GOITRE
Ces opérations sont au nombre de deux, et toutes deux ont été Inventées par Bonnet, de Lyon. L'une consiste dans la section souscutanée des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, pratiquée, autant que faire se peut, à la partie inférieure, de façon à permettre à la tumeur de se porter en avant et à l'empêcher de comprimer la trachée.
Quoique celte opération, sans danger du reste, ait été pratiquée trop peu souvent pour qu'il soit permisdela juger d'une façon définitive, on est cependant autorisé à la regarder comme peu efficace.
Le second moyen palliatif employé par Bonnet consiste dans le déplacement de la tumeur. Remarquant que c'est surtout à la pénétration dans la cavité thoracique de la partie inférieure du corps thyroïde hypertrophié que sont dus les phénomènes de compression et d'asphyxie, il songea à soulever cette portion intrathoracique de la tumeur et à la fixer en dehors de la poitrine.
Il s'était arrêté au procédé suivant : il se servait d'une sorte de fourchette à une seule dent ; la dent est disposée de façon à ne pas pénétrer au delà de deux centimètres et demi et arrêtée h ce niveau par un renflement. Cette fourchette est munie d'un coussinet placé entre le manch& et la pointe et destiné à permettre de la fairo basculer et d'attirer ainsi plus facilement le corps thyroïde en avant et en haut, lorsqu'il est embroché. Le chirurgien, soulevant la tumeur de la main gauche, enfonce de la droite la four^ chetle dans la tumeur, en la divigeant en haut et en arrière ; puis il applique le manche de l'instrument sur la poitrine, ce qui fait saillir le goitre en avant et en haut. Le manche de l'instrument est fixé par des bandelettes coUodionées. On applique ensuite sur la tumeur une ligne verticale de pâte de Vienne qu'on enlève au bout de dix minutes, et au milieu de l'eschare on met de la pAte de Canquoin qu'on laisse en place quarante-huit heures; au bout de ce temps on fend l'eschare, et on fait une nouvelle application de pflte de Canquoin qu'on laisse encore quarante-huit heures. La fourchette est retirée le cinquième jour.
C'est en somme un procédé ingénieux et utile, mais qui, d'autre part, n'est pas d'une efficacité certaine pour maintenir la tumeur et n'est pas sans quelques inconvénients.
Traitement cwratif, — Les différentes espèces de goitre que J'ai
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signalées sont plus ou moins justiciables de tel ou tel moyen en particulier, mais toutes peuvent être attaquées par le moyen radical qui consiste dans l'extirpation. Celte opération, bien qu'ayant donné quelques succès, était réputée très-dangereuse et à peu près laissée de côté, lorsque plusieurs chirurgiens, entre autres Héron Watson en Ecosse, et Michel en France, viennent de rappeler l'attention sur elle, en signalant des faits de succès. Néanmoins on peut à ce sujet s'en rapporter à la conclusion très-sage de ce dernier auteur, qui ne donne l'extirpation que comme devant être mise en usage lorsqu'il existe un danger imminent de sufTocatioo ou des craintes sérieuses de dégénérescence maligne.
Mais, ainsi que le recommandent Watson et Michel, on ne doil exécuter l'extirpation de la glande thyroïde qu'après avoir préalablement lié les vaisseaux qui s'y rendent ou qui en partent. Ces vaisseaux sont, en fait d'artères, les thyroïdiennes supérieures et inférieures, plus quelquefois deux artères anormales, à savoir la thyroïdienne de Neubauêr qui, lorsqu'elle existe, pénètre dans le coi*ps thyroïde par son bord inférieur, et l'artère cricoïdienne, qui va se rendre dans le lobe thyroïdien opposé au côté où elle a pris naissance. Quant aux veines, ce sont les thyroïdiennes supérieures moyennes et inférieures. Ces dernières se rendent dans les troncs innominés, tandis que* les supérieures et les moyennes vont se jeter dans la jugulaire externe.
En somme^ pour extirper la glande thyroïde, il faut dans un premier temps inciser les parties qui recouvrent la tumeur, en second lieu lier les vaisseaux thyroïdiens et enfin disséquer la tumeur et l'enlever.
Pour mettre la tumeur à nu, on peut recourir à une simple in* cision verticale et médiane étendue du larynx à la fourchette sternale, ou bien à une incision cruciale, ou encore, ce qui vaut peut-être mieux, à une incision verticale de chacune des extrémités de laquelle on fait partir à droite et à gauche une petite incision horizontale. On a ainsi un lambeau quadrilatère de chaque côté, lambeau dans lequel on peut comprendre les muscles aous-jacents, si l'on juge que cela doive être avantageux.
