AMYGDALES

§ I. Amygdalotomte (flg. 282, 283). — L'amygdale tomie, employée dans les cas d'hypertrophie des amygdales, consiste dans l'excision de la portion de ces organes qui fait saillie en dedans des piliers du voile du palais, dans l'intervalle desquels sont logées ces glandes, à une distance de la carotide interne qui est en moyeone de plus d'un centimètre.

Si l'on a affaire à un sujet raisonnable, il n'est besoin d'aucun instrument pour maintenir la bouche ouverte; on aura seulement un abaisse-langue, et encore peut-on souvent s'en passer. Quand au contraire, c'est un enfant indocile que l'on opère, il faut avoir recours aux instruments spéciaux qui maintiennent la bouche ouverte et abaissent la langue, ou bien plus simplement à des morceaux de bouchon que l'on creuse un peu et que l'on introduit entre les dernières molaires de chaque côté. On prend ces morceaux de bouchon assez gros pour que, par leur interposition, ils maintiennent la bouche suffisamment ouverte. Le patient, recouvert d'une alèze fixée autour du cou, est assis devant une fenêtre. Un aide placé derrière lui maintient sa tête ; d'autres aides tiennent les membres au besoin. Je crois, malgré l'opinion de certains chirurgiens, que l'anesthésie ne doit pas être employée dans cette opération.

Pour enlever les amygdales, on peut employer lé bistouri ou l'amygdalotoae. Quand on a recours au bistouri, on se sert d'un bistouri boutonné, et il est bon de recouvrir de diachylon la partie de la lame qui touche au manche de façon à ne pas blesser la langue. On fabrique du reste des bistouris spéciaux (bistouri de Blandin) dont le manche et la lame sont très-longs et dans lesquels cette dernière ne coupe que dans l'étendue de deux ou trois centimètres à partir du bouton. On commence par l'amygdale gauche que Ton soulève avec une pince de Museux, tenue de la main gauche (la pince de Robert dont les crochets sont à angle sur les

AMYGDALOTOMIE

branches sont les plus commodes) et, avec le bistouri, on sectionne la glande en dehors des pinces et en dedans des piliers qu'on prend bien garde de léser. Pour l'amygdale droite, on tient le bistouri de la main gauche et la pince de la droite.

Il est indifférent, quoi qu'on en dise, découper de bas en haut ou de haut en bas. En agissant dans la première direction on protège la langue, mais on s'expose à blesser le voile du palais et réciproquement. Je me hâte de dire qu'avec une dextérité médiocre il est facile d'éviter de léser ces organes.

L'amygdalolome ou instrument de Fahnestock consiste essentiellement en un anneau mousse dans lequel glisse un anneau tranchant, disposés tous les deux de façon à pouvoir circonscrire

Fig. 282 — Amygdalotome de Mathieu.

l'amygdale. Les dimensions des anneaux doivent ôlre proportionnées à celles des amygdales que l'on veut enlever, et le môme instrument ne peut servir pour l'enfance et pour l'âge adulte. L'instrument primitif a subi des perfectionnements multiples; un des plus importantes consiste dans l'addition d'une petite fourche qui permet de saisir la glande et de faire saillir la partie que l'on veut exciser; au moyen d'une vis, on gradue l'écartèment de la fourche, de façon à enlever, suivant les cas, une partie plus ou moins considérable de l'amygdale* L'amygdalolome se manœuvrait d'abord avec les deux mains; on Ta modifié aujourd'hui de façon qu'une seule main suffit. On engage l'index et le médius dans les anneaux qui terminent le manche de l'instrument, et on applique l'autre extrémité autour de l'amygdale (fig. 283). Avec le DuBRUEiL, Méd. opératoire. 3 4

S30 AHÏ6DALES.

pouce on en ronce Jusqu'au boutla tige qui met la Tourcbe eu mouvement, l'amygdale est saiue et portée en dedans, et en rapprochant du pouce les doigis passés dans les anneaux, elle est eiûsée. Cbassaignac a l'habitude d'enlever les deux amygdales à la fois, en manœuvrant un amygdalolome de chaque main. On les retrancbe en ginéral dans la mâme séance, mais en laissant le malade se g&rgariser et se reposer un inslant enire les deux opérations.

Quoi qu'on en dise, dans les cas ordinaires et surtout lorsqu'on a affaire à un enfant indocile, l'amygdalolome est bien plus commode que le bistouri, car avec le premier de ces instruments on ne risque d'intéresser ni la langue, nî le voile du palais. On reproche à l'amygdalotoroe d'être plus douloureux que le bistouri; dans aucun cas, la douleur n'est bien vive, et l'amygdalotome a l'avantage d'agir plus vite.

