I.Î'- N!*«"''™d'Ji7 -"ir'™lîî point de repère

"?A''i!ïl«"«»im.-v oino n- Pour découvrira la partie inférieure

Mui.;-N.Hrf'akiMii-M. >uKi. de l'avant-bras la radiale qui lA est imdiatement suus- aponévrotique, il faut

avoir soin d'introduire la sonde un peu ii cOlé de l'artftre, de peur

de la bleaier.

ARTÈRE CUBITALE. 43

Lorsqu'on veut lier la radiale dans la tabatière anaiomique, on fait à ce niveau une incision de quatre centimètres, également distante des tendons du, Ion g et du court extenseurs du pouce. Sous la peau, on trouve la veine céphalique qu'il faut éviter; Tartère est recouverte par deux aponévroses. On coupe la première avec le bistouri sur la sonde cannelée, et Ton déchire la deuxième avec la sonde.

B. Ârtére cubitale (fig. 28, 2, 2). — La cubitale a un trajet oblique de haut en bas et de dehors en dedans dans son tiers supérieur, à peu près vertical dans le reste de son étendue. On la lie dans tout son parcours, sauf dans le quart supérieur où elle est recouverte par répais faisceau des muscles épitrochléens. Bien que Marjolin ait fait une fois cette opération en divisant ces muscles et que Malgaigne dise qu'on pourrait facilement, en prolongeant Tincision usitée pour la ligature de l'humérale au pli du coude, lier la cubitale à son origine, avant qu'elle s'engage sous les muscles épitrochléens, on préfère généralement lier l'humérale à sa partie infériem'e, à moins que la cubitale n'ait été à peu près mise à découvert par la lésion qui nécessite l'intervention du chirurgien.

La b'gne Octive suivant laquelle il faut inciser pour la découvrir, part de l'épitrochlée et aboutit immédiatement en dehors du pisiforme. D'abord sous-jacente aux muscles qui s'insèrent sur l'épitrochlée, puis recouverte par le fléchisseur superficiel et le cubital antérieur, la cubitale repose dans toute son étendue sur le fléchisseur profond des doigts.

Dans les trois quarts inférieurs de l'avant-bras, elle longe le muscle cubital antérieur qui constitue son muscle satellite. Le nerf cubital est situé en dehors de l'artère par rapport à l'axe du membre. Dans le tiers supérieur de l'avant-bras, il en est séparé par un intervalle triangulaire à sommet inférieur ; dans le reste de son étendae, il lui 'est accolé. La veine est placée en dehoi*s, s'il n'y en a qu'une. Presque toujours il y en a deux, une au côté externe, l'autre au côté interne.

L'artère est située au-dessous de l'aponévrose générale du membre et au-dessous de celle des muscles de la couche profonde. ' Malgaigne fait observer qu'en renversant la main en arrière, on

voil chez beaucoup de sujeU, à la partie iurérieure de l'avanl-bras,

la cubitale ballrc sous la peau.

l^i-squ'on veut la lier à la réunion do liera supérieur avec le lioi-B moyen de l'avaot-bras, il faut faire une incision de neuf cenlimétrcs suivant la ligne indiquée. On cherche ensuile â partir de la face interne du cubitus le premier interstice musculaire, lequel se décÈlc quciquerois à la vue par une ligne jaunâtre, si le sujet est gras. On peutmieux encore le reconnaître au toucher, ea sentant avec l'indev ou le médius le point où existe la première dépression linéaire longitudinale à partir du cubitus. On incise l'iiponéirose à ce niveau et, avec la sonde cannelée, on' sépare le tléchisscur superficiel du cubital antérieur. On fait écarter ces lieux muscles avec des crochets mousses, puis on aperçoit le nerl cubital BOUS l'aponévrose profonde. Cette aponévrose est coupée sur In sonde, et, en dedans du nerf, apparaît l'arlére.

Pour lier la cubitale dans le reste de son étendue, on fait une incision de si\ centimètres suivant la direction mentionnée ; lorsque l'on a incisé les deux aponévroses, on arrive sur le bord du cubilsl antérieur. Kn dedans se trouvent le nerf et l'arlére.

Si l'on voulait lier la cubilale dans le point où elle se continue ■avec l'arcade palmaire superllciellc, on ferait une incision longitudinale de quatre à cinq centimctrea, en dehors du pisiforme, et l'on diviseAit successivement la peau et le pannicule graisseux sous-culané, le palmaire cutané et l'aponévrose palmaire. Je m'empresse de dire du reste que cette opération n'est pas usitée. Klle est en cITel mauvaise en raison de l'existence de branches anasto- , moliques importantes trop voisines de la ligature.