Dans ce premier temps, on n'a guère à diviser en fait de raisseaux que des artérioles insignifiantes et les veines jugulaires anté-
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rieures qu'il est bon, avant de les couper, de lier au-dessus et au* dessous du point sur lequel va porter la section.
La glande thyroïde mise à découvert, on Ténuclée avec le scalpel ou avec les doigts, mais non sans avoir préalablement lié les vaisseaux correspondant à la partie que Ton va détacher. Michel conseille de ne les diviser qu'entre deux ligatures, et cette conduite est en effet de nature à prévenir toute effusion sanguine. Il recommande en outre de ne sectionner qu'à la fln l'artère principale, c'est-à-dire celle qui se trouve avoir acquis un volume prédominant.
J'ai décrit l'extirpation totale du corps thyroïde ; quant à l'extirpation partielle, elle ne doit être entreprise que lorsque la partie de la glande que l'on désire enlever est pédiculée. Dans ce cas, il faudrait lier les vaisseaux volumineux contenus dans le pédicule, et, si on ne pouvait y réussir, embrasser ce pédicule dans un instrument compresseur.
Je vais maintenant passer en revue les différents modes de traitement curatif qui conviennent spécialement à chacune des espèces de goitre.
Goitre kystique.^ Je rappellerai ici que, lorsqu'on ouvre ou qu'on ponctionne un kyste du corps thyroïde, il arrive assez souvent que l'évacuation du liquide séreux du kyste est suivie de l'écoulement d'un liquide qui, d'abord séro- sanguin, finit par prendre les caractères du sang artériel. C'est là une circonstance qu'on doit avoir présente à l'esprit quand on se dispose à opérer un* goitre kystique.
Les moyens curatifs que j'ai à signaler ne sont de mise que lorsque le goitre est constitué par un ou deux kystes ; mais lorsqu'on a affaire à une série de kystes en très-grand nombre, comme cela arrive quelquefois, ces moyens ne sont plus applicables.
La ponction et l'évacuation du contenu du kyste ne préservent pas de sa reproduction.
L'incision de la paroi kystique, l'excision d'une partie de cette paroi suivie de l'introduction de bourdonnets de charpie dans la la cavité dont on cherche à obtenir ainsi la suppuration et le retrait sur elle-même, sont sans contredit des procédés efficaces.
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mais qui ne sont pas exempts d'un certain danger, en raiaou de* l'inflammation trop intense qui peut suivre leur application.
Pour prévenir l'hémorrhagie et produire une modification plus profonde de la surface interne du kyste, Desgranges le remplit de bourdonnets de charpie imbibés de perchlorure de fer, après a%'oir incisé la paroi antérieure ou en avoir excisé une partie, si la poche est d'un grand volume.
Le séton expose au croupissement du pus et à tous les accident? gui peuvent en résulter.
La cautérisation a été préconisée par Bonnet qui avait institué quatre procédés de cautérisation.
Premier procédé, — Il attaquait avec la potasse une petite portion de la paroi antérieure du kyste.
Deuxième procédé. — Il traversait la tumeur avec un selon composé d'un morceau de pâte de Canquoin.
Troinéme procédé. •— Il détruisait la paroi antérieure tout entière du kyste avec la pâte de Vienne, puis avec la pâte de Canquoin réappliquée à plusieurs reprises. Quand la cavité était ouverte, il y laissait une heure ou deux un morceau de pâte ou un tampon de charpie imbibée d'un liquide caustique, afin d'agir sur la membrane interne.
Qwilrième procédé. — Enfin le quatrième procédé consiste, le kyste une fois ouvert, à l'attaquer â l'intérieur par des applications réitérées de pâte de Canquoin, de façon â le détruire complètement.
De tous ces modes de cautérisation, le meilleur est sans contredit le troisième, celui dans lequel on détruit la paroi antérieure du kyste et on cautérise légèrement l'intérieur. Le premier et le second exposent à la stagnation du pus, le quatrième à des hémorrhagies.
En résumé, le moyen d'élection me parait être la ponction et l'évacuation du liquide pratiquées à l'aide du trocart et suivies d'une injection iodée. Il faut cependant se garder de croire que ce procédé soit tout à fait inofTensif.
Les choses se passent bien, lorsque l'inflammation n'acquiert pas une intensité trop considérable, lorsqu'elle reste au degré plastique. Mais il peut arriver qu'elle dépasse ces limites. J'ai vu pour ma part une malade menacée d'asphyxie par la compression qu'un
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kyste du corps thyroïde, eaQammé outre mesure à la suite d'une injection iodée, exerçait sur la trachée.
