GOITRE HYPERTR0PH1QUE

après Tapplication de la ligature, constitue un danger sérieux.

On pourrait, je le crois, recourir avec moins d'inconvénient à la ligature extemporanée.

Le séton a été employé dans le goitre hypertrophique, afin d'enflammer la tumeur et de la faire revenir sur elle-même. 11 faut placer plusieui*s sétons, et ce procédé, d'une efficacité douteuse, est loin d'être inoifensif.

Restent maintenant les injections de teinture d'iode, suivant la méthode des injections substitutives interstitielles de Luton.

Luton, Bertin (de Gray) et Lévéque ont pratiqué, à l'aide de la seringue de Pravaz, des injections interstitielles de solutions iodées dans l'intérieur des goitres hypertrophiques. Les liquides injectés ont été de la teinture d'iode pure ou une solution d'iode îodurée, dont voici la formule la plus habituelle

Eau distillée 40 grammes.

Teinture d'iode 20 —

lodure de potassium 1 —

et qu'on peut diluer de façon à avoir une solution au quart ou môme au cinquième, et enfin une solution saturée d'iodure de potassium. Cette dernière est la plus énergique. En faisant la ponction, on a soin d'éviter les vaisseaux et on n'enfonce guère la canule à plus de deux ou trois centimètres de profondeur.

Les injections ont été simples ou multiples, suivant le volume de la tumeur. Pour les tumeurs peu volumineuses, une seule a suffi ; pour celles d'une grosseur plus considérable, on a dû pratiquer successivement plusieurs injections sur les différents points du goitre, en mettant une intervalle de quelques jours entre chaque piqûre.

La quantité de liquide injecté chaque fois a varié de quinze gouttes à quatre et môme à cinq grammes. Cette méthode a Jusqu'ici donné de très-beaux résultats et n'a entraîné aucun accident, de sorte qu'elle me paraît avoir une prééminence marquée sur celles plus ou moins défectueuses que j'ai déjà signalées.

Je répéterai, en terminant, qu'en face d'un goitre qui menace le patient d'une asphyxie imminente ou parait devoir être le siège d'une dégénérescence maligne, l'extirpation est le moyen indiqué.

ARTICLE II

§ 1 . ThoracenfèM (fig. 305, 306, 307). — La thoracentèse et Tempyème ont pour but d'évacuer à travers une ouverture faite aux parois thoraciques les liquides contenus dans la cavité pleurale. L'ou> vertu re, qu'elle soit pratiquée avec un trocarl ou avec un bistouri, doit ôtre placée de façon à n'intéresser aucun organe important et à donner facilement issue au liquide. Les parties dont il faut surtout éviter la lésion sont les artères intercostales, le poumon et le diaphragme ; la blessure de ce dernier est eçipreinte d'une assez grande gravilé, car, en perçant le diaphragme, on pénétre dans la cavité abdominale.

Les artères qui rampent de chaque côté dans la paroi thoracique sont la mammaire interne et les intercostales. L'artère manmiaire interne longe les côtés du sternum, placée à cinq millimètres environ plus en dehors, et se bifurque à la hauteur de l'appendice xiphoïde.

Au niveau de chaque espace intercostal, elle fournit généralement deux branches dont l'une suit le bord inférieur de la côte supérieure, et l'autre le bord supérieur de la côte inférieure ; ce sont les intercostales antérieures.

Les intercostales postérieures, sauf pour les deux ou trois premiers espaces intercostaux, viennent directement de l'aorte; dans le tiers postérieur de leur trajet, elles occupent le milieu de l'espace intercostal, la gouttière de la côte supérieure dans le tiers moyen et se placent ensuite à égale distance des deux côtes. Ces artères fournissent une branche de petit calibre, mais presque constante qui naît au niveau du point où commence en arrière le muscle intercostal interne et suit le bord supérieur de la côte inférieure. On voit que, pour éviter les lésions artérielles, le lieu d'élection est au niveau du tiers moyen de l'espace intercostal et à égale distance des deux côtes. Les veines et les nerfs intercostaux suivent fidèlement le trajet des artères au-dessous desquelles ils sont placés.

