ARTÈRE TEMPORALE SUPERFICIELLE
tant en liauf et en arrière ; on divise successivement la peau, un feuillet apoaévrolique dépendant du sle^no-cléido-mastoïdien, le spiénius, et on arrive ainsi sur Tarière.
Tliarsile Valette a préconisé le procédé. suivant pour la ligaturO' de l'occipitale dans sa porlion initiale : le malade étant couché sur le dos et ayant la tôte renversée en arrière, an fait une incision allant du bord supérieur du cartilage thyroïde au milieu de l'espace qui sépare Tangle de la mfichoire du point où le lobule de l'oreille «attache à la peau de la Joue. On divise le peaucier et le feuillet superflciel de l'aponévrose cervicale qu'on coupe sur la sonde cannelée, en ayant soin d'éviter la jugulaire externe. On sectionne ensuite le second et le troisième feuillets de l'aponévrose. Si la glande »ou8-ma\illaire apparaît chemin faisant, on isole sa partie inférieure et on la relève. On découvre alors le ventre postérieur du digastrique et la veine faciale que l'on porte en avant.
L'opérateur doit chercher la portion horizontale de l'hypoglosse, et, pour ce faire, introduisant le doigt dans la plaie, il reconnaît la grande corne de l'os hyoïde et déchire avec la sonde cannelée le tissu cellulaire à égale distance de cette corne et du tendon du digastrique. Il découvre ainsi le nerf hypoglosse et l'isole en rt^monlant vers sa portion verticale. Lacérant, toujours avec la sonde cannelée, et parallèlement à l'axe du cou, le tissu cellulaire placé entre le tendon du digastrique et la portion horiïontale de l'hypogloise, il voit apparaître la veine jugulaire interne et les artères carotide externe et occipitale. Dans le cas où il n'apercevrait pas cette dernière, le tubercule qui termine l'apophyse transverse de l'atlas lui servirait de point de repère. 11 trouverait le vaisseau sur le trajet d'une ligne droite étendue de ce tubercule à la portion curviligne de l'hypoglosse.
On voit, par cette description, les difiicultés que doit présenter t exécution du procédé de Valette. Celui de Manec est sans doute plus bcile, mais il ne conduit que sur une portion déjà éloi-. gnée de l'origine de l'artère et sur un point où l'os sous-jacent fournit un support convenable pour une compression efficace.
F. Artère temporale superficielle (flg. 36, 3).— Née au niveau du col du cond^le de la mâchoire, la temporale superficielle se porte verti- DoBtcEu., Méd. opératoire. &
calement en haut et se termine en se bifurquant. Recouverte à sou origine par la parotide, elle émerge de cette glande à la hauteur de rapophysezygomatique et devient alors sous-cutanée; il est facile, à ce ni veau, d'en sentir les pulsations. La veine est placée derrière elle. . Pour la lier, la tôte reposant sur le côié sain, on fait immédiatement en avant du tragus une incision verticale de trois centimètres dont le milieu correspond au point sur lequel doit porter la ligature. On incise, sur la sonde cannelée, le tissu cellulaire très-dense qui recouvre Tartère et on la charge d'arrière en avant.
G. Artère vertébrale. — Née de la partie supérieure et postérieure de la sous-clavière, la vertébrale se porte en haut et un peu en arrière, pénètre dans le trou existant à la base de Tapophyse transverse de la dixième vertèbre cervicale et suit le canal formé par la série des trous analogues des apophyses transversea des vertèbres cervicales supérieures, 'pour en sortir au niveau de Tatlas. Avant de s'engager dans ce canal, elle repose sur le rachis, entre les muscles long du cou en dedans et scalène antérieur en dehors. KUe est placée en arrière de Tartère thyroïdienne inférieure et de la carotide primitive. La veine vertébrale, quelquefois double, généralement simple, est située sur un plan antérieur à l'artère.