C. Artère humérale (fig. 29). — L'humérale, un peu oblique de dedans en dehors, a un trajet représenté par tant de la réunion du tiers antérieur avec le lien !, viendrait aboutir au milieu dir pli du coude, le bord interne du coraco-brachial i la partie ), et sous celui du biceps, dans le reste de son au du pli du coude, l'expansion aponévrotique vre. Le nerf médian la croise obliquement de ;e dehors en dedans. A la partie moyenne do '<

ABT£RE RUUËRALE. 45

tra!, ilesl silué au-devant de l'artëie, quelqueroia en arriiVe, La lincbiale a deux veiDcs salelliles, une eti dedans, une en dehors.

Quand on procède à sa ligature, l'avanl-bras doit éti-c mis en ^upiDition .

IViur la lier dans les deux tiers supérieurs du bras, on Tait sur le Injeliignalt une incision de aepl cenlimètres. On senl les balleiDpnls de l'artère en la comprimant; le bord irtlerne du coraco- ^iméral dans le liera supérieur, celui du biceps plus bas servent Ifpoiotsde repère. On peut aussi, cliet les sujets maigres, sentir ItarrrinMian.

Uni bon, lorsqu'on Tailla ligature au niveau du biceps, de

^(frlïncision un peu en arrière du bord interne do ce muscle, à I- mil limi- Ires h peu pr^s, ce qui permet de tomber dirtctement I jitère. 1,'aponévrose divisée sur la sonde cannelée, on clierche ■iraco-huméral ou le biceps suivant la hauleur, puis le nert i.»n qui, comme je l'ai déjà dit, se trouve en dehors en haut, iiint au milieu, en dedans en bas.

wsson quart inférieur, l'artère humérale alTecte à peu prOs la '>ii]rec(ion que la veine médiane basilique placée au-dessus -tMl-â-dire, celle d'une ligne qui, partant du milieu du pli ode viendrait tomber sur le bord interne du bras il l'union ■^.-oii qtrarl» «Upérieurs avec le quart inférieur. Une incision de '■'fDtimétces doit Otre faite dans celle direction, un peu en do- ♦■1) médiane faosiliquedontil faut préalablement reconnailic

i* LIGATURE.

voit chez beaucoup de sujets, à la partie iiiférîeure de l'avant-bras, la cubitale battre sous la peau.

Loi'squ'on veut la lier à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de l'avant-bras, il faut faire une incision de neuf centimètres suivant la ligne indiquée. On cherche ensuite à partir de la face interne du cubitus le premier interstice musculaire, lequel se décèle quelqueFois à la vue par une ligne jaunfttre, si le sujet est gras. On peut mieux encore le reconnaître au toucher, en sentant avec l'index ou le médius le point où existe la première dépression linéaire longitudinale à partir du cubitus. On incise Taponévrose à ce niveau et, avec la sonde cannelée, on' sépare le fléchisseur superficiel du cubital antérieur. On fait écarter ces 'deux muscles avec des crochets mousses, puis on aperçoit le nerf cubital sous Taponévrosé profonde. Cette aponévrose est coupée sur la sonde, et, en dedans du nerf, apparaît Tartëre.

Pour lier la cubitale dans le reste de son étendue, on fait une in> cision de six centimètres suivant la direction mentionnée ; loi'sque l'on a incisé les deux aponévroses, on arrive sur le bord du cubital antérieur. En dedans se trouvent le nerf et l'artère.

Si l'on voulait lier la cubitale dans le point où elle se continue «vec l'arcade palmaire superficielle, on ferait une incision longitudinale de quatre à cinq centimètres, en dehors du pîsiforme, et l'on divisertiit successivement la peau et le pannicule graisseux sous-cutané, le palmaire cutané et l'aponévrose palmaire. Je m'empresse de dire du reste que cette opération n'est pas usitée. Klle est en effet mauvaise en raison de l'existence de branches anastomotiques importantes trop voisines de la ligature.

C. Arté-e humérale (fig. 29). — L'humérale, un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors, a un trajet représenté par une ligne qui, partant de la réunion du tiers antérieur avec le tiers moyen de l'aisselle, viendrait aboutir au milieu dir pli du coude. Elle est située sur le bord inteiiie du coraco-brachial à la partie supérieure du bras, et sous celui du biceps, dans le reste de son étendue. Au niveau du pli du coude, l'expansion aponévrotique du biceps la recouvre. Le nerf médian la croise obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. A la partie moyenne du

AnTSRE HUHËRALE. 45

bras, il est »ilué au-devant de l'arlëre, quelqucrois cti arri6n!. La brachiale a deux veines satellites, une eti dedans, nnc en dehors.

Quand on procède à sa ligature, l'avant-bras doit élre mis en supi Dation.