Il arrive quelquefois que l'on a affaire à des amygdales Irèafrïables qui se déchirent sons l'action des pinces ou de la foorche de ['instrument; eu pareil cas, on devra recourir à la pince de Museux et au bistouri et foire des excisions multiples, Jusqu'à ce que l'on ait enlevé une quantité Bufflsante de la glande.

rig. ui. — Am^giUioioniie. Quelque étrange que puisse

paraître la lésion de la carotide interne pendant l'ablation de l'amygdale, il paraît cependant qu'elle aétéobservée.Hais, fort heureusement, les hémorrhagiesqui suivent quelquefois cette opération sont presque toujours des hémorrhaglei capillaires ; l'air frais, de larges inspirations, des gargarismes teîds et astringents sufOsent pour les arrêter, La compression avec le doigt maintenu un instant sur la surface saignante est d'une uset grande efBcacîlé ; on peut l'exercer aussi avec une grande pince 6 polype dont les deux branches garnies d'amadou sont appliquées, l'une sur l'amygdale, l'autre sur l'angle de la mâchoire, et sont fixées dans celle position àl'aide de cordons passés dans les anneaux.

APPAREIL SALIYAIRE. 531

Ricord a inventé une pince spéciale pour cet usage. Si ces moyens restaient inactifs, on pourrait encore essayer Tapplication du perchlorure de fer et, en dernier ressort, la cautérisation au fer rouge. § 2. Abcès des amygdales. — Pour ouvrir les abcès des amygdales, on se sert d'un bistouri que Ton a chemisé jusqu'au voisinage de la pointe, en l'entourant d'une bandelette de dlachylum.

ARTICLE yil

APPAREIL SAUVAIRE

§ !• FisialM do coudait de SCénoa. — Le conduit de Sténon part de la parotide, croise la branche de la mftchoire et le masséter et vient s'ouvrir dans la bouche au niveau de la deuxième grosse molaire supérieure.

Différentes idées ont présidé au traitement des fistules de ce conduit. Une première méthode consiste purement et simplement à chercher à oblitérer la fistule. Elle suppose que l'orifice naturel et la portion du canal étendu de la fistule à cet orifice sont perméables. On a proposé tour à tour : l'avivement des bords de la fistule et leur réunion par la suture entortillée, la cautérisation avec le fer rouge ou le nitrate d'argent, la compression exercée au niveau de la fistule, l'obturation à l'aide d'une mince feuille d'or fixée avec du coUodion et enfin la compression faite, ainsi que le recommandait Maisonneuve (l'ancien), entre la fistule et la glande.

A cdté de ces procédés, Je placerai la compression de la parotide préconisée par Desault, bien qu'il poursuivit un autre but, celui d'atrophier la glande et de tarir la sécrétion sali vaire.

Dans une deuxième méthode, on cherche à dilater le trajet intermédiaire & la fistule et à l'orifice normal; il faut pour cela que ce tri^et soit resté perméable. Morand pratiqua le premier cette opération qui fut plus tard répétée par Louis.

Voici comment on opère : un petit stylet aiguillé muni d'un fil est introduit de la fistule dans la i)ouche, en suivant le canal. Ce fil sert i entraîner dans la partie antérieure du canal un petit séton composé de quelques brins de soie. Les extrémités du fil sont nouées l'une à l'autre ou fixées, l'une à côté de la commissure des

532 APPAREIL SALIYAIRE.

lèvres, l'autre à la coiffure. 11 est plus facile d'introduire le stylet dans le canal de Sténon en passant par l'orifice buccal.

Enfin, par une troisième méthode, on se propose de créer un nouvel orifice buccal au conduit de Sléiioo,de façon à supprimer la portion du conduit intermédiaire à Toriflce normal et à. la fistule.

Deroy perçait la joue avec un fer rouge; Monro se servait d'une alêne de cordonnier et laissait un cordon de soie pendant trois semaines à demeure dans le trajet.

Desault traversait la joue avec un petit trocart à hydrocèle et plaçait du côté buccal du nouveau conduit un séton attaché à un fil, qui seul traversait la fistule. Duphénix employait le bistouri, mettait une canule dans la portion interne du tri^et et réunissait la plaie extérieure par la suture entortillée. Percy et Latta laissaient dans le canal qu'ils cherchaient à établir, le premier un fil de plomb, le second une corde à boyau.

Déguise, pour être plus sûr du résultat, perçait la bouche en deux endroits à l'aide d'un petit trocart introduit par la fistule et dirigé successivement en avant et en arrière. Il passait un fil de plomb dans les deux orifices ainsi créés et en recourbait les extrémités dans la bouche. La fistule était réunie par la suture entortil* lée. Quand elle était fermée et que la salive passait par les ouvertures de nouvelle création, il retirait le fil de plomb.

Roux et Mirault ont remplacé le fil métallique par un fil de lin ou de soie que l'on noue dans la bouche.

Pour introduire plus facilement le fil, Béclard le faisait glisser dans la canule du trocart ; il ponctionnait d'abord de la fistule dans la bouche pour faire l'orifice postérieur, passait le fil, puis ponction* nait de la bouche dans la fistule pour créer l'orifice antérieur, et introduisait dans la canule et dans la bouche le fil déjà passé daos l'ouverture postérieure. Malgaigne s'est servi, pour passer le fii» d'une aiguille fixée à chacune de ses extrémités.

Gosselin, après avoir passé un fil de fer par le procédé do Béclard, en fixa les extrémités dans un serre-nœud de de Graefe, et, serrant progressivement, divisa en trois quarts d'heure les (issus interposés entre les deux orifices. En séparant les bords deux ou trois foi» par jour avec une sonde cannelée, il s'opposa à la cicatrisation de la plaie qu'il venait de produire.