ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE

raUre plus antérieure. Ces deux vaisseaux sont contenus dans la même gaine, et entre eux se trouve le nerf pncumo-gastrique. I^e grand sympathique est plus en arrière et en dehors de la gaine.

On peut lier la carotide primitive dans toute son ^tendue, au-dessus et au dessous de Tomoplat -hyoïdien. On peut même, au besoin, diviser ce muscle au point où il croise Tarière, et la lier à ce niveau. Quelle que soit la hauteur à laquelle on veut pratiquer la ligature, la trachée fournit un point dq ralliement d'autant plus précieux qu'il est toujours facile à trouver.

Ligature à la partie inférieure. — Le malade est couché sur le dos, la tOte étendue, mais sans rotaliun d'un côté ni de Tautre.

Procédé de Malgaigne. — Incision de cinq à six centimètres, comroençanl au niveau ou au-dessus de Tarliculation sterno-claviculaire et suivant la direction d'unç ligne qui, de cette articulation, irait aboutir à la symphyse mentonnière.

1^ faisceau interne du sterno-cléido-masloïdien est divisé dans le sens de Tincision tégumen taire. On coupe ensuite un feuillet celluleuxy et l'on arrive sur le sterno-hyoïJien et le sterno- thyroïdien. Si le premier de ces muscles s*étend beaucoup en dehors, on le divise: dans le cas contraire, on le déjôtte en dedans avec le «temo-thyroïdien.«On ouvre alors la gaine du vaisseau, on isole avec précaution Tartère de Ja veine et du pneumo-gastrique, et on passe le fil de dehors en dedans.

Le procédé de Sédillot qui consiste à saiâir l'artère dans l'intervalle des faisceaux sternal et claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien, sans les couper ni l'un ni l'autre, est des plus défectueux. On tombe ainsi sur la jugulaire interne, et, gôné par la boutonnière musculaire, on a la plus grande peine a porter ce vaisseau en dehors pour arriver sur l'artère. Celui de Malgaigne est préférable.

Je recommanderai le procédé suivant qui me parait avoir sur t-^lui de Malgaigne l'avantage de donner encore plus de facilité pour la manœuvre, à cause du petit lambeau dû à la forme curviligne de la plaie (fig. 35, I) : on fait une incision courbe convexe en dedans qui partant du sterno-cléido-mastoïdien, à Tunion de son quart inférieur avec ses trois quarts supérieurs, vient se terminer sur le bord antérieur de la clavicule, dans l'interstice des faisceaux steroal et claviculaire;, on incise l'aponévrose dans la même étendue

60 LIGATUHE.

et l'on spclionjic le faisceau sternal du imisclo. I.c reste de l'ope-

ralion n'offre rien de particulier.

Marcclliii Duval a depuU longicmps mis en usage un procéda qui ressemble au précédeni, mais en diffère en ce que In portion supérieure de l'incision correspond dans la plus grande partie do sa longueur à l'inlcrvalle des deux raisccau\ du slcrno'Cléidomastoïdien, et en ce que la partie inTérieurc se porte en dedans, pour sectionner le faisceau slernal de ce muscle.

Au-dessus de la partie inférieure. — l.a tôle est étendue cl tournée vers le cAlé sain. On fait une incision de sept cenlimëlrcs suivant le bord antérieur du slerno-cléido-masloïdien. On coupe successilement la peau, le peancicr, l'aponévrose cl la gninc des vaisseRn<L

que l'on divise sur la sonde cannelée. Si l'on tombe sur l'anse nerveuse de l'hypoglosse et du plexus cervical, on la soulève. Quand on vent lier la carotide à sa parlie supérieure, on fail

VHTÈRES CAROTIDES EXTERiNE ET INTERNE. 01

l'incision de telle sorte que sa portion moyenne corresponde au point sur lequel doit porter la ligature.

B. Artères carotides externe et interne (fi g. 3o, 2). — On ne lie ces artères qu'à leur origine, et là leur position est inverse de leur dénomination, l'interne étant en dehors et l'externe en dedans.

Klles sont recouvertes par le peaucier, le sterno-cléido-mastoïdien, et souvent croisées par la veine faciale qui va alors se jetei* dans la veine jugulaire interne située plus en dehors, lin ou plusieurs ganglions lymphatiques recouvrent assez fréquemment l'ori- ^'ne de ces vaisseaux.

Pour les découvrir, on place le malade comme pour la ligature de la carotide primitive à sa partie supérieure, c'est-à-dire, le cou étendu et la tête tournée du côté sain, et l'on fait une incision de «ept centimètres sur le trajet de la ligne que j'ai déjà indiquée pour cette artère, ligne qui, du milieu de l'espace qui sépare l'angle de la mâchoire de l'apophyse mastoïde^ vient tomber emtre les deux faisceaux originels du sterno-cléido-mastoïdien.

Le milieu de l'incision doit correspondre à la terminaison de la rarotide primitive. On sectionne la peau, le peaucier, l'aponévrose, on enlève avec précaution le ganglion ou les ganglions, si on en rencontre qui gênent pour arriver sur les artères, on écarte en bas la veine faciale, quand elle se présente et on arrive ainsi sur l'origine des vaisseaux en question.

Mais comment les distinguer ? Leur position ne peut guère servir de point de repère.

Voici sur quoi on doit se fonder pour les différencier l'un de Vautre : si on les suit tous deux dans une certaine étendue, on s'aperçoit que l'un donne des branches et que l'autre n'eti fournit pas. Celui qui en donne est la carotide externe.

