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Pi,. »s. - A.pir.ie.r (S .=««h,) d. Dl^utoy. L'aspirateur de Dieulafo: compte trois modtMes. Le premier (flg. 305), d'un petit volume, est formé par une seringue en verre dont on peut tlxer le piston au baut do sa course en lui Im-

THORACENTÈSE. 579

primant un mouvemeDt de rotation de gauche à droite, et cela grJlce à une disposition spéciale delà tige du piston.

A la partie inrérieure de la seringue sont adaptés deux ajutages pourvus de robinets, l'on placé dans l'axe de l'inslrumenl, l'autre sur la partie latérale. Sur le premier ajutage on fixe un tube en caoutcbouu destioé à le mettre en rapport avec l'aiguille aspiratrice. Le flecond ajutage sert à chasser de la seringue le liquide qui y a été introduit par l'aspiration. Lorsqu'on veut se servir de cet instrument, on ferme les robinets des deux ajutages, on retire le piston Jusqu'à la partie supérieure et on le fixe en lui imprimant un mouvement de rotation à gauche. Le vide est ainsi tait dans le corps de pompe. On plonge l'aiguille dans le liquide que l'on veut aspirer, et on ouvre le robinet de l'ajutage inférieur. Le liquide arrive dans

Fig. 3». — Alpiraleur [à cr^nuilkn) ds Diculafai.

l'appareil. Pour vider ce dernier, on ouvre le robinet de l'ajutage latéral, on ferme celui de l'ajutage inférieuret on abaisse le piston.

Le second appareil de Dieulafof ou aspirateur à crémaillère (flg. 306) s deidimeosions plus considérables que celui que Je viens de signaler et permet par conséquent d'aspirer une plus grande quantité de liquide, sans être obligé de vider le corps de pompe et de manœuvrer les robinets.

Le corps de pompe de l'aspirateur à crémailK^re peut en elTet contenir cent cinquante grammes de liquide, au lieu de quarantecinq grammes que peut recevoir le modèle que je viens d'étudier.

Le piston est mû au moyen d'une crémaillère, qui peut 6tre Mirètée à un point donné à l'aide d'un encliquetage.

Deux ajutages adaptés à la partie inférieure de l'appareil et pourvus de robinets reçoivent des tubes de caoutchouc dont Tan muni d'une aiguille sert à conduire le liquide dans l'appareil, fandis que l'autre le conduit dans un récipient quelconque, lorsqa'oo veut vider le corps de pompe.

Quant au troisième modèle, que Dieulafoy désigne sous le nom de double aspirateur, il est construit sur le type de la machine pneumatique.

A ces appareils de Dieulafoy s'adaptent des aiguilles creuses destinées à traverser les ti?sus qui recouvrent l'épanchement, aiguilles creuses qui sont au nombre de quatre :

Le N® 1 a un demi-millimètre de diamètre;

Le N<» 2 un millimètre;

Le N" 3 un millimètre et demi;

Le N<^ 4 deux millimètres.

Pour les épanchements pleurétiques Dieulafoy se sert de l'aiguille N« 2.

A ces appareils peuvent aussi s'adapter des trocarts spéciaux ; pour les ^anchements pleurétiques purulents, Dieulafoy se sert de trocarts courbes de un millimètre et demi à deux millimètres de diamètre qvll laisse à demeure, après les avoir obturés.

Les appareils que Je viens de décrire, conmie tous ceux à vide invariable, peuvent servir à pousser des injections; c'est un avantage que n'offrent pas, en général, les appareils à vide variable. Cependant ceux de ces derniers qui sont des modifications de l'appareil da PoCain, peuvent facilement être adaptés pour remplir cet usage. llsufBt pour*cela de prolonger jusqu'à la partie inférieure du récipient le tube qui correspond au trocart, et de se munir d'une pompe foulante pour remplacer, au moment voulu, la pompe aspirante ; c'est ce qu'ont fait Castiaux et Béhier.

Coamie type d'appareil à vide variable, Je citerai celui de Potaln (flg. 307).

