CAUTÉRISATION
à la tomon du polype et dam laquelle les mon peuvenl eubir un mouvement de rotation, grSce à la tige à maitlons qui les Bupporle.
Excision. — L'excision se fait avec des poln>olomes plus ou moins ingénieux ou bien avec des ciseaux appropriés.
Ceitaini decespolypotomes, entre autres celui de de Bruns, soni construits sur le principe des bistouris à gaine ; le polypotome de Trélal (9g. 301) coupe le polype suivant le mécanisme d'après le-
Fi(. m. — Pinct de CuH
Fi(. lOi). — Fincc à lonioi
quel les amfgdalo tomes coupent les amygdales. Mathieu (flg. 302j aob^iéàun inconvénieut de cet instrument consistant en ce qu'on ne pouvait en Caire tourner les lames, en rendant ces lames mobiles dans tous les sens.
En fait de ciseaux, je citerai ceux de de Bruns dont une des branches est coudée et articulée.
Les polfpotomes en forme d'am^gdalolome valent niiciii que les autres et que lei ciseaux ; ils n'eiposeut pas i\ voir le poljpe que l'on vient de dêlacher tomber dam la trachée.
Danalescasdepolypesmultiples, onpeut se servir d'unabraseur
- Polrpolone de Tr«li
conslniit par Mathieu (Sg. 303}iur le module de son polypolome at terminé par des plaques percées de plusieurs trous. Ligature exiemporanée. — La ligature extemporanée se (ait arec
GALVANO-CAUSTIE.
des serre-nœud ou porte-ligature spéciaux; celui de Moura-Bourouillou (fig. 304) est un des plus usités.
La ligature agit plus vite que rarrachement et récrasement, ce qui est un avantage sérieux quand on manœuvre sur un organe où la présence des instruments est aussi difûcilement tolérée que dans le larynx.
Gaîvano'-caustie* «^ La galvano-caustie a été employée, soit sous forme d'anse coupante pour enlever la tumeur, soit sous celle de galvano-cautère pour la détruire sur place.
Le raclage du larynx avec une espèce d'écouvillon, préconisé pour les cas où il y a plusieurs polypes, est un moyen sans efficacité.
Les procédés opératoires que je viens de passer en revue conviennent à tel ou tel polype, suivant son volume, son implantation, et on ne peut se prononcer entre eux d'une façon absolue. 11 est cependant permis de dire d'une façon générale qu'un élément important dans la valeur de tel ou tel procédé est la rapidité avec laquelle il agit.
Les opérations préliminaires auxquelles on peut avoir recours pour atlaquer directement les polypes sont les suivantes :
1<* La laryngolomie sous-hyoïdienne.
2» La laryngo-trachéotomie qui peut être complète, c'est-à-dire comprendre tout le larynx et les premiers cerceaux de la trachée, avec ou sans division de la membrane thyro-hyoïdienne, ou in-
Fig. 303. — Abrueur de Mathiea.
complète, et, dans ce cas, elle comprend les mêmes organes, moins le cartilage cricoîde qui demeure intact, ou bien porte seulement sur le cartilage cricoîde et la partie supérieure delà trachée.
3« La
laryngotomie thyroïdienne ou section du cartilage thv-
roïde, avec ou sans division de la membrane thyroïdienne.
4° La trachéotomie faite en sectionnant les premiers cerceaux de la trachée et la membrane crico-trachéale qui unit le premier cerceau de la trachée au cartilage cricoïde.
Le manuel de ces différentes opérations a déjà été exposé.
Parmi ces procédés, il en est qui ne doivent plus être employés, celui d'Erhmann, par exemple, c'est-à-dire la laryngotomie complète , et celui dans lequel on pratique la section du cartilage cricoïde et du commencement de la trachée.
La section du cartilage thyroïde qui s'accompagne trèssouvent d'une altération de la voix, en raison de la lésion trèsfréquente des cordes vocales qu'elle entraîne, doit être repoussée, sauf dans les cas où il est impossible d'arriver sur la tumeur par une autre voie.
On pourra, quand on sera forcé de la pratiquer, recourir à la suture entortillée faite en passant les aiguilles à travers les deux lames du cartilage divisé.
La section du cartilage cricoïde doit être rejetée comme
Pig. 304. — Porte-lig&tare de'Moiini-Boit rottillou.
inutile. On peut, en effet, attaquer par une ouverture trachéale ou
BRONCHOPLASTIE. 5(57
par une section faite au niveau de la membrane crîco- thyroïdienne les polypes correspondant au cartilage cdcoïde.