Pour la lier dans les deux tiers supérieurs du bras, on fait sur le trajet signalé une incision de sept centimètres. On sent les bail emeats de l'artère en la comprimant; le bord interne du roracnhuméral dans le tiers supérieur, celui du biceps plus bas servenl de points de repère. On peut aussi, cbet les sujets maigres, sentir le aerf médian.

Il est bon, lorsqu'on Tait la ligature au niieau du biceps, de

porler l'incision un peu en arrière du bord interne de ce muaclc, ù Irois millimî-lres à peu prfs, ce qui permet de tomber dirpcicment sur lurtère. L'aponévrose divisée sur la sonde cannelée, on ctiertliile coraco-huméral ou le biceps suivant la hauteur, puis le nerf médian qui, comme je l'ai déjà dit, se trouve en debors en liaul, en avant au milieu, en dedans en bas.

Dan» son quart inrérieur, l'artère humerais affecte à peu près la même direction que la veine médiane basilique placée au-dessus d'elle, c'est-à-dire, celle d'une ligne qui, partant du milieu du pli du coude, viendrait tomber sur le bord interne du bras h l'union des trois quarts tupérieurs avec le quart inférieur. I.ne incision de sept cenlim<''lreB doit (Ire faile dans celle direction, un peu en dedans de la médiane basilique dont il faut préalablenicnt reconnaîlro

la pmilion. Ud aide portant la veine en dedans, le chirurgien incise

sur la sonde cannelée l'aponévrose d'enveloppe el t'eipansion que

lui envoie le biceps. 11 découvre alors le lendon de ce muscle et

trouve l'artËre placée en dedans du tendon el en dehors du nerf

médian.

D.Artfreoii//aire(Bg. 30). — Celle artère, siluée d'abord sous la clavicule, puis dans l'aisselle, s'étend, dans la première partie de son trajet, suivant la direction d'une ligne allant du milieu de la clavicule au côté interne de la ICIe humérale. Dans sa partie axillaïre, elle est située à la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs ou, ce qui revient au même, à la limite antérieure de la région pileuse de l'aisselle. Je ne décrirai ici que la ligature de l'axillaire dans l'aiBselIe, rapprochant celle de sa portion initiale des ligatures des artères du tronc.

Dans l'aisselle, l'artère est située en dehors delà veine, el se trouva enlacée par les nerfs du plexus brachial. Le médian esl en avant et

A, •'lir<>iilkin;V, TtiBGÎiilUini N, «rT niHUI; t<-. HrtiHdu.

un peu en dehors, le mueculo-cutané, en dehors; le cubital el le brachial cutané interne sont en dedans, le radial est en arrière.

l>our découvrir l'artère, le bras étant fortement écarté du tronc, on Tait sur son trajet une Incision de huit centimëtrei qui corres-

ARTÈRE PËDIEUSB. 47

pond au bord inlcrne du coraco-huméral, et l'on incise l'aponévrose sur la sonde canneiée. Deux procédés se présentent alors pour aller A la recherche dn vaisseau : celui de Mslgaigne dans lequel oQ cherche le bord iolerne du coraco-buméral, puis le nerf médian et enBn Tarière qui est en dedans et au-dessous du nerf, et celui de Pétrequin que voici : l'aponétrose incisée e| le plexus brachial apparaissanl dans la plaie, sans chercher (chose du resle aiscE difficile) à savoir quels sont les nerfs que l'on aperçoil, il suffît de se rappeler que Tarière est entourée par quatre nerfs. Du moment qu'on en voit deux, on n'a qu'aies écarter, l'artère se trouve entre. 1^ procédé de Cétrequln est le plus facile.

i* LiGATCBE DES autëses du keubre ikfësiEt-B. —A. Artère pédieust (flg. 31, 1), — Etendue de ta partie moyenne de l'espace inlermalléulaire à la partie postérieure du premier espace înterosseux, la pédieuse naît quelquefois de la péronière, ce qui change «ngulièrement sa direction ; on la lie trèsrarement sur le vivant, la compression suffisant le plus souvent pour arrêter les hémorrhagies qui en proviennent.

I^e est située entre le tendon de l'extenseur propre du gros orteil en dedans et le cAté interne du muscle pédieux en dehors; ce dernier muscle la recouvre un peu 'Srtire^ibïiiïlnwrir^," en avant. La braaefae terminale interne du «j, .

nerf libial antérieur et deux veinessatel- i«Bi<^iid<'>H<iuMrfilbuiulites, une de chaque côté, l'accompagnent s.*"' iiirn Ûb'ii< ukVitDn i dans son (rajet. Elle est recouverte par i*,!'«wk«""™'"''*'"'"'° deux aponévroses.

t« malade étant couché sur le dos, le membre inférieur dans

l'extension et le pied modérément étendu, on fait une incision de cinq centimètres sur le trajet de l'artère, en dehors du tendon de l'extenseur propre età égale distance du cou-de-pied et de l'extrémité postérieure du premier espace interosseux. I.es deux feuillets aponévrotiques étant . divisés sur la sonde cannelée, on aperçoit l'artère au niveau du bord interne du pédieux.- *

Si elle natt de la péronière, on ne la rencontre pas dans sa po sition normale, mais on peut encore la saisir en la cherchant immédiatement en arrière de l'extrémité postérieure du premier espace interosseux.

