CATBÊTÉRISME DES VOIES AÉRIENNES

tige offrant une courbure analogue à celle de la sonde laiyogiennc' et conlenudanaune canule courbe.

L'extrémité libre de la tige présente une cuvelte dans laquelle est placé le caustique et qui offre quatre ouvertures latérales. Une

SCARIFICATION DES REPLIS ARYTÉNO-ÉPIGLOTTIQUES. 549

rondelle placée à la parlie supérieure de la gaine permet de lui imprimer des mouvements de façon qu'on peut à volonté découvrir et recouvrir la cuvette.

On a reproché au porte-caustique de Trousseau d'avoir une courbure invariable et de cautériser en môme temps tout le pourtour du larynx, en raison de la disposition de la cuvette.

Différents porte-caustiques ont été imaginés pour obvier à ces inconvénients^ entre autres ceux de Mandl, de Ch. Fauvel et de Fournie (de l'Aube).

Dans le porte-caustique de Mandl(fig. 289), la tige est assez flexible pour qu'on puisse facilement en changer la courbure, et sur cette tige peuvent s'adapter des cuvettes de différentes grandeurs.

Le porte-caustique de Fauvel (fig. 290) est flexible, et on peut à volonté faire tourner la cuvette dans tel ou tel sens.

L'instrument de Fournié(fig. 291) est disposé de façon à saisir l'épiglotteet à l'empêcher de s'abaisser sur l'orifice supérieur du larynx, il est formé de deux tubes glissant l'un sur l'autre et formant par leur extrémité un bec qui rapelle celui du brise-pierre. Du bec supérieur sort une cuvette dans laquelle on place le caustique, et je dirai ici que le caustique dont on charge ces instruments est le nitrate d'argent ; le môme bec renferme un petit tube en rapport avec une petite seringue en verre, adapté au porte-caustique.

Les deux tubes qui constituent ce petit appareil glissent l'un sur l'autre au moyen de deux anneaux placés à la parlie supérieure.

§ 2. Searillratloii dea replf* aryiéno-épli^lottiqaea. — Dans la maladie improprement désignée sous le nom d'œdôme de la glotte et qui est surtout caractérisée par Tinfiltration des replis aryténo-épiglottiques, Lisfranc scarifiait ces replis avec un bistouri courbe et chemisé Jusqu'à deux millimètres de sa pointe ; il guidait l'instrument avec l'index et le médius gauches préalablement introduits Jusqu'au niveau de l'orifice supérieur du larynx. Cette opération avait pour but d'évacuer la sérosité contenue dans les mailles du tissu cellulaire.

Legroux déchirait les replis aryténo-épiglottiques avec l'ongle de son index taillé en pointe.

Malgaigne a réussi dans quelques cas en malaxant les replis en question avec son indicateur.

550 BRONGHOTOMIE.

Des instruments multiples ont été inventés pour scarifier les replis aryténo-épîglottiques. Je signalerai entre autres le pressescarificateur de Sestier, qui remplit la double indication (le scarifier et de comprimer les parties engorgées.

L'emploi du laryngoscope est de nature à faciliter beaucoup Tapplication de ces moyens, lesquels ne sont cependant pas toujours aussi efficaces qu'on pourrait se le figurer, car les mailles du tissu cellulaire contenu dans l'épaisseur des replis aryténo-épîglottiques ne communiquent guère entre elles, et en outre le liquide infiltré est loin d'avoir toujours une fluidité suffisante pour s'écouler par les scarifications.

De plus, je dois dire que cette opération est malaisée en raison des accès de suflbcation qu'elle détermine.

§ 3. Bronehotomle. — Le mot de bronchotomie est le terme générique par lequel on désigne les opérations dans lesquelles on pratique une ouverture au larynx ou à la trachée.

Ces opérations sont :

\^ La lai7ngotomie sous-hyoïdienne;

2^ La laryngotomie thyroïdienne;

^^ La laryngotomie crico- thyroïdienne;

4^ La laryngo -trachéotomie.

5<* La trachéotomie.