Dans l'appareil de Potain« le corps de pompe et le récipient du liquide aspiré sont séparés. La pompe est placée à une des extrémilés de l'appareil. Elle communique par un tube en caoot*

THORACENTËSE. S81

cbouc avec un flacon dont le goulol est Terme au mojen d'un bouchon en caoutchouc traversé par une lige mëlalliqiie crauie i double conduit. Chacun de ces conduits esl pourvu don tobinet; sur l'un se fixe le lube qui part de la pompe, et sur l'autre celui qui T& au trocart. Le dernier est pourvu d'un ajutage de verre qui permet de voir pauer le liquide. La canule du trocart ett rendue du cAlé de la pointe en deux porlione égales formant leasort et ve-

Fl(. SOT. — Aiplrilnir de PoUin.

nant l'engager dans une petite encoche que prëienle le poinçon en arrière de la pointe; la canule ne fait ainsi aucune taillie sur le poinçon. Ou cOlé opposé, la canule est pourvue d'un pelit tube latéral destiné à s'ajuster au tube en caoutchouc qui doit la mettre en communication avec le récipient, tandis que du cOté du pavillon le trouve un robinet qui intercepte l'entrée de l'air La Tente de la canule et l'encoche du trocart font que cet instrument n'est pu arrêté dam sa pénétration par l'épaulement ordinaire des trocarts. Il eit du reste de tréa-pelit calibre. Quand on veut se servir de l'q»-

pareil en question, on Terme le robinet communiquant avec le (ube qui va rejoindre le trocart^ et on ouvre celui qui correspond au tube allant à la pompe.

On fait fonctionner cette dernière de façon k avoir dans le flacon un vide aussi parfait que possible. Lorsque le vide est à peu près obtenu, on ferme le robinet A; on fait la ponction, on retire le poinçon, on ferme le robinet D et on n'a qu'à ouvrir le robinet B.

L'appareil de Potain^ dans lequel on peut faire varier à voloaté les dimensions du flacon (il est bon que le bouchon soit conique pour s'adapter à des goulots de différents diamètres), est plus commode que les deux premiers appareils de Dieulafoy qui ne permettent d'évacuer un épanchement considérable qu'à la condition de vider le corps de pompe et de recommencer la manœuvre. Le troisième appareil de ce dernier médecin échappe, il est vrai, à cet inconvénient, mais il est, par contre, très-compliqué. De plus les aiguilles de Dieulafoy peuvent blesser le poumon lorsqu'il se distend à mesure que l'épanchement se vide ; le trocart de Potain évite cet inconvénient, et, quelque peu grave que soit cette lésion, il est incontestablement préférable de ne pas s'y exposer.

Regnard a simplifié l'appareil de Potain en supprimant la pompe. 11 fait le vide dans le ballon au moyen d'une certaine quantité d'eau qu'il fait bouillir.

Je ne citerai que pour mémoire, comme peu pratiques, les appareils dans lesquels le vide est fait à l'aide de procédés chimiques*

Pour faire la ponction, on laisse le patient couché sur le côté opposé à l'épanchement ou on le fait asseoir sur son lit, ce qui est plus commode pour lui, si la dyspnée est intense. 11 n'est nullement nécessaire, quand on se sert des appareils que Je viens de décrire, de faire un pli à la peau suivant les principes de la méthode souicutanée. Le trocart est enfoncé avec précaution au niveau du lieu d'élection que j'ai signalé plus haut, et perpendiculairement à la paroi thoracique, jusqu'à une profondeur qui varie, chez l'adulte, de quatre à six centimètres, suivant l'épaisseur de cette paroi. •

Si l'on éprouve quelques difficultés à le faire pénétrer, on lui imprimera des mouvements de vrille, ce qui le fera entrer plus aisément.

THORAGENTÈSE. 583

L'accès de loux dont le malade était généralement pris pendant l'opération de la thoracentëse par la méthode ancienne et qui était dû au déplissement rapide du poumon, est fort rare quand on emploie un trocart comme celui des appareils aspirateurs. Le liquide évacuéy on retire la canule et on applique sur la piqûre un morceau de baudruche enduit de collodion.