B. Artère tibiale antérieure (tig. 3i , 2.) — Appliquée dans ses trois quarts supérieure sur le ligament interosseux et dans le reste ^e son étendue sur la face externe du tibia, elle est placée d'abord entrele jambier antérieur et l'extenseur commun des orteils, puis, dans ses deux tiers inférieurs, entre le jambier antérieur et l'extenseur propre du gros orteil. Elle a deux veines satellites. Le nerf tibial antérieur la croise de haut en bas et de dehore en dedans, en passant en avant; il est du reste contenu dans les mêmes espaces intermusculaires, ce qui fait qu'en somme ou peut le considérer comme situé au-devant d'elle.

Le trajet de l'artère est représenté par une ligne* partant de la té te du péroné et aboutissant au milieu de l'espace intermallétilaire. Elle est située trop profondément dans son quart supérieur pour qu'on cherche à la découvrir dans cet endroit ; on la lie dans le reste de son étendue.

Pour la lier dans le tiers moyen, la jambe étant étendue, on fait, suivant la ligne indiquée, une incision de neuf centimètres. Les mouvements imprimés au pied du malade, la palpation pratiquée sur 1^ région jambière antérieure peuvent aider à reconnaître la partie de cette région occupée par le jambier antérieur et l'interstice qui se trouve immédiatement en dehors.

Lisfranc pratiquait une incision commençant à la crête du tibia et remontant obliquement en haut et en dehors; ce procédé a été généralement rejeté comme ne donnunt pas assez de facilité pour la fin de l'opération.

La peau sectionnée, on cherche à reconnaître l'interstice mus-

ARTÈRE TIBIALE POSTÉRIEURE. 49

rulaire au fond duquel se trouve le vaisseau, ou, ce qui revient au même, le premier en dehors de la crête libiale. l'ne ligne jaunâtre, la première à partir du tibia, peut indiquer cet interstice sur les ^uje(s riches en tissu adipeux; mais cette ligne jaunâtre, due à la graisse interposée entre les muscles, manque chez les sujets maigres. Il faut alors employer le procédé suivant : à partir de la crête du tibia, on applique assez fortement la pulpe de l'index ou du médius sur le muscle tibial antérieur et on porte transversalement ce doigl en dehors; le point où la résistance fait défaut correspond à Tinterstice musculaire que l'on cherche. On incise longitudinalemenl a ce niveau l'aponévrose dont on débride chaque lèvre en travers.

Si, malgré les points de repère que je viens de signaler, on avait «ncore, après la section de la peau, des doutes sur le point où se trouve la gouttière occupée par les vaisseaux, on pourrait employer le procédé que Malgaigne attribue à Lisfranc et dont on ne trouve cependant pas de trace dans cet auteur, procédé qui consiste à inciser d'abord transvei'saleaient l'aponévrose, et à ne la diviser lon- ^tudinalement que lorsqu'on a ainsi reconnu l'interstice cherché.

Le pied étant mis dans la flexion, l'opérateur porte l'index au fond de l'interstice musculaire ; puis deux aides écartent les mus- -lies avçc des crochets mousses, et l'on isole l'artère. On peut, pour la charger, se servir d'une sonde cannelée préalablement recourbée, que l'on passe de bas en haut et du péroné vers le tibia, mais il est bien préférable de servir d'une aiguille de Cooper ou de Des* champs.

Sur le cadavre, quand on s'est trompé d'interstice musculaire, on peut encore arriver sur l'artère de la façon suivante : on détache (lu ligament interosseux, avec le doigt ou la sonde cannelée, le muscle situé entre l'incision et le lieu où se trouve le vaisseau, et nti peut ainsi découvrir ce dernier.

Les rt>g1es sont les mêmes pour la ligature au tiers inférieur ; une incision de six à sept centimètres suffit à ce niveau. .

C. Artère titnale postérieure (fig. 32). — Cette artère est profondément située dans tout son trajet, surtout dans sa partie supérieure, où elle est sous-jacente aux muscles du mollet. Recouverte en outre par le feuillet aponévrotique qui eiigaîne les muscles de la DiBRtFii, Méd. opératoire. *

•couche profofide, elle se dirige à peu près verticalement. Elle répond en arrière au soléairc jusqu'au tiers inférieur de la jambe. En avantj elle répond de haut en bas au jambier postérieur, au fléchisseur commun des orteils, au bord postérieur delà malléole interne. Le nerf tibial postérieur est en dehors et un peu en arrière de Tartùre qu'accompagnent deux veines, l'une en dedans, l'autre on dehors.