Goitre vciscuïaire ou anévrysmal. — La ligature des artères thyroïdien nés et les injections de perchlorure de fer, tels sont les moyens à opposer à cette variété de goitre.
La ligature des artères thyroïdiennes est une opération dangereuse et difficile, et qui ne peut réussir qu'à la condition de porter sur toutes les artères qui arrivent au corps thyroïde. Les injections de perchlorure de fer valent beaucoup mieux.
Goitre hyperlrophique. — Je n'ai, je le suppose, pas besoin de rappeler quil est des goitres tellement volumineux qu'aucune opération ne peut être tentée pour leur guérison.
Voici les procédés à l'aide desquels on peut attaquer ceux qui ont des dimensions moindres.
La ligature des artères thyroïdiennes employée dans le but de faire atrophier ou de mortifier la tumeur est une opération périlleuse, dont j'ai déjà signalé les incoi^énients.
La ligature de la tumeur tout entière a été pratiquée pour la première fois par Moreau, chirurgien de l'Hôtel-Dieu, qui eut recours au procédé suivant : traversant la base du goitre avec une ligature double, il sépara ensuite les deux cordons et obtint ainsi (le chaque côté une anse qui lui peimit d'étreindre la moitié correspondante de la tumeur.
Mayor incisait la peau, découvrait le goitre, puis étranglait dans une ligature la base de chaque lobe au niveau de son point de jonction avec l'isthme du corps thyroïde ; au besoin, il se servait de ligatures doubles qu'il dédoublait ensuite de façon à pédiculiser la partie qu'il voulait lier.
On pourrait, une fois les ligatures placées, exciser les parties qu'elles étreignent et éviter ainsi au patient les inconvénients qui résultent de la présence d'une tumeur en voie de mortification.
Ballard et Rigal (de Gaillac), voulant traiter par la ligature un goitre volumineux, eurent recours à la ligature sous-cutanée et fractionnèrent la tumeur eu trois portions. Voici comment ils procédèrent : ils se servirent de deux longs fils cirés, munis chacun de trois aiguilles, une droite et tranchante à un des bouts du
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fil, l'autre courbe et tranchante à l'autre bout et la troisiùme, au milieu, ronde et piquante.
La peau fut soulevée au niveau du tiers supérieur de la tumeur, de manière à former un pli vertical qui fut tiré en haut et traversé par l'aiguille droite et tranchante et par le fil placé dans son chas. Le pli une fois lâché, le fil se trouva contourner, sous la peau, le tiers supérieur de la tumeur et ressortir de chaque côté à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen ; par les piqûres d'entrée et de sortie, on fit passer l'aiguille ronde et piquante qui chemina au-dessous de la tumeur. Cette aiguille entraîna avec elle la portion moyenne de l'anse qui fut ainsi passée en double sous la base de la tumeur à la partie supérieure du tiers moyen. Le fil fut coupé du tcôté où il était double. On avait de cette façon obtenu une anse complète entourant le tiers supérieur de la tumeur et dont les deux chefs sortaient par une seule piqûre, plus un fil passant transversalement sous la tumeur à la jonction de la partie supérieure et de la partie moyenne. •
La manœuvre pratiquée pour la portion supérieure du goitre fut mise en usage pour la portion inférieure et donna un résultat identique. Restait à étreindre le tiers moyen de la tumeur à l'aide des fils isolés passant sur ses limites et encore armés à une de leurs extrémités de l'aiguille courbe et tranchante. Pour ce faire, voici comment on procéda : l'aiguille supérieure fut engagée de haut en bas dans la piqûre latérale supérieure et vint ressortir du même côté par la piqûre inférieure. Là, les fils supérieur et inférieur furent noués l'un à l'autre et n'en formèrent plus qu'un. Du cM opposé, l'aiguille fut engagée de bas en haut dans la piqûre inférieure et vint ressortir par la supérieure. Les opérateurs avaient ainsi étranglé la tumeur entre trois anses dont les extrémités ressortaient par trois piqûres. Les ligatures furent serrées avec des serre-nœud en chapelet et liées avec des bâtonnets. Le goitre fut détruit.
D'autres procédés de ligature, tels que ceux que j'ai décrits à propos des tumeurs érectiles, pourraient être mis en usage.
La ligature expose à une infiammation intense et fait naître de vives douleurs. En outre, la présence de tissus en voie de mortification, bien que l'on puisse exciser la majeure partie de la tumeur
