, être employé quand on a de la peine à. amener au contact les bords de la solution de continuité.

Fig. 274. — Staphylostat de Sédillot.

Aujourd'hui on emploie, en général, la suture métallique, et on se sert d'instruments analogues à ceux employés pour opérer la fistule vésicO'Vaginale suivant la méthode américaine.

Il est à peu près indispensable de différer l'opération Jusqu'à ce que le malade soit assez raisonnable pour se prêter sans résistance à toutes les manœuvres de l'opération, c'est-à-dire qu'il ait l'âge de seize à dix-huit ans, bien qu'il n'y ait rien d'absolu à ce sujet et que lez différences de caractère aient une grande influence sur ce point-là. Il est utile de préparer le malade à l'opération en insensibilisant autant que possible le voile du palais par l'administration du bromure de potassium* L'anesthésie est formellement contreindiquée.

Le malade étant assis en face d'une fenêtre et ouvrant largement la bouche, le chirurgien procède à l'avivement et, pour ce faire, il saisit de la main gauche, avec une pince à griffes (fig. 275), le côté gauche du voile, et avec un bistouri à long manche (fig. 276), tenu de la main droite, il traverse ce côté du voile un peu au-dessus du milieu de sa hauteur, à trois millimètres du bord, et il coupe ensuite de haut en bas Jusqu'à la partie inrérieure de la luette ; puis