SIS VOILE DU PAU

relourDant le bislourî le tranchant en haut , il achève l'avive-

ment de bas en haut Jusqu'au bord postérieur de la voûte palatine,

Fig. 17S. — Pince • i^iffei pour U itapbjlorapliie.

en ayant soin d'arriver jusqu'à l'angle de Jonction des deux ii liËs du voile . Pour le c6lé droit on procède de la même Tacon.

Fig. !;S. — Biitourit ■ long muiclie pour It iltpï ] loriph».

Sans qu'il faille être ambidextre, on peut très-bien aviver avec le bistouri tenu de la main droile. On s'assure que l'avivement est bien Tait, en Taisant gargariser 1c malade et en nettoyant les bords de la plaie avec de petites éponges portées sur un bout de bois ou sur des pinces spéciales.

DifTérenti porie-aiguille ou porte-61 peuventètre employés pour passer les Sli, mais l'instrument le plut commode me parait être une aiguille de Startin couv.. IT, Ei.r.h>i^„k-. .•■.. . dée latéralement dans Uquelle on fait cheminer le fil à l'aide d'une petite roulette placée h la Jonction du manche et de l'aiguille. On peut Tacilement dans bien des cas passer cette

STAPHYLORAPHIE. • 519

aiguille d'avant en arrière pour le côté gauche et d'arrière en avant pour le côté droit, car elle est disposée de façon à pouvoir traverser successivement et sans interruption les deux côtés du voile.

Fig. 278. — Aiguille de SUrttn ordinaire.

Il est ainsi plus facile de faire les deux piqûres exactement à la même hauteur. On fait ensuite cheminer et sortir le fil en tournant la roulette de haut en bas, et lorsqu'on en a fait saillir une quantilé suffisante, on saisit le chef droit avec une pince, et on retire l'aiguille. Les deux extrémités de l'anse métallique amenées à l'extérieur sont provisoirement fixées l'une à l'autre et confiées à un aide qui les relève. On commence par le fil le plus élevé qui doit être placé à deux millimètres au-dessous de là voûte palatine, puis on passe successivement les autres fils, en laissant entre eux un intervalle de cinq à six millimètres. On en met ainsi cinq ou six.

Pour serrer les points de suture, on peut recourir aux tubes de Galli, c'est-à-dire à de petits tubes en plomb danslesquels on engage les fils, que Ton conduit Jusque sur les bords de la plaie avec une pince ad hoc et que l'on écrase de faççn à fixer les fils, après s'être assuré qu'ils maintiennent exactement en contact les lèvres de la solution de continuité. Il est encore plus simple d'arrêter les fils en

Fig. 279. — Tord-fil de CoghiU.

les tordant l'un sur l'autre, et, pour cela, le tord-fil de CoghiU (fig. 279), dans les trous duquel on engage les deux extrémités du fil et qu'on n'a ensuite qu'à tourner un certain nombre de fois sur son axe, est extrêmement commode. Cet instrument est formé par une tige dont l'extrémité libre est renflée et percée de deux trous parallèles. Après la torsion, on coupe les fils à trois ou quatre millimètres de la plaie.

Si Ton avait de la peine à rapprocher les deux bords du voile, ou si, une fois réuni, il paraissait trop tendu, on pourrait recourir aux débridements latéraux que J'ai indiqués d-dessus.

Je n'ai pas besoin de dire que, durant l'opération, on permet au malade de se gargariser chaque fois qu'il en éprouve le besoin.

Autrefois l'opéré, qui doit garder un silence absolu, restait au bouillon pendant les quatre ou cinq premiers Jours; après, on permettait des potages. On s'est relâché aujourd'hui de la sévérité de ce régime. C'est le troisième ou le quatrième jour que l'on retire les fils. 11 est bon de ne pas les enlever tous à la fois ; on retire d'abord ceux du milieu et pour les autres on attend au lendemain.

A la suite de la staphyloraphie, il arrive rarement, quelque soin que l'on ait apporté à la suture, que la réunion des deux côtés de la luette soit complète. Elle reste en général bifide. C'est là une défectuosité de peu d'importance et dont on n'a guère à se préoccuper.

Roux excisait une des portions de cette luette double.

Nélaton amis en usage, afin d'obvier à la non-réunion delà luette, des modifications analogues à celles auxquelles on a eu recours pour éviter l'encoche qui subsiste souvent après l'opération du becde-lièvre. Si la division ne remontait pas Jusqu'à la partie supérieure du voile, il laissait adhérents entre eux par leur partie supérieure les deux lambeaux produits par l'avivement de la partie supérieure du voile; à la partie inférieure il ne les séparait pas des parties voisines et les laissait retomber sans les diviser.