On peut lier la tibiale postérieure derrière la malléole interne, au-dessous du molle I, au niveau du mollet.

La cuisse et la jambe doivent être fléchies et portées dans la rotation en dehors.

Derriéi'B la malléole interne (Bg. 32, i), — Lisfranc faisait à neuf millimètres en arrière de la malléole une incision longitudinale commençant à quatorze millimètres au-dessous de cette saillie osseuse et s*étendant à quarante et un millimètres au-dessus. Pour lier l'artère très bas, il recommandait une incision légèrement curviligne à sa partie inférieure.

Robert faisait une incision transversale, un peu oblique, allant de l'angle postérieur de la malléole à la partie supérieure du calcanéum. Ce procédé ne découvre l'artère que dans une trop petite étendue.

Voici en somme le procédé qui me parait le meilleur et qui n'est guère du reste que celui de Lisfranc : on sectionne la peau suivant une ligne courbe située à un centimètre derrière la malléole et longeant ses bords postérieur et inférieur. L'aponévrose est incisée derrière la malléole sur la sonde cannelée. On doit respecter le ligament annulaire interne du tarse, sauf les cas où l'on est dans la nécessité absolue de lier le vaisseau à ce niveau.

Pour trouver l'artère, on procède à sa recherche en allant de la malléole vers le tendon et en se gardant d'ouvrir les gaines tendineuses qui existent dans ce point. On passe le fil de dehors en dedans. .

Au-dessous du mollet. ^ On fait une incision longitudinale de sept centimètres & égale distance du bord interne du tibia et du tendon d'Achille. On n'a à diviser que les deux aponévroses, le soléaire ne recouvrant pas l'artère à ce niveau. Si par hasard on le rencontrait, on l'écarterait en dehors.

AEITÉHE TIBIALE POSTÉRISURE. ai

Lisfranc prëféiail une incision , se dirigeant obliqucmenl du leodon d'Achille ven le bord interne du tibia.

Dans «Ile ligalure, comme dans lu suivaQie, il Taul £viler, en divisant la peiu, d'inléresser la veine saphène interne.

Au FiTMou du mollet (fig. 33, 2). — l.e procédé ordinaire coniisie à Taire à deuiccnliftiilregcn arrière du bord interne du tibia une incisiun de onze ceA- > limèlres. On divise Iransversalemenl

chaque lèvre de l'incision aponévro-

lique, puis on soulève et écarte en de-

liun le bord interne du jumeau interne;

on divite les in sériions du soléaire

an tibia en rasant l'os, et on le porte

aussi en dehors et en arrière. Un aide

mainlicnt ces muscles avec un crochet

mousse. On coupe enOn l'opooêvrose

profonde sous laquelle se trouve l'ar-

tire.

Prare/^deHanec(fig.33,2).— Au lieu

'le détacher le soléaire A son insertion

tibiale, Hanec l'incise dans toute son

épaisseur à dix lignes au plus en dehors

du bord postérieur du tibia. Hais celte

division ne se fait pas d'un seul coup.

l-orsqu'on a pénétré à une certaine profondeur, il faut soulever les flbrcs musculaires avec des pinces, bien que cette Fig. tt. — Anèrc libiair p«i4-

manœuvre (oit généralement prohibée. tifm.

Arrivé tut l'aponévrose profonde du ^.■V,f"7„''ï'Ô''r^*''"rtiibi'i"'*'

Mléaire, on la sectionne ïur la sonde nrmir; h. aoïKic iuemu i^um ;

cannelée, dans la méine étendue que la

peau, apri^s y avoir fait un trou en l'attirant en arrii-re nvec les

pinces. On coupe ensuite, toujours sur la sonde cannelée, l'aponé-

U2 UGATUHE.

vrose qui eugainc les muscles de la région jambière profonde.

Il est quelquefois assez difficile de distinguer l'aponévrose antérieure du soléaire de Tuponévrose profonde. Le chirurgien peut éclaircir ses doutes, en portant le doigt au fond de la plaie ; il reconnaîtra à l'étendue des mouvements qu'il pourra lui imprimer, qu'il a pénétré entre la couche musculaire superficielle et la profonde.

Marcellin Duval préfère à l'incision de Manec une incision dont la moitié supérieure décrit une courbe à convexité antérieure et interne.

Par le procédé ordinaire, la ligature est très- difficile. Olui do Manec est bien préférable.

l). Artèi*e péronière, — Située, comme la précédente, sous l'aponévrose qui engaine les muscles de la couche profonde de la région jambière postérieure, elle est placée entre le jambier postérieur et le long fléchisseur propre du gros orteil qui la reron\re dans son tiers inférieur. Au niveau de sa partie inférieure, elle repose sur le ligament inlerosseux. On ne la lie guère que \ers le tiers moyen de la jambe.