Le poumon est refoulé par l'épanchemcnt en arrière et du côté

THORACENTESE. 577

de la colonne verlébrale, ce qui contre-indique la ponction dans le tiers postérieur. Â gauche, la présence du cœur à la partie antérieure ne permet pas d'ouvrir la plèvre dans cette région, de sorte qu'à ce point de vue nous sommes encore conduits à adopter la portion moyenne du tiers moyen de Tespace intercostal.

Quant au diaphragme, il s'insère à l'appendice xiphoïde et à la face interne des six dernières côtes, de façon qu'on peut ponctionner plus bas en arrière qu'en avant sans léser ce muscle, mais il ne faut pas oublier que le diaphragme présente une convexité supérieure, qui fait qu'en pénétrant immédiatement au-dessus de ses attaches, on serait exposé à perforer ce muscle et à aller atteindre les viscères abdominaux ; aussi est-il prudent de ne pas ponctionner dans les quatre ou cinq derniers espaces intercostaux, surtout à droite, en raison de la présence du foie qui refoule le diaphragme plus haut de ce côté. Il y a de trop nombreux exemples de lésions du foie produites en pratiquant la thoracentèse.

On choisira d'autre part, afin de faciliter l'écoulement du liquide, l'espace intercostal le plus déclive parmi ceux au niveau desquels il est permis d'agir sans crainte, c'est-à-dire le cinquième ou mieux le sixième en comptant de haut en bas, et en somme le lieu d'élection sera à égale distance des côtes supérieure et inférieure dans le milieu du tiers moyen du sixième espace intercostal.

Si l'on éprouve de la difRculté à compter les côtes de haut en bas, on les comptera de bas en haut, ce qui est plus facile.

On réserve» aujourd'hui le nom de thoracentèse à la ponction de la plèvre qu'on fait au moyen d'un trocart. Pour éviter l'entrée de Tair, on se servait autrefois d'un trocart de dimensions moyennes au pavillon duquel était fixé un cylindre de baudruche mouillée qui laissait écouler le pus, mais ne laissait pas pénétrer l'air. C'est Reybard qui a préconisé cette pratique, laquelle offre des avantages sérieux ; il avait l'habitude d'introduire le trocart à travers une perforation faite à une côte, mais cette partie de son manuel opératoire n'a guère trouvé d'imitateurs.

Voici comment procédait Trousseau : il faisait avec une lancette et au niveau du bord inférieur de la huitième côte une petite incision destinée à laisser pénétrer le trocart plus aisément. Un aide attirait la peau vers la partie supérieure, de façon que la plaie ré- DoBBOEiL, Méd. opératoire. '7

pondll au sepliËme espace inlercastal, au niveau duquel l'opérateur entouçait le Irocart. La caoule retirée, la peau revenail à sa place, et l'air ne pouvait pénétrer dans la cavité pleurale.

Jules Guérin a appliquée l'évacualion des épanchenienlg pleuréliques sa seringue, qui est d'un maniement assez iocommodc.

On a at^ourd'hui le trocart de Blacliez et les appareib aspirateurs de Dieulafoy, de Potaio, de Castiaui, de Regnard, de Tfaéaot,deWeiss,deBéhier,elc.

Ces appareils se divisent en deux classes suivant qu'ils sont k vide invariable ou à vide variable, c'està-dire, suivant que le récipient est toujours le même ou qu'il peut être changé à volonté. Comme Ijpe des premiers. Je Bécrirai l'aspirateur de Dieularo7, et comme tfpe des seconds, celui de Polain, qui sont les instruments de ce genre les plus usités.

Dans tous les deux, on le Wc sert de t'rocsrts de Irës-pelit