Tn autre procédé de distinction plus commode est fourni par la position relative du nerf grand hypoglosse vis-à-vis de ces deux artères. Ce nerf est oblique sur l'externe cl perpendiculaire sur l'interne. La compression est encore un moyen de distinguer sur le vivant ces vaisseaux l'un de l'autre ; si elle supprime les pulsations de la temporale, c'est la carotide externe que l'on tient, sinon c'est l'interne.

Il faut, autant que possible, quand on lie la carotide externe,

62 LIGATUKË.

laisser entre la ligature et l'origine des collatérales un intervalle suffisant pour la formation du caillot. Si on ne peut conserver cet espace, il est prudent de lier la collatérale ou les collatérales trop Voisines de la ligature, notamment la thyroïdienne supérieure qui nait assez souvent au niveau môme de la birurcation de la carotide primitive et au-dessus de laquelle on est obligé de placer le fll destiné à élreindre la carotide externe.

Je ne décrirai pas la ligature de la thyroïdienne supérieure qui pourrait du reste âlre liée à son origine par le procédé employé pour la ligature de la carotide externe.

<:. Artère linguale (fig. 36, 1). — Cette artère se porte obliquement en haut, en avant cl en dedans, pour atteindre la grande corne de l'os hyoïde, suit son bord supérieur, et, lorsqu'elle est arrivée à une petite saillie osseuse située sur ce bord supérieure trois ou qus^re millimètres en dehors de la petite corne, abandonne cet os pour se porter d'arrière en avant.

Dans la première partie do son trajet, la linguale est profondément située sous les muscles digastrique et stylo-hyoïdien et sous le nerf grand hypoglosse.

Dans sa portion horizontale, au-dessus de la grande corne de Tes hyoïde, elle est placée entre le muscle hyo-glosse qui la recouvre et le constricteur moyen du pharynx sur lequel elle se repose.

La veine linguale passe en avant du muscle hyo-glosse.

Procédé de Mabjaigfie. — Le cou du malade étendu et sa face tournée du côté sain, on reconnaît la grande corne de rhxoïde et l'on fait à quatre millimètres au-dessus et parallèlement & elle une incision de trois centimètres qui comprend la peau et le pcaucier. On découvre ainsi le bord inférieur de la glande sous-maxillaire que l'on repousse en haut et on voit alors le tendon qui réunit les deux corps charnus du digastrique, et, un peu au-dessous et en dehors, le nerf hypoglosse.

A deux millimètres au-dessous de l'hypoglosse, on divise transversalement le muscle hyo-glosse et l'on arrive sur l'artère.

Il faut, dans cette opération, ménager la veine faciale qui croise la plaie, et la porter en dehors.

Autre procédé (fig. 36, t). — La tète du malade étant fortement

ARTËRE LINGUALK. 63

étendue, on sent ou mieux on voit au-dessous du bord inrérieur du muillBire, ud peu en dedans de l'angle de cet os, la saillie de U glande touft-maxltlaire, et on peut assez lacileraent délimiler le relier que forme le bord inrérieur de cette glande. '

Une incision courbe de six centimètres est Taile sur ce relief el remonle plus loin en dehors qu'en dedans. Au cas où on n'apercevrait pa> la glande sous- maxillaire, on ferait partir l'incision de là petite corne de l'os hToïde que l'on peut toujours sentir.

On incise la peau, le peaucier, l'apom^vrofp cervicale luperH-

rig. M. — Ailiru liotoal', ttitlt, lenipoMl» iupcracii;LLe.

cielle, et on arrive sur la glande sous-maxilloire que l'on isole cl que l'on relève. 11 faut alors seclionner le feuillet postérieur de la loge cellulo-fibreuse qui engalne cette glande. On aperçoit ensuite un triangle à base supérieure dont les deux côtés suul formés p^»-

les deux portions du digastiique et doul la base est constituée par îe nerf grand hypoglosse. On incise sur les pinces, dans Taire de ce triangle, le muscle hyo-glosse suivant une ligne parallèle h la base et on trouve l'artère .

Ce dernier procédé est plus facile, mais il ne conduit sur le vaisseau que dans un point assez éloigné de son origine, tandis que celui de Malgaigne permet de le lier plus près de sa naissance.

I). Artère faciale (fig. 36, 2). — Née de la carotide externe pour se terminer au niveau de Tangle supérieur et interne de Torbite, cette artère remonte obliquement en haut et en avant, et vient se placer sur la Tace antérieure du maxillaire inférieur, en avant du masséter ; c'est là qu'on la lie. Elle n'est recouverte en ce point que par la peau et le peaucier; la veine faciale est en arrière.

La face étant fortement tournée du côté sain, on incise transversalement la peau, puis le peaucier, dans une étendue de trois centimètres en partant du milieu du masséter, à un centimètre audessus du bord inférieur de la mâchoire et on arrive ainsi sur l'artère.

Cette ligature ne doit guère être faite sur le vivant, car la compression suffit en général.

E. Artère occipitale. — Née de la partie postérieure de la carotide externe, l'occipitale se porte obliquement en haut et en arrière jusqu'à ce qu'elle ait atteint l!apophyse mastoïde. Arrivée à ce niveau, elle se dirige transversalement en arrière, au-dessous du muscle splénius, et se di\ise en dedans de ce muscle en deux branches ascendantes.

A son origine, cette artère est recouverte par le digastrique et le nerf hypoglosse, puis elle s'engage profondément sous le^ muscles insérés à l'apophyse mastoïde. Enfin, dansson trajet horizontal, elle n'est plus recouverte que par le splénius.

Manec a proposé de lier l'occipitale dans la portion horizontale de son trajet. Voici le procédé qu'il recommande: incision de trois centimètres environ commençant à quatorze millimètres en arrière et un peu au-dessous du sommet de l'apophyse mastoïde et se por-