On a proposé de lier la vertébrale au moment où elle va pénétrer dans le trou de la sixième vertèbre cervicale, c'est-à-dire à cinq centimètres environ au-dessus de la clavicule. Ippolito a recommandé une incision de six centimètres pratiquée sur le bord externe ou postérieur du sterno-cléido-mastoîdien que l'on repousserait en dedans ; mais, à moins que ce muscle ne fût très-étroit, il vaudrait mieux suivre le procédé indiqué par Lisfranc et dans lequel on fait l'incision le long du bord interne ou antérieur du sterno-cléido-mastoîdien. Le faisceau vasculo-nerveux formé par la carotide primitive, la Jugulaire interne et le pneumogastrique serait porté en dedans ; le tubercule carotidien de la sixième vertèbre cervicale servirait de point de repère et l'on trouverait l'artère vertébrale entre les muscles scalrne antérieui^t long du cou, après avoir divisé un feuillet aponévrotique assez épais.
Dans le cas où l'on éprouverait de grandes difficultés à arriver sur le vaisseau d lier, on pourrait couper le faisceau sternal du
PORTION INITIALE DE L'ARTÈBE AXILLAIRE. 67
sterno-eléido -mastoïdien, en suivant un procédé analogue à celui que j*ai indiqué pour la ligature de la carotide primitive à sa partie inférieure. Je n'ai pas besoin de faire observer que la ligature (le la vertébrale exigerait une véritable hobileté chirurgicale.
4* Ligature des artères du tbonc. — A, Portion initiale de l* artère turillaire (6g. 37, i). — Sous la clavicule, l'artère axillaire est d'abord recouverte par le grand pectoral, puis par un feuillet aponévrotique dont la réâstance est plus ou moins considérable, et qui fait partie de raponévrose coraco-clavi-axillaire ou ligament suspenseur cutané de Taisselle. Un peu plus bas, elle est recouverte non-seulement par le grand pectoral, mais encore parle petit. Aussi le procédé de Delpech^ qui consiste à aller chercher Tartère dans ce point, en séparant le grand pectoral et le deltoïde et en sectionnant le petit pecloral, n'est-il pas passé dans la pratique chirurgicale.
La veine axillaire est située d'abord en avant, puis en dedans de l'artère. Les nerfs du plexus brachial sont en dehors.
Pour lier l'axillaire sous la clavicule, le malade étant couché sur te dos, l'épaule relevée et le bras un peu écarté du corps, on peut faire, soit une incision droite, parallèle à la clavicule et placée à deux cenlimètres au-dessous de cet os, s'étendant du voisinage de rarticulafion sterno-claviculaire jusqu'à l'union du grand pectoral et du deltoïde, soit une incision légèrement courbe à concavité supérieure qui, partant d'un point placé À un centimètre en bas et en dehors de l'articulation sterno-claviculaire, vient se terminer à un centimètre au-dessous de la clavicule, au niveau du bord antérieur du deltoïde, sans l'atteindre, afin de ne pas léser la veine céphalique. Puis on coupe sur les pinces et couche par couche les fibres du peaueier et du grand pectoral, suivant une direction et une étendue identiques à celles de l'incision cutanée.
Il faut ensuite sectionner le feuillet aponévrotique dont j'ai parlé plus haut. Mieux Tant le déchirer avec la sonde cannelée à son insertion sur la clavicule que l'inciser. On est ainsi moins exposé à blesser la veine axillaire, blessure qui serait ici d'autant plus grave qu'en raison des adhére::ces intimes des parois de la veine à cette aponévrose, elle serait non-seulement suivie d'hémorrhagie, mais encore très-probablement de l'introduclion de Vair dans ce vaisseau.
f,i LIGATURE
l.e bras eti al»» rapproché du corps, et la veine, mise à découvert, est abaissée ù l'aide d'un crochet mousse. On trouve l'artùre d>'rri(>re. Il est boo, pour celle ligalure, de se servir d'une aiguille de Cooper ou d'une aiguille de Deschamps.
Le procédé à incision courbe, âù à Hodgson, a sur l'autre l'avantage de former un lambeau supérieur que l'on peut soulever, ce qui Tacilile la manœuvre; il me pavait en somme prérérable. I) faut avoir soin de placer la ligalure au-dessus de l'origine do^ artères acrumïale et thoraciquc supérieure.
n. Artire somelaviére. — Celle arli>rc naît, à droite, du ti-onc brachlo-céphalique, à gauche, direclemcnl de la crosse de l'aorte. I.B sous claviére droite d'aboM oblique en haut et en dehors se réllécUit Eui- le sommet du poumon pour devenir ensuite oblique en bas et en dehors. Celle de gauche, d'abord verticale, se rédéchil également sur le sommet du poumon poir se porter horiionlalemcnl en dchoi-s.