Dans le cas de fissure plus longue, il séparait les petits lambeaux dans toute leur étendue, sauf à l'extrémité inférieure de la fente, les renversait en bas et les rapprochait à la partie inférieure par un point de suture.

Quand avec une division du voile du palais coïncide une division de la voûte palatine, on peut faire dans la môme séance l'uranoplastic et la staphyloraphie.

Je signalerai ici, en terminant, une opération d'autoplastie du voile du palais par la méthode indienne faite par Bonfils qui, pour combler une ouverture laissée à la partie supérieure du voDe du palais à la suite d'une opération qui avait donné une réunion incomplète, prit un lambeau sur la voûte palatine, le tordit sur son pédicule et s'en servit pour combler le vide.

§2.VoAie pal»tlB«.— I7ranopto/t6(fig.280,281).»La voûte palatine présente parfois des perforations traumatiques ou spontanées.

Elle est aussi le siège de divisions congéniales coïncidant avec celle du voile du palais.

Deux modes de traitement sont en présence pour obvier à ces lésions: Tun consiste à boucher la perte de substance avec un obturateur fait généralement en caoutchouc ou en métal, l'autre à la combler à l'aide d'une opération, et c'est l'uranoplastie.

11 est assez difficile de se prononcer d'une façon absolue entre l'opération et l'emploi des obturateurs. Cependant il est presque de règle d'opérer quand la solution de continuité ne dépasse pas un centimètre d'étendue, et comme l'opération ne compromet pas la vie du malade, on peut y recourir même pour les divisions complètes, aujourd'hui surtout que la méthode dans laquelle on emploie un lambeau en double pont formé du tissu muco-périoslique {tnvolucrum pcHati des Allemands) qui revêt la face inférîeure de la voûte palatine, permet d'obtenir des résultats bien supérieurs à ceux que l'on avait avant l'introduction de cette méthode dans la thérapeutique chirurgicale. On devra néanmoins s'abstenir en pré* sence d'une atrophie très-prononcée des parties latérales du palais.

Je passerai rapidement en revue les opérations tombées presque dans l'oubli et dont Langenbeck, dans son intéressant mémoire sur l'uranoplastie (Archives de chirurgie cHnique, publiées par Langenbeck et rédigées par Billroth et par Gurti; Berlin, 1861, p. 205 et suivantes), a donné un historique fort complet.

Perforations. — Roux faisait une incision transversale immédiatement en avant de la perte de substance ; puis, de chaque côté, il pratiquait deux incisions antéro-postérieures allant se réunir à la précédente. Tune passant sur le bord de la perforation, l'autre à dix ou quinze millimètres en dehors. Les deux incisions externes étaient à peu près parallèles, tandis que les internes allaient se réunir en arrière de la perforation.

n avait ainsi deux lambeaux triangulaires à base postérieure et à angle au sommet tronqué qu'il disséquait en rasant l'os, et il enlevait la muqueuse ou le tissu cicatriciel bordant la perforation. Gela fait, il rapprochait les deux lambeaux par leurs bords internes et les réunissait au moyen de deux points de suture, un postérieur qu'il

d'avoir inventé cette méthode, tout au moins d'en avoir tracé le» règles et vulgarisé l'emploi. ^

Les instruments employés par Langenbeck pour pratiquer cette opération sont :

Des crochets mousses destinés à être placés au niveau des corn* missures labiales et réunis l'un à l'autre par une bande de caoutchouc passant derrière la tête;

Un spéculum oris, dont on ne se sert que pour les malades indociles ;

Des pinces de Museuxà longues branches;

Un bistouri convexe et solide pour aviver les bords du palais dur et inciser le tissu qui revêt la face inférieure de la voûte pa* latine;

Un couteau lancéolaire à deux tranchants et un ténotome courbe pour agir sur le voile du palais, car Langenbeck pratique dans la même séance la staphyloraphie et Turanoplastie;

Une rugine recourbée ;

Des élévatoires de diverses formes;

Un port&-aiguille ;

Un porte-suture ;

Des fils de soie;

Un petit appareil pour fixer provisoirement les sutures

Des éponges;

Une seringue ;

Et enfin des ciseaux ordinaires destinés à couper les fils.