A la suite de la thoracentëse, on peut laisser à demeure une canule dans la plèvre. Les canules de caoutchouc sont, pour cet usage, généralement préférées aux canules métalliques. Quand on veut laisser à demeure un tube en caoutchouc, on prend un trocart assez gros et on choisit un tube en caoutchouc pouvant glisser à frottement dans la canule du trocart. On enfonce le trocart dans une mince lame de caoutchouc qui s'arrête au pavillon de la canule et on le garnit de baudruche. Avec l'instrument ainsi disposé on fait la ponction et, pendant que le liquide s'écoule, on remplace la canule du trocart par le tube en caoutchouc, en ayant soin de maintenir en place la lamelle de caoutchouc. Cette lamelle est fixée avec de la baudruche et du collodion et immobilise elle-même le tube par lequel on peut faire pénétrer des injections dans la cavité pleurale.

Potain a imaginé un appareil à irrigation fonctionnant d'après le mécanisme du siphon, appareil qui permet de vider complètement la cavité pleurale sans risquer d'y introduire de l'air, et d'y faire passer un courant de liquide. Voici en quoi il consiste : il y a d'abord un tube en caoutchouc long d'une trentaine de centimètres et destiné à être placé en partie dans la plèvre, l'autre portion faisant saillie à l'extérieur. On introduit le tube avec un trocart, et on le fixe à l'aide d'une lamelle de caoutchouc, comme je viens de le dire ci-dessus. Son extrémité libre est adaptée sur un tube en verre, lequel est lui-même ajusté sur un tube en caoutchouc qui se bifurque en deux tubes secondaires, l'un supérieur, l'autre inférieur. Le supérieur va se rendre dans un vase contenant le liquide que l'on désire introduire dans la plèvre, vase que l'on place à un niveau supérieur à celui de la poitrine du malade, l'inférieur est destiné à laisser écouler le liquide qui sort de la cavité pleurale. On a ainsi un double siphon.

Pour se servir de cet appareil, on commence par introduire dans la plèvre le premier tube préalablement rempli d'eau. Quand l'é-

coulement du liquide pleural s'efTectue, on l'arrête en pinçant le tube avec une serre -fine. On ajuste ce tube sur le tube en verre fixé lui-même sur le tube bifurqué dont les deux branclies ont été remplies d'eau que Ton a empêché de s'écouler en comprimant les tubes avec des serres- fines. Le liquide pleural une fois ^idé, on n'a, pour faire fonctionner l'appareil, qu'à enlever la serre -fi ne da tube fixe et celle du siphon inférieur. Le liquide du vase passe dan» le siphon supérieur, de là dans la plèvre et de la plèvre dans le siphon inférieur.

On a adressé aux tubes en caoutchouc divers reproches, entre au* très celui d'augmenter de volume et de devenir friables sous l'iofluence de la teinture d'iode injectée dans la cavité pleurale.

Pour éviter ces inconvénients, Dieulafoy a fait fabriquer un petit trocart courbe dont la canule est destinée à demeurer en place; il fait les lavages avec un aspirateur.

Quelle que soit la nature de la canule employée, il faut avoir soia de la boucher pour éviter l'entrée de l'air dans la plèvre, que 1 od vide et dans laquelle on fait des injections à des intervalles plus oa moins rapprochés.

Le drainage de la plèvre préconisé par Chassaignac se pratique de la façon suivante : avec un long trocart courbe on pénètre dans l'espace intercostal (Chassaignac choisit le sixième ou le septième) à l'union des deux tien antérieurs avec le tiers postérieur, et on fait ressortir le trocart un peu en avant de son orifice d'entrée. On peut aussi le faire ressortir par un autre espace intercostal. La ponction et la contre-ponction faites, on place un drain qu'on laisse A demeure.

Gosselin fait le drainage en le combinant avec l'empyème.

n fait à la partie postérieure de la poitrine une ouverture de cinq ou six centimètres et une ponction à la partie antérieure.

Le drain va de Tune à l'autre ouverture; la postérieure peut donner issue aux fausses membranes.

Le drain doit rester longtemps en place.

§ 2. Empyèiie. *- L'opération de l'empyème consiste à ouvrir largement la cavité pleurale. On choisira, comme pour la tbora* centèse, le sixième espace intercostal et, sur le tiers moyen de cet espace, à égale distance des côtes supérieure et inférieure, on fera