Elles ont pour but de permettre l'entrée de Tair ou l'extraction des corps étrangers; quelques-unes d'entre elles permettent en outre d'attaquer les polypes du larynx.

i® Laryngotomie sous-hyoïdienne. — Cette opération, qui a été préconisée en môme temps par Vidal (de Cassis) et par Malgaigne, n'a été pratiquée qu'un très-petit nombre de fuis. En voici le manuel opératoire : on fait une incision transversale de quatre ù cinq centimètres de longueur immédiatement au-dessous de l'os hyoïde, et on divise successivement la peau, le peaucier, une portion des muscles sterno - hyoïdiens et la membrane thyrohyoïdienne. Reste ensuite à sectionner la muqueuse que Ton saisit avec des pinces et que l'on coupe avec un bistouri boutonné ou des ciseaux.

On ne risque dans cette opération d'intéresser ni nerf ni artère. Elle est applicable aux cas de polypes volumineux siégeant à la partie supérieure du larynx.

LARYNGOTOMIE. 551

2® Laryngotomie thyroïdienne. — La laryngotomie thyroïdienne a été proposée par Desault.

On divise le cartilage thyroïde verticalement et sur la ligne médiane.

La position sous-cutanée de sa portion moyenne permet d'arriver facilement sur lui ; mais^ en le sectionnant^ il faut s'efforcer d'intéresser le moins possible les cordes vocales qui s'insèrent de cbaque côté de la ligne médiane dans l'angle rentrant de sa face postérieure.

Voici le manuel de cette opération tel qu'il a été formulé par Desault : on incise de haut en bas les parties molles qui recouvrent le cartilage thyroïde sur la ligne médiane. Lorsqu'on est arrivé sur la membrane crico-thyroïdienne^ on pratique avec le bistouri une ponction sur cette membrane. Par cet orifice on introduit une sonde cannelée que l'on fait glisser Jusqu'à la partie supérieure du larynx, et sur laquelle on conduit un bistouri avec lequel on divise le cartilage thyroïde sur la ligne médiane.

Il faut, dans cette opération, éviter de léser Tartère laryngée inféneure en pratiquant une ouverture sur la membrane cricothyroîdienne, et la laryngée supérieure en incisant la partie supérieure du cartilage thyroïde.

Au lieu de diviser le cartilage thyroïde sur la sonde cannelée, il vaut mieux le couper de dehors en dedans, en procédant avec précaution à mesure qu'on approche de la muqueuse, qui sera elle-même divisée de dehors en dedans. Ce procédé permet, mieux que celui signalé plus haut, de ménager les cordes vocales.

La laryngotomie thyroïdienne est applicable à l'extraction des corps* étrangers du larynx et à l'ablation des polypes de cette cavité.

3^ Laryngotomie crico-thyroiutenne. — Cette opération a été imaginée par Vicq d'Azyr. La voici : on fait au niveau de la membrane crico-thyroïdienne une incision cutanée longitudinale ou transversale. Cette membrane découverte, on la coupe en travers en se rapprochant du cartilage cricolde, afin d'éviter l'artère laryngée inférieure qui est en général plus rapprochée du bord inférieur du cartilage thyroïde.

552 TRACHÉOTOMIE.

Cette opération, destinée à remplacer la trachéotomie, est laissée de côté à juste titre, car elle ne crée pas une ouverture suffisamment large.

4® Labyngo-trachéotomie. — Boyer, après avoir découvert par une incision médiane et verticale la partie inférieure du lai^nx et la partie supérieure de la trachée , en divisant successivement la peau, le tissu cellulaire et l'isthme de la glande thyroïde, coupait sur la même ligne le èartilage cricoïde et les deux ou (rois premiers cerceaux de la trachée.

La laryngo-trachéotomie a été pratiquée par Boyer pour de$ corps étrangers introduits dans la trachée. Cette opération, qui n'offre pas de grands avantages sur la trachéotomie, est préférable, lorsqu'on a le choix, à la lai7ngotomie thyroïdienne, qu'il s'agisse d'enlever un polype ou d'extraire un corps étranger, car elle met à l'abri de la lésion des cordes vocales.

Erhmann a pratiqué sur une femme atteinte d'un polype laryngien une laryngo-trachéotomie complète, c'est-à-dire qu'il a divisé sur la ligne médiane la membrane thyro-hyoîdienne, le cartilage thyroïde, la membrane crico-thyroïdienne, le cartilage cricoïde et les premiers cerceaux de la trachée. Celte opération toutefois ne fut pas faite en une seule séance- Erhmann sectionna d'abord la membrane crico-thyroïdienne, le cartilage cricoïde el les deux premiers anneaux de la trachée. Deux Jours après, il agrandit l'ouverture à la partie supérieure par la section du carfilage thyroïde et de la membrane qui l'unit à l'os hyoïde, el à la partie inférieure en coupant encore quelqifes cerceaux de la trachée.

Gardon-Buck et Bœckel ont fait la laryngo-trachéotomie en une seule fois et sans toucher à la membrane thyro-hyoïdienne.

Ce sont là des opérations qui ne sont applicables qu'à des cas exceptionnels.

5* IftACBÉoTOMiB (fig. 292, 93, 94, 93, 96, 97, 98). — De toutes les opérations de bronchotomie, la trachéotomie est de beaucoup la plus usitée. Elle est applicable à tous les cas où il y a un obstacle au passage de l'air siégeant dans le larynx, et c'est pour le croup qu'on la pratique le plus souvent.

Les instruments employés pour la trachéotomie sont : un bis-

TRACHÉOTOMIE. 553

touri droit, un bistouri boutonné, des écarteurs, une sonde cannelée, une pince à ligature, un tenaculum, un dilatateur, une canule en argent, une sonde en gomme élastique un peu plus petite que la canule et un écouvillon.

Un mot sur les dilatateurs et sur la canule. Pour écarter les deux lèvres de la plaie trachéale, on emploie en général la pince dilatatrice de Trousseau modiflée ou celle de Laborde.

Les bratiches de la pince de Trousseau s'ouvraient par Técartément des anneaux ; on Ta munie d'un ressort et modifiée de façon qu'elles s'ouvrent par le rapprochement des anneaux, ce qui est beaucoup plus commode. Laborde (fig. 292j a ajouté une

Fig. 292. — Dilatateur de Laborde.

troisième branche qui se porte en bas quand les deux autres s'écartent, et forme ainsi une espèce de gouttière destinée à faciliter l'introduction de la canule. Le dilatateur de Laborde a été modifié par Favre.

On se sert presque toujours de canules courbes.

Le volume de la canule doit, je n'ai pas besoin de le dire, être en rapport avec celui du conduit aérien et partant avec l'âge du sujet.

On emploie le plus souvent des canules doubles, ce qui permet, lorsque l'instrument est obstrué, de le déboucher en retirant et nettoyant la canule interne, l'externe restant en place. Il est aisé de comprendre combien cette petite manœuvre est plus commode et plus facile que celle qui consistait à retirer une canule simple, à la nettoyer et à la remettre ensuite en place. Une goupille placée sur le pavillon de la canule fixe la canule in* terne.

554 TRACHÉOTOMIE.

Des anneaux placés sur le pavillon de la canule externe servent à. attacher les rubans qui, noués autour du cou, maintiennent Tinstrument en place.

On a soin d'interposer entre le cou et la canule un morceau de taffetas gommé percé d'un trou pour lui livrer passage.

Je viens d'exposer l'appareil instrumental de la trachéotomie réduit à sa plus grande simplicité et tel, il faut bien le dire, qu*OD l'emploie le plus souvent. Il a subi de nombreuses modifications dont je signalerai les plus importantes, quand j'aurai décrit la manière de pratiquer l'opération.