Voici le procédé df Malgnifjne : après avoir reconnu le bord interne du péronéy'il faisait à trois ou quatre centimètres en arrière une incisionde sept à huit centimètres. La peau et l'aponévrose divisées, il décollait le soléaire à son insertion et le repoussait en dedans, il arrivait alors sur le bord externe du péroné, détachait le long fléchisseur propre du gros orteil à son insertion sur la face postérieure de cet os, incisait l'aponévrose qui se trouve sur la face antérieure de ce muscle et découvrait ainsi l'artère.

Ce procédé est préférable à celui de Lisfranc qui faisait une incision partant du tendon d'Achille et remontant obliquement en haut et en dehors sur les faces postérieure et externe du péroné ; quand il avait découvert le long fléchisseur pmpre du gros orteil, il le portait en dehors.

Il est aussi meilleur que celui d'Alphonse Guérin qui fait une incision de huit à dix centimètres parallèle au péroné et à un travers de doigt en dedans, et coupe longitudinalement le soléaire.

K. Artère popUtée (fig. 3^^). — La poplilée suit à peu près la diago-

ARTÈRE POPLITÉE. 53

nale longiludinale du losange poplité. Elle est recouverte par le Dcrr sriatique poplité interne, qui est plus superficiel et plus externe, cl par la veine poplitée, qui occupe une position intermédiaire entre le nerf et l'artère. Cette veine a des parois d'une épaisseur trt's- considérable, circonstance qui contribue quelquefois à la faire prendre pour l'artère.

Le demi-membraneux en haut, en bas les muscles du mollet, et, dans leur intervalle, l'aponévrose, quelques ganglions lymphatiques et du tissu adipeux viennent recouvrir l'artère qui en avant répond successivement de haut en bas au troisième adducteur, au fémur, à Tarticulation du genou et au muscle poplité.

On peut la lier à la partie supérieure ou à la partie inférieure du creux poplité. Dans les opérations sur le cadavre, pour les procédés do Lisfranc et le procédé ordinaire, il est plus commode de le faire reposer sur la partie antérieure du corps. Quand en opère sur le vivant, le malade anesthésié doit être couché sur le côté.

A la partie inférieure. Procédé de Lisfranc. — Le malade étant couché sur le ventre, ce chirurgien pratiquait sur la partie moyenne o{ postérieure de la jambe une incision longitudinale, allant de l'articulation du genou à huit ou onze centimètres plus bas. S'il rencontrait la saphène externe, il l'écartait, coupait ensuite l'aponévrose et arrivait au point de jonction des jumeaux. 11 les séparait <le haut en bas l'un de l'autre au niveau de leur réunion cl repoussait au besoin le plantaire grêle. 11 arrivait ainsi sur l'artère qu'il isolait, en faisant fléchir la jambe.

Il est prudent de charger l'artère de dehors en dedans et non de dedans en dehors ; il faut aussi apporter la plus^grande précaution dans la division des muscles jumeaux, et il est même bon de les déchirer au lieu de les couper.

Ce même procédé peut servir à lier le tronc tibio-péronier et 1 origine des artères tibiales antérieure, postérieure et péronière. Il suffit pour cela de diviser, soit avec un bistouri boutonné, soit sur la sonde cannelée, la partie supérieure du soléaire.

Procédé de Marcha! (de Calvi), — Le malade est couché sur le dos, la cuisse écartée, la jambe un peu fléchie et appuyant sur sa face rxterne. On fait partir de Textrémité supérieure du jumeau interne une incision cutanée de huit centimètres, suivant le bord interne de

ce muscle el a'srii.'latil à un CGiilimëtrc environ du bord interne du libia, incision qui est oblique en ba«, en dedans el en avanl; il faut éviler dans ce premier temps de laser la saphène interne. Pour ménagei' les tendons de la patte d'oie, lu section de l'aponévrose doit Ctro fuite un peu on arrière de celle des légnmenls.

L'aponévrose incisée, le chirurgien fait fléchir davantage la jambe, el enfonçant son doigt entre le jumeau interne et le soléaire, il sépare ces àcii\ muscles el arrive ainsi sur l'arlùre.

Ce procédé est inférieur â celui de l.isfrunc.

A ta iwrj'fip siiitirieure. Procédé ordm'iire. — On fait sur le trajet de l'artère une incision de onue centimètres commcnçnntan tiers infërieur de la cuisse cl se terminant &u niveau de l'interligne articulaire. Il faut ici éviler de blesser, soilla s^phène externe, soit labranche qui en part au moment où elle i^g. 11. — Arterc inpliiiir. devient SOUS- aponévro tique et qui

ti.trUK,rt,ii,itt;v.nimtr¥»tt:>i.ikirt va se jeter dans la saphène in-

fi(ïK>p>;ii',<iiuKiejir iuf.i<nit. L'apinévrosB incisée, on trouve

l'arièrc placée dans une couche plus ou moins épaisse de tissu adipeux et profondément nluée en avant du nerf et de la veine. On pB»c la sonde de drhors en dedans.