Les différents porte-aiguille que J'ai signalés à propos de la sta* phyloraphie sont ici parfaitement applicables; mieux encore peutêtre les aiguilles tubulées peuvent-elles servir à passer les fils métalliques, car on se sert généralement aujourd'hui pour cette opération de fils d'argent que l'on fixe en tordant ensemble leurs deux extrémités. On a aussi fabriqué des rugines de différents genres pour facihter le décollement des lambeaux périostiques.

On opère le malade assis et sans secourir au chloroforme. Je vais, dans la description de l'opération, ne m'occuper que de l'uranoplastie, laissant de cOté la staphyloraphie que J'ai déjà décrite. Dans le cas où l'on a à pratiquer ces deux opérations dans une même séance, on avive d'abord le voile du palais. Quant aux sutures, on

URANOPLASTIE. 325

commence toujoun, mâme daat ce cat-là, par les placer d'abord à U parlie antérieure de la voûte palatine. L'aTivenientdet bords de la rente du palais dur se fait avec nn bis-

touri solide ; il Taut avoir soin d'enlever de chaque cOlé de la division un lambeau de muqueuse de un h deux millimètres de largeur, de Taçon d arriver jusqu'à l'os, sans touterois intéresser son tissu. Cet Bvirement terminé, on (aille les lambeaux destinés à combler la perte de lubslance. Lorsque la division est située sur la ligne médiane et symétrique, dans quel cas le vomer n'est pas soudé à la voûte palatine, on prend de chaque câté un lambeau borné en dedans par le bord cruenté de la Tente du palais et limité en dehors par une incision longeant l'arcade alvéolaire depuis le crochet de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde Jusqu'à l'intervalle des incisives moyenne et latérale (dg. 280). Quand la Tente palatine est si* tuée, non plus exactement sur la ligne médiane, mais à cAté (en général k gauche), et que le vomer est adhérent à l'autre portion de la voûte palatine, Langenbeck conseille de ue pratiquer l'incision qui longe le bord alvéolaire que du cûté où se trouve la division et de ne point en foire sur la portion du palais à laquelle est ■oudéle vomer. Celte section unilatérale doit alors aboutir en avant entre la canine et la première molaire. En tout cas, Taile d'un cOté ou des deux cOtés, elle doit diviser complètement le périoste et pénétrer jusqu'à l'os.

Od passe ensuite au décollement des lambeaux muco-périostiques que Ton pratique avec une rugtne. Si on n'a délimité par une incision externe qu'un seul lambeau (dans le cas de division latérale), on devra naturellement pour le côté opposé faire le décollement de la ligne médiane vers le côté externe laissé adhérent ; quand, au contraire, on a eu affaire à une fissure médiane et qu'on a délimité les deux lambeaux par une incision exierne, on procède au décollement, en allant à droite, de dedans en dehors, et à gauche, de dehors en dedans. Il est bon de commencer le décollement avec une rugine et de le continuer avec un élévatoire ; Tinstrument doit pénétrer jusqu'à l'os. Il faut avoir soin de respeclei les adhérences du périoste à l'os au niveau des trous palatins postérieurs et du trou incisif, car c'est au niveau de ces trous qu'émergent les artères palatines et sphéno-palatines qui vascularisent le voile du palais et l'enveloppe du palais dur.

Les lambeaux convenablement décollés dans leur portion moyenne et demeurés adhérents parleurs extrémités antérieure et postérieure, on les rapproche l'un de l'autre, on les Juxtapose par leurs bords internes, et on pratique la suture en procédant comme pour le voile du palais et en commençant par la partie antérieure.

En général, je l'ai dit, on se sert de fils d'argent. Pour les divisions complètes cinq ou six points de suture sufRsent amplement.

Quand on fait simultanément l'uranoplastie et la staphyloraphie, on applique en tout dix ou douze points de suture* On arrête chaque fil en tordant ses deux extrémités l'une avec l'autre. Pour nouer et tordre les fils, on se servira avec avantage du tord-fil de Coghill dont j'ai donné, à la page 519, la description et la figure. L'époque à laquelle on doit enlever les sutures varie suivant la manière dont les lambeaux se comportent après l'opération.

Il est prudent de ne pas retirer tous les fils en môme temps. On ne peut guère, en somme, les laisser en place moins de quatre jours, ni plus de dix.

J'ai supposé, dans la description que je viens de donner, l'opération faite pour une division intéressant la voûte palatine jusqu'à sa partie antérieure. Pour une fissure s'arrétant à une certaine distance en arrière de ce point, bn recourrait à un mode opératoire analogue.