La laryngotomie sous-hyoïdienne est, en somme, le procédé d'élection : elle sera employée toutes les fois que la tumeur ne dépasse pas les cordes vocales inférieures.
La section du cartilage thyroïde sera réservée exclusivement poulies cas ot la tumeur est placée dans les ventricules du larynx.
Pour les polypes implantés sur la partie inférieure du larynx au-dessous des cordes vocales, on aura recours à la trachéotomie faite en divisant les premiers anneaux de la trachée et la membrane crico-trachéale.
Toutes les fols qu'on craindra, dans une des opérations que je viens de passer en revue, de voir survenir des accidents d'asphyxie^ on mettra une canule à demeure dans la trachée.
§5. Broachoplaitle. — Il arrive quelquefois qu'après une ouverture faite au larynx ou après l'opération de la trachéotomie, lorsque la canule est définitivement retirée, l'ouverture reste fistu leuse et ne manifeste aucune tendance à la cicatrisation. Si les cautérisations au nitrate d'argent ne suffisent pas, il n'y a que deux voies à suivre : se contenter d'un obturateur ou recourir à une opération autoplastique, c'est-à-dire à labronchoplastîe. Velpeau a préconisé et mis en pratique un procédé qui consiste à prendre un lambeau de peau que l'on introduit et que l'on fixe dans la fistule après l'avoir retourné. Voici le procédé opératoire : le chirurgien taille au-dessous de la fistule un lambeau de dimensions proportionnées à l'espace à obturer et ayant deux fois plus de longueur que de largeur. La base du lambeau placée à la partie supérieure est un peu moins large que la partie inférieure qui est coupée carrément ou arrondie. Le lambeau est relevé, et le chirurgien avive les bords de la fistule et le met en place. Ce dernier temps s'exécute de deux façons différentes. Lorsque la fistule est plus large que longue, on replie le lambeau sur lui-môme en double, la face profonde en dehors, de façon cependant que le bord inférieur ou libre n'arrive pas tout à fait au niveau de la base. Le lambeau ainsi replié est engagé dans la fistule et fixé par un point de suture entortillée. Si la plaie est arrondie ou étendue surtout dans le sens vertical,
568 COUPS thyroïde. I
on replie le lambeau suivant la longueur, on l'enfonce da: ^ ia fistule par son extrémité libre et on le fixe comme précédcmni-nf.
§ 6. Corps thyroVde. — Goitre. — Formé d'une p^rt: n moyjenne ou isthme et de deux lobes latéraux ou cornes, le i* *•* thyroïde est placé au-devant de la partie supérieure du con*\i. aérien. Listhme répond en général aux deuxième et troifi* i:-' cerceaux de la trachée, tandis que les lobes latéraux remoni* jusqu'au cartihge thyroïde et descendent en bas jusqu'au <i quième ou môme jusqu'au septième anneau trachéal. Il am • assez souvent du reste que l'isthme du corps thyroïde remon • jusqu'au bord inférieur du cartilage cricoïde.
Le corps thyroïde est enveloppé d'une membrane Qbro-cellnleuse. Sa face antérieure est recouverte par les muscles de Id région sous-hyoïdienne, sa face postérieure répond à la trach<^e et au larynx, à l'œsophage et au pharynx. Ses bords latéraux tiennent se mettre en rapport avec les artères carotides primitives et le« veines jugulaires internes qu'ils côtoient dans certains cas et qulls recouvrent dans d'autres.
Les bords latéraux, supérieur et inférieur, sont longés par les branches terminales des artères thyroïdiennes supérieures et inférieures qui envoient de nombreux rameaux dans le corps thyroïde. Les veines, en plus grand nombre que les artères auxquelles elles correspondent, présentent aussi un volume plus considérable, de sorte qu'en somme le corps thyroïde est très vaKUlaire; il est rangé du reste parmi les glandes vasculaires sanguines. Passible de diverses dégénérescences, le corps thyroïde est souvent atteint d'une hypertrophie portant à la fois sur tous ses éléments, et c'est le goitre proprement dit ; dans d'autres cas, c'est surtout l'élément vasculaire qui acquiert un développement conddéruble, et l'on a alors le goitre vasculaire. Enfin le goitre kystique est constitué par le développement au niveau du corps thyroïde d'un ou de plusieurs kystes.
Avant d'entrer dans l'étude des moyens curatifs mis en usage contre les diverses espèces de goitre, je dois signaler leur traitement palliatif, lequel se compose d'opérations propres & prévenir l'asphyxie résultant de la compression de la trachée, traitement qui s'applique indistinctement à toutes les variétés de goitre.