Lisfranc, objectant que l'incision ainsi fuite correspond dans son tiers supérieurau demi-lendineu\, la fait commencer entre lescond;Ies fémoraux, â l'union du tiers interne avec les deun tiers externes de l'espace intercondjlien et finir à la partie supérieure de l'espace poplilé. Ile celte façon la plate correspond par sa partie infêrieure à l'interstice qui sépare le biceps du demi-tendineux.

JobcrI plaçait la jambe dans la demi-flexion, reconnaissait la dé-

ARTÈRE FÉMORALE. oo

pression existai) 1 au-dessus du condyle interne du Témur, et faisait de bas en haut, à partir de cette tubérosité et parallèlement à Taxe de la cuisse, une incision de huit centimètres. II soulevait le couturier, le droit interne, le demi-tendineux et le demi-membraneux, <iui ne prennent pas, comme l'on sait, insertion sur le fémur, et arrivait ainsi sur l'artère en passant entre ces muscles et le vaste interne.

Les muscles que Ton est obligé de soulever gênent singulièrement dans cette opération, et le procédé ordinaire, ainsi que celui de Lisfranc, valent beaucoup mieux. On lie du reste très- rarement la poplitée sur le vivant, et c'est le plus souvent sur la fémorale que l'on porte la ligature pour les lésions de l'artère poplitée, sauf dans les cas de plaie de ce vaisseau.

K. Artère fémorafe (fig. 34). — Le trajet de la fémorale est indiqué par une ligne qui, partant du milieu de l'arcade crurale, viendrait tomber sur la partie postérieure du condyle interne dn fémur.

Reposant successivement sur le psoas-iliaque, le pectine et le premier ou moyen adducteur, elle a pour muscle satellite le couturier, qui la croise obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, en passant au-devant d'elle.

A la partie supérieure de la cuisse, au-dessus du point de rencontre du. muscle et de l'artère, c'est-à-dire dans le triangle de Scarpa, dont les côtés sont formés par le couturier et le premier adducteur, et la base, par l'arcade crurale, l'artère est sous-aponé- \rotique. Au-dessous de ce triangle, elle est recouverte par le couturier, et plus bas, elle s'enfonce dans l'anneau ou plutôt le canal du troisième ou grand adducteur.

I«a veine est en dedans et un peu en arrière. Le tronc du nerf craral est en dehors de l'artère, mais quelques-unes de ses branches sont en rapport avec ce vaisseau. A la partie supérieure de la cuisse, les branches nerveuses de la gaine des vaisseaux fémoraux paatent, soit entre l'artère e< la veine, soit derrière ces deux vaisseaux. Un peu plus bas, le rameau profond de^la branche accessoire du nerf saphène interne s'applique sur l'artère qu'il abandonne au moment où elle pénètre dans l'anneau du grand «idducteur.

Le nerf saphènc interne s'accole à Tartère an niveau de l'iiniort du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la cuisse, puis l'abandonne dans le canal du grand adducteur, dont il sort par un orifice particulier.

La position dans laquelle on doit placer le membre pour lier la fémorale, est celle que produit la contraction du couturier, c'està-dire la flexion, l'abduction et la rotation en dehors de la cuisse et la flexion de la jambe.

On lie lu fémorale à sa partie inférieure (dans le canal du grand adducteur), à sa partie moyenne (derrière le couturier), dans lo tiers supérieur de la cuisse .(dans le triangle de Scarpa) ; on peu t encore la lier immédiatement au-dessous de l'arcade crurale, mais cette ligature trop voisine de branches importantes doit i^lre réser^'ée pour les cas d'absolue nécessité.

Ligature dans le canal du g^^and adducteur (fig. H4, 1). — On fait sur le trajet de l'artère une incision de neuf centimètres, incision qui ne doit jamais empiéter sur le quart inférieur de la cuisse. Elle conduit sur le bord antérieur ou externe du couturier. Dans le cas où l'on hésiterait pour savoir si l'on est sur le couturier ou sur le vaste interne, on n'aurait qu'à se rappeler que les fibres du couturier sont longitudinales, et celles du vaste interne obliques en bas at en dehors. Le couturier découvert, on le rejette en dedans. On sent alors le tendon du grand adducteur du bord externe duquel part une aponévrose qui va rejoindre le vaste interne. Lorsqu'on aperçoit l'orifice d'émergence du nerf saphène interne, ou peut introduire avec précaution la sonde cannelée à ce niveau, alternativement de bas en haut et de haut en bas, et sectionner ainsi l'aponévrose. Si on n'aperçoit pas cet orifice, on coupe l'aponévrose immédiatement en dehors du tendon, sur la sonde cannelée, introduite par une ouverture que l'on pratique en l'attirant avor des pinces et coupant en dédolant; pour soulever l'artère, on pii.s^i; hi sonde de dedans en dehors.