Selon Yelpcau, on diviserait généralement dans la trachéotomie les quatrième, cinquième et sixième cerceaux de la trachée, mais cela n'a rien de fixe. Il vaut mieux se rapprocher le plus possible du bord inférieur du cartilage cricoïde et diviser les trois ou quatre premiers cerceaux de la trachée, car à la partie inférieure du cou, la situation plus profonde du conduit aérien et le voisinage des gros vaisseaux rendent l'opération plus dangereuse.

Le malade est couché sur le dos ; un oreiller replié en deux et serré avec une bande est placé sous ses épaules, de façon à faire saillir le cou .

Des aides immobilisent la tête et les membres du patient, qui ne peut pas être chloroformé. Le chirurgien, placé à droite du malade, appuie son index gauche sur la trachée immédiatement en dehors de la ligne médiane, au-dessous ou au moins le plus près possible du bord inférieur du cartilage oricoïde. Avec un bistouri droit conduit sur l'ongle de cet index, il incise la peau sur la ligne médiane. Cette incision doit, si faire se peut, commencer au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde et s'étendre jusqu'au voisinage de la fourchette sternale; elle variera environ de un centimètre et demi à quatre centimètres suivant l'ftge de l'opéré. Un aide, de chaque côté, doit être muni d'un écarteur avec lequel il attire à lui les parties molles au fur et à mesure que l'opérateur les a divisées. On ne saurait pour cette manœuvre choisir des aides trop attentifs; s'ils remplissent mal le rôk qui leur est confié, ils changent les rapports, déplacent la trachée et peuvent mettre le chirurgien dans le plus grand embarras.

L'opérateur divise successivement la peau et l'aponévrose, écarte

TRACHÉOTOMIE. 533

l'un de l'aulre les muscles sterno-tlifroldiens el arrive ainsi sur l'isthme du corps lliyraïde elsur le plexus veineux tliyroidicn.

Il Évite ces veines, en les Taisant écarter au besorn si elles se placent sous le Iranctiant du bistouri, el sectionne l'isthme du corps Ihjroïdc.

Fig. itl. — Oftnlim it It tnchtolomir.

Les bords de la plaie étant portés de cOté par les écarleurs, le chirurgien enTonce son index au fond de la plaie el s'assure qn'il est bien sur la trachée.

Avec le bistouri aigu conduit sur l'ongle de l'index gauche, il ponctionne la trachée et l'ouvre dans une étendue sulllsanlc pour placer la canule. Si l'on peut arriver auprès du bord InTérieur du cartilage cricoïde, on Tera la ponction à la partie supérieure el on divisera la trachée de haut en bas. Dans le cas contraire, on ponctionnera à la partie inTérieure, el on incisera de bas en haut avec le tranchant du bistouri regardant la télé du malade. Il faut avoir soin de limiter avec les trois premiers doigts de la main qui lient te bistouri la portion de la lame qu'on veut enfoncer et éviter de blesser la paroi posiérieure de la trachée et l'œsophage.

L'issue de l'air par la plaie indique que le tuyau aérien a été ouvert. Si l'ouverture ainsi obtenue était trop petite, on l'agrandirail avec le bistouri boutonne ; mais il faut chercher ii éviter celte seconde incision de la trachée. Le conduit ainsi incisé, on porte immédiatement l'index gauche sur celte ouverture, ce qui em-

556 TRACHÉOTOMIE.

pêche lesangdepënëtrei-danBla Irachée et l'air de g'inliltrer dans le lissu cellulaire. Sui* l'oagle de ce doigt, on conduit le dilatateur jusque dans l'intérieurde la Irachée, et on dilate sufBsammeDt l'ouveriure pour qu'elle puisée recevoir la canule. Celle dernière, srmâe d'une sonde en gomme, est portée enire les branches du

Fig. S94. — Ciniilc miio en plsce.

dilatateur par lechirurgienguilc lient de lamaîn gauche, OU mieux par un aide, et placée dans ta trachée. On relire alors le dilatateur et la sonde, et on fixe la canule à l'aide d'un ruban de tll engagé dans les anneaux du pa\illon el passé autour du cou qne l'on entoure d'une cravate de gaze passant au-devant de Touver- (uredela canule.

J'ai supposé l'opération Taile dans les meilleures conditions, mais il n'en est pas toujours ainsi. Sans parler de la lésion de l'arlëre thyroïdienne moyenne dont l'existence est tout à Tait exceptionnelle, ni de celle des carotides primilivcs qui résulterait d'une faute difficile â comprendre dans le manuel opératoire, on rencontre quelquerois des veines thyroïdiennes inrêrieures triïs -développées et dont l'ouveriure peut donner lieu à une hémorrhagie d'autant plus inquiétante que, loiique la trachée est ouverte, le sang peut 7 pénétrer cl asphyxier le malade. Il faut, autant que possible, ne couper les veines qu'entre deux ligatures ou les lier apri^t leur division. On recommande en général de n'ouvrir la trachée que quand l'hémorrhagle est arrêtée.

TRACHÉOTOMIE. 557

Trousseau. suivait une pratique diamétralement opposée et ne prenait d'autre précaution que de comprimer avec la pulpe du doigt les veines ouvertes; en cas d'hémorrhagie, il ouvrait la trachée et terminait l'opération le plus tôt possible, se fondant sur ce que, la respiration rétablie, Técoulement de sang par les veines devait s'arrâ ter.

La vaste expérience de Trousseau en pareille matière donne certainement une grande autorité à sa parole, et on pourra suivre ses préceptes dans le cas où riiémorrliagie ne sera pas très-abondante et où l'état du malade lui permettra de faire de larges inspirations. Dans le cas contraire, il sera prudent, avant d'ouvrir la trachée, d'arrêter l'hémorrhagie, soit en liant les vaisseaux, soit en les comprimant avec des pinces à pression.

Quand, malgré les précautions que Je viens de signaler, du sang se sera introduit dans la trachée en assez grande quantité pour menacer le malade d'asphyxie, le chirurgien appliquera sa bouche sur l'ouverture et aspirera le sang.

Certains opérateurs conseillent d'immobiliser la trachée en saisissant le larynx entre le pouce et l'index de la main gauche. D'autres vont plus loin et se servent d'un tenaculum implanté entre le cartilage thyroïde et le premier cerceau trachéal.

Langenbeck et Chassaignac ont fait fabriquer des tenaculum spéciaux. Celui de Chassaignac (fig. 295) est coudé dans sa longueur

Fig. 295. — Tenaculum et bittoori de Cbawaignac.

et présente une cannelure du côté concave. Le tenaculum étant enfoncé au-dessous du cartilage cricoîde, Chassaignac glisse dans la cannelure un bistouri aigu avec lequel il divise les anneaux trachéens; chez l'enfant, il ne se sert du bistouri aigu que pour créer au bistouri mousse une voie suffisante.

Maisonneuve, Amédée Tardieu ont inventé des instruments destinés à faciliter l'opération de la trachéotomie, qui se ferait pour

5S8 TRACnÉOTOMlE.

aind dire toute seule, ÏDstrumenls qui n'onl été employés que par

leurs au leurs.

La flxalion de la Irachëe, soit avec les doigls, soit surloul atec un lenaculum, présente l'inconvénient de gâner la respiralion, inconvénient des plus graves chez des malades qui souvent touchent à l'asphyxie. Aussi me parall-il qu'on ne doit l'employer qu'en dernier ressort et dans des cas tout à fait etceplionncla.

Au lieu de procéder comme Je l'ai indiqué pour la division des tissus pré-trachéaux, c'est-à-dire de couper couche par coucfae el de faire êcarler par des aides les tissus à mesure qu'on les a divisés, on peut supprimer les écarleurs cl, se guidant sur le duigl, chercher à arriver le plus vite possible sur lu trachée. Cetle pratique plus brillante, mais moins sAre doit ëlrc réservée pour les cas où l'imminence de l'asphyxie nécessite la célérité la plus grande dans l'opération.

Les dilatateurs Inventés pour écarter les deux lèvres de la pkie trachéale sont en grand nombre, tielui de Laborde est le meilleur.

Les canules que l'on introduit après la tiachéolomie sont presque

Fig. tW. — CiDule doublt ■ oUlclIti.

(oujours courbes ; les canules rectiligoes ou latérales ne sont presque Jamais employées; elles se déplacent en efTet lrèa-rac!lement el n'offrent aux mucosités bronchiques et aux pseudo-membranes qu'une issue peu commode.

TBACntOTOMlE. bS9

J'ai dil plus haut qu'on se sert aujourd'hui d'une caoule double. L'exlrémilé trachéale doit fitre coupée en biseau de haut en bas et du bord coocave vers le bord convexe, aBn que l'exlrémilé du premier ne vienne pas presser sur la paroi antérieure de la trachée.

Pour assurer à la canule une mobilité qui lui permette de monter et de descendre avec la trachée, on a eu recours à des modifîcations plus ou moins ingénieuses. Je signalerai entre autres celle qui consisle â allacber à l'aide d'œilleltes ou d'anneaux mobiles tes rubans qui fixent la trachée.

Les canules oui encore subi des modiRcattons propres à permettre de voir si, en leur absence, la respiration peut se Taire par les voies normales.

Chassaign&c et Broca ont fail fabriquer des canules pourvues d'un orifice regardant le larynx el permettant de s'assurer si, l'eu-

560 TRACHÉOTOMIE.

Terture extérieure de l'instrument étant bouchée, la respiration peut se Taire par la voie laryngienne. On évite ainsi de supprimer une canule encore nécessaire et que l'on a parfois beaucoup de* peine à remettre en place.

Je signalerai enGn une série de canules inventées pour les ma* lades qui doivent les garder longtemps à demeure, canules dont l'ouverture e?^1erne est pourvue d'une soupape s'ouvrant de dehors en dedans et qui présentent d'autre part, sur le sommet de leur convexilé, un ou plusieurs orifices regardant le larynx. De la sorte l'air inspiré peut s'introduire par l'orifice externe de la canule, et l'air expiré sort au contraire par l'ouverture ou les ouvertures supérieures et par le larynx. Ainsi se trouvent assurées la respiration et la phonation. De ce nombre est la canule de Richet (fig. 297).

Piff. 298. — Pince de Robert et Collin, pour l'extraction des fausses membranes

après la trachéotomie.

Trachéotomie par la galvano-caiLstie, — Dans le but de supprimer autant que^possible tout écoulement sanguin, plusieurs chirurgiens, parmi lesquels il Taut citer Verneuil, Krishaber, Amussat en France, Voltolini et de Bruns en Allemagne, ont eu recours à l'emploi de la galvano-caustie pour pratiquer la trachéotomie.

Tous ces chirurgiens, sauf Amussat, ont employé le galvanocautère cultellaire avec lequel ils ont successivement divisé les tissus d'avant en arrière, jusques et y compris la trachée.

Verneuil recommande de se servir d'un couteau formé par un fil de platine d'au moins un millimètre et quart de diamètre, simplement replié et non aplati. Ainsi constitué, le couteau ne pénètre qu'avec lenteur et à l'aide d'une pression assez forte, mais il met à l'abri de l'hémorrhagie, à la condition que sa température ne soit pas trop élevée.

POLYPES DU LARYNX. 56i

l'our faire convenablement la trachéotomie cLez Tadulle en suivant ce procédé , il faut environ de quatre à cinq minutes.

Alph. Âmussat emploie l'anse galvanique qu'il introduit dans la trachée et qu'il en fait ressortir à l'aide d'une aiguille courbe, et avec laquelle il divise d'arrière en avant la trachée et les parties molles qui la recouvrent.

Enfin Labric, usant d'un procédé mixte, sectionne les tissus pré-trachéaux avec le galvano-cautère et coupe la trachée avec un bistouri. On peut reprocher à la trachéotomie faite avec le galvano-cautî^re cultellaire d'exposer à la production d'eschares très-étendues. Je signalerai, en terminant, les tentatives faites dans ce momentci pour arriver à pratiquer la trachéotomie avec un bistouri rougi au feu.

§ 4. Polypes dm larynx (fig. 299,300, 301,302, 303, 304). >- On peut attaquer les polypes du larynx de deux façons, soit en passant par l'orifice supérieur du larynx et sans opération préliminaire, soit après une opération préalable ayant créé une voie artificielle. Il est enfin une troisième méthode, méthode mixte, dans laquelle on attaque le polype par les voies naturelles, après avoir fait l'opération de la trachéotomie et mis une canule dans la trachée.

Pour faire un choix entre ces méthodes, on se fonde sur le plus ou moins de dyspnée, sur le volume et le point d'implantation du polype. Une dyspnée peu intense, un polype peu volumineux et sans pédicule, situé à la partie supérieure du larynx, autoriseraient le chirurgien à tenter l'opération par les voies naturelles.

Pour une tumeur plus volumineuse et plus profondément implantée, il vaut mieux recourir à une des opérations préalables que je vais passer en revue.

Quant à la méthode mixte, elle me parait devoir être réservée pour les cas où une dyspnée intense survenue brusquement fait craindre une mort rapide par suffocation.

Je n'ai pas besoin d'insister sur la révolution opérée dans la thérapeutique des polypes laryngiens par l'invention du laryngoscope qui permet d'apprécier d'une façon exacte le siège, le volume de la tumeur et de diriger sjllrement les agents thérapeutiques.

En passant par les voies naturelles, on peut recourir à la cautérisation, à l'arrachement, à l'écrasement, à l'excision, à la liga- Doihdbil, Uéd. opératoire. '^

lui^ exiemporanée, à la galvano-causlie. Un examen laryTigosccpique préalable est nécessaire pour fixer le chirurgien sur le siège précis de la tumeur et lui indiquer le point sur lequel il doit agir. Quand on opère par les voies naturelles, le malade tient luimême sa langue portée en avant et enveloppée d'une compresse : le chirurgien tient le miroir du laryngoscope de la main gauche t( delà droite manœuvre l'instrument qu'il veut porter dans le lar^ov. 11 commence par examiner l'image du larynx dans le miroir (il faut se rappeler que les parties postérieures se trouvent placées en lui dans l'image du miroir et les parties antérieures en haut) et regarde h\ point sur lequel il doit agir, puis, introduisant rinstrument dans le vestibule du larynx, il fuit abstraction de l'image et le porte sur le point réel où se trouve le polype. Il est bon de chauffer les instruments avant de les porter dans le larynx.

Tous les instruments employés pour la cure des polypes laryngiens parles voies naturelles doivent être recourbés afl:i de pouvoir pénétrer dans la partie supérieure du conduit aérien.

Cautérisation, — Pour pratiquer la cautérisation, on se sert de caustiques solides ou liquides. Parmi les caustiques solides, le plus employé est le nitrate d'argent que l'on fait agir sous un certain volume et à l'aide d'un porte-caustique simple ou caché, ou bien sous forme pulvérulente, mélangé à d'autres poudres, et en l'introduisant par insufflation avec un insufflateur approprié.

Comme caustiques liquides, on emploie les solutions de nitrate d'argent, d'acide chromique, de perchlorure de fer, etc., que l'on porte dans le larynx avec une éponge ou un pinceau fixés sur un porte-éponge ou sur un porte-pinceau.

Le plus simple des porte-éponge est une tige de baleine que l'on recourbe en la chauffant à la lampe.

Je n'ai du reste pas à revenir sur les porte-caustique dont j'ai signalé les principaux à propos du cathétérisme des voies aériennes.

Arrachement, écrasement, —L'arrachement et l'écrasement sont le plus souvent combinés. On peut aussi y joindre la torsion lorsque l'instrument le permet.

Je citerai entre autres pinces à arrachement celles de Fauvel, de Cusco (tig. 299), de Mathieu et le tube-forceps de MorcU-Mackensie.

Mathieu a aussi imaginé une pince (flg. 300) spécialement destinée