A la partie moyenne, (fig. 34, 2). — Lisfranc faisait, sur le tiers moyen de la cuisse, une incision de huit centimètres s'arrOtant au niveau du point de jonction du droit interne et du couturier (qui

ARTÈHE FÉMOHALE. , .'iT

rurmeiil avec iorfadc crurak- le triniiglc de Hunier); il évilai[ la sapliroG, soulevait elporlail en dehors le couturier dans sa gaine. fl arrivait sur celle de l'ailère.

Hou\ Taisail son incision sur le bord cvterne <l<i couturier qu'il

déjetait en dedans. Enfin, dans ^ ^

un Iroisième procédé dil à Desaull, l'incision est l'aile sur le coulurier lui-nii?me;on porte le muscle en dedans ou en deboi-s, suiranl les cas; au besoin, on le coupe en t^a^e^s.

Le procédé de LisFranc expose à lëserls sapliène et à tomber trop en dedans; avec celui de Hou \, on peut s'égarer el arriver sur le triceps. Ep somme, la meilleure mëlbode a suivre est celle de DcMult, légèrement modifiée.

Il faut, en elfel, placer son in* cision en deborE de la sapbènc, porter le coulurier en dehors ou en dedans, selon que l'on est plus rapproché du bord interne ou de l'eKlerne, mais ne jamais sectionner ce muscle.

Au tien supérieur, ~- On doit, autant que possible, ne pas porter la ligature au-dessus de buit centiroëlres à partir de l'ai-code

crurale, à cause de l'origine de la ^'S- '*- - *f"fc ifiuor.u.'.

rémorale profonde qui se fait gé- *.Bt»numntit: \,Kàn,irm<inh-, v. ..i..aérsiemcnl à cinq centimètres

au-desioui du milieu de celte arcade. On explore les battements de l'artère Jusqu'au point où elle est recouverte par le couturier ; un incise ta peau sur ce trajet, dans l'étendue de huit cent! mètres, puis l'aponévrose, et on arrive immédiatement sur l'artère.

58 LIGATUKK.

Hodgson a recommandé, et c'est là un précepte qu'il est bon de snivre, de n'ouvrir l'aponévrose que dans retendue de deux centimètres et demi environ.

Pour lier l'artère sous l'arcade crurale, ce qui, je le répète, ne doit être fait qu'en cas d'absolue nécessité, les règles sont les mêmes que pour la précédente opération. On fera seulement l'incision un peu plus petite.

3° Ligature des AnikHES du cou et de la tête. — A. Artère carotide primitive {Ûg. 35, 1 et 2). — Elle naît, à droite, du tronc brachiocéphalique, à gauche, de la crosse de l'aorte, et se bifurque au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde chez l'Jiomme, et vers la partie moyenne de ce cartilage chez la femme.

Son trajet cervical, et cette portion seule nous intéresse ici, est indiqué par une ligne qui, partant du milieu de l'espace qui sépare l'angle de la mâchoire de l'apophyse mastoïde, vieqdrait aboutir entre les deux faisceaux du muscle sterno-cléido-mastoîdien. Ce muscle la recouvre dans toute son étendue, mais, tandis qu'elle est située en bas entre ses deux portions sternale et claviculaire, en haut, elle se rapproche de son bord antérieur.

La veine thyroïdienne supérieure croise la carotide primitive à sa partie supérieure, et le muscle omoplat-hyoïdien la croise à sa partie moyenne. Le muscle stcrno -hyoïdien la recouvre : elle est natui>ellement sous-jaccnte encore au peaucier.

I^a branche descendante de l'hypoglosse passe au-devant de ce vaisseau. C'est tantôt sur la carotide, tantôt sur la jugulaire intenie que se fait l'anastomose entre la branche descendante de l'hypoglosse et la branche descendante interne du plexus cervical.

En arrière, l'artère repose sur la colonne vertébrale, et là se trouve, au niveau de la partie antérieure du sommet de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, un tubercule, tubercule carotidien de Chassaignac, qui sert de point de repère pour la ligature qui nous occupe.

A sa partie interne, la cai*otide primitive est en rapport avec la trachée, le larynx, le corps thyroïde, l'œsophage et le pharynx.

En dehors, la veine jugulaire interne est placée sur un plan un peu antérieur, ou plutôt, son volume plus considérable la